“Gezond tandvlees is het fundament”

Wat is soft tissue management precies?
Patrick Rijkschroeff (PR): Soft tissue management is een erg algemeen begrip. Als je het googelt, kom je van alles tegen. Er staat veel op internet dat gerelateerd is aan niet-chirurgische behandelingen, zoals een gebitsreiniging of een initiële parodontale behandeling. Tegelijkertijd omvat soft tissue management ook de chirurgische aanpak. Dan praten we bijvoorbeeld over klinische kroonverlengingen, recessiebedekkingen of kroon- en brugwerk of prothetiek op implantaten. Het is dus erg breed. Met soft tissue management probeer je gezonde en functioneel zachte weefsels te stimuleren of te verkrijgen.

Sergio Bizzarro (SB): Soft tissue management omvat simpel gezegd alle handelingen die met het tandvlees te maken hebben, niet-chirurgisch of chirurgisch.

Waarom is gezond tandvlees zo belangrijk?
PR: Bij tandvlees hebben we het over een stukje fundament. Het biedt stabiliteit aan de tanden en kiezen. We zien veel patiënten bij wie parodontitis nog niet is gediagnostiseerd of behandeld. Ook zien we regelmatig knelpunten in een behandeltraject. Met dat in ons achterhoofd proberen we bij de afdeling parodontologie een korte- en een langetermijnplanning te maken. Om het einddoel te kunnen bereiken is het belangrijk dat we een goed fundament hebben: gezond tandvlees.

Wanneer moet je als tandarts of mondhygiënist optreden of behandelen?
SB: Het tandvlees moet bij iedere controle worden nagekeken. Als het tandvlees ontstekingsvrij is, er geen sprake van bloeding is, de pocketdiepte ondiep is en er geen botverlies is, hoef je er niks aan te doen. Als er wel een ontsteking wordt geconstateerd, moet de mate van ontsteking bepaald worden. Er kan dan sprake zijn van gingivitis, een volledig omkeerbaar ontstekingsproces. Dan moet er samen met de patiënt gewerkt worden aan een ontstekingsvrij gebit. Bij verdiepte pockets of botverlies – parodontitis – is er een veel uitgebreidere behandeling nodig. Niet iedereen met parodontitis moet per se naar de parodontoloog. De geringe tot matige vorm van parodontitis kan meestal in de praktijk worden aangepakt. Bij ernstige vormen of verhoogde risico’s wordt de patiënt meestal wel doorgestuurd naar een parodontoloog. Er zijn daarvoor heel mooie richtlijnen gepubliceerd door de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP). Ik verwijs daar graag naar.

Hebben tandartsen en mondhygiënisten over het algemeen voldoende aandacht voor het tandvlees?
PR: Bij de opleiding Tandheelkunde wordt er voldoende aandacht aan besteed. In mijn ervaring kan de dynamiek en hectiek van een algemene praktijk er echter voor zorgen dat het een wat ondergeschoven kindje wordt. Nederland doet het op dit gebied best wel goed. Je kunt tegenwoordig bijna niet meer wegdenken dat een patiënt niet naar een preventieassistent of mondhygiënist gaat. Toch merken we bij ACTA ook dat er niet altijd zoveel aandacht aan wordt besteed als we zouden willen.

SB: Toen ik hier in Nederland kwam in 2000 vond ik de situatie een stuk slechter dan nu. Er was toen bijna geen aandacht voor het tandvlees. Sindsdien is er heel veel werk gedaan door de NVvP. De DPSI-score is omgezet naar de PPS-score. Dit zijn simpele screeningmiddelen om parodontitis snel te identificeren. Ik vind dat we in twintig jaar veel vooruitgang hebben geboekt. Echter, het kan soms lastig zijn voor de tandarts om te bepalen of een patiënt nog steeds in een preventieprotocol kan blijven of dat hij naar de parodontoloog gestuurd moet worden. Ik zie dat tandartsen daar af en toe moeite mee hebben. Patiënten worden soms te vroeg, soms te laat verwezen.

PR: In 2020 is de richtlijn Parodontale Screening, Diagnostiek en Behandeling in de Algemene Praktijk uitgebracht door de NVvP. Hierin staat onder andere een mooi stroomdiagram met beslismomenten voor in de algemene praktijk wanneer een patiënt potentieel verwezen zou ‘moeten’ worden. In dat opzicht denk ik dus dat we aardig goed bezig zijn met het besef creëren in tandheelkundig Nederland.

Is het aan de patiënt uit te leggen dat hij of zij geen gezond tandvlees heeft en daar wat aan moet doen?
PR: Sommige patiënten beseffen het niet. Bewustzijn kun je op verschillende manieren creëren. Je kunt het soms gewoon laten zien, door bijvoorbeeld plaque te kleuren en klinische foto’s te maken. Als mensen hun tandvlees opeens heel groot op een scherm zien, kijken ze er toch wel wat anders naar. Sommigen ontwikkelen pas een besef wanneer ze het effect van een behandeling zien. Anderen gaan heel veel googelen en lezen. Het hangt er dus maar net van af wat voor type persoon je voor je hebt.

Zijn gebitsreiniging en goede gewoonten, zoals juist eten en drinken en niet roken, het belangrijkste om gezond tandvlees te krijgen?
PR: De ene tandvleesontsteking is de andere niet. Daarom is het belangrijk dat de tandarts of parodontoloog de verschillende factoren evalueert. De ontsteking kan namelijk simpelweg veroorzaakt worden door lokale (tandgerelateerde) factoren, vooral plaque en tandsteen, maar ook bijvoorbeeld een vreemd lichaam (een stukje eten of een achtergebleven stukje stoker), slecht aansluitende restauraties of een ontsteking vanuit een wortelkanaal. Maar ook door systemische factoren als ongereguleerde diabetes of leukemie. Om het tandvlees zo gezond mogelijk te krijgen speelt gebitsreiniging een zeer belangrijke rol, maar de behandeling van een paropatiënt is dynamisch en is niet altijd hetzelfde riedeltje.

Ongezond tandvlees is soms een indicatie voor andere onderliggende ziektes, zoals diabetes en hart- en vaatziekten. Kunnen jullie wat vertellen over het onderzoek dat daarnaar wordt gedaan?
SB: Ik ben hierop gepromoveerd. In de laatste tien jaar toonde de afdeling Parodontologie van ACTA al aan dat parodontitis een indicator kan zijn voor diabetes. Hierover zijn meerdere onderzoeken gepubliceerd. Daarnaast is er een relatie tussen parodontitis en hart- en vaatziekten aangetoond. We weten dat er bij mensen met een hoger tandverlies, en dus ook naar verwachting parodontitis, een hogere incidentie van hart- en vaatziekten is. Dat betekent echter niet dat er sprake is van causaliteit, maar dat de twee gelijktijdig voor kunnen komen. Er zijn ook meerdere onderzoeken verricht over de relatie tussen parodontitis en reuma, maar er is nog geen causaal verband aangetoond. Over het algemeen kun je zeggen dat als er sprake is van parodontitis, er vaak ook iets anders aan de hand is in het lichaam. Vaak is het een indicatie voor een slechte leefstijl, rookgedrag of slecht dieet.

Waarom is het zo lastig om een causaal verband aan te tonen?
SB: Causaliteit is heel lastig te bewijzen. Hart- en vaatziekten en parodontitis zijn beide multifactoriële ziekten. Dit maakt het isoleren van één factor heel lastig. Daarnaast is goed onderzoek doen moeilijk. Je kunt een parodontitispatiënt niet tien jaar onbehandeld laten om te kijken of hij hart- en vaatziekten krijgt.

Welke vragen zouden jullie graag beantwoord willen zien binnen de afdeling?
SB: We willen graag weten op welke manier we kunnen bepalen of parodontitis ook een indicator is voor andere ziektes. Een voorbeeld is de vraag of parodontitis een oorzaak is van hart- en vaatziekten. Een ander hot topic is alzheimer. Een onderzoek van twee jaar geleden heeft een relatie aangetoond tussen parodontitis en alzheimer. Maar dit is natuurlijk maar één studie. Het moet ook op andere manieren vastgesteld worden. In het verleden was het moeilijker om onderzoek te doen bij grote groepen mensen. Dankzij nieuwe technieken hebben we nu de mogelijkheid om veel meer patiënten te onderzoeken. Dus dat is waar we nu mee bezig zijn. Daarnaast onderzoeken we voornamelijk de risicofactoren. Elke nieuwe indicator die we vinden is als een nieuw stukje aan de puzzel.

Doen jullie ook onderzoek naar de relatie met corona?
SB: Collega’s van ons hebben de relatie tussen ernstige coronaklachten en tekenen van onder andere parodontitis en tandverlies onderzocht. Het artikel is nog niet gepubliceerd. Daarom mag ik de resultaten op dit moment niet bespreken, maar de publicatie zal niet lang meer op zich laten wachten.

Zijn er verder belangrijke ontwikkelingen in de behandeling of technieken op het gebied van soft tissue management?
SB: Er zijn in de afgelopen twintig jaar veel ontwikkelingen geweest. Deze hebben plaatsgevonden op drie gebieden. Ten eerste in de chirurgie. Tegenwoordig zijn we veel meer gericht op minimaal invasieve behandelingen. Dat betekent zo min mogelijk trauma op de weefsels om het genezingsproces te bevorderen, met vrij veel succes. Ten tweede op het gebied van genezingsprocessen; hoe het tandvlees reageert op een bepaalde handeling. En ten slotte de beschikbare materialen. Er zijn tegenwoordig veel nieuwe materialen op de markt die nuttig zijn bij esthetische chirurgie, bedekking van blootliggende tandhalzen, het verdikken van het tandvlees bij een implantaat of bij kroon- of brugwerk.

Zijn er nog andere relevante ontwikkelingen?
SB: De toepassing van stamceltechnieken is interessant, maar dat bevindt zich nog in een vroeg stadium. Ik verwacht dat er over vijf tot tien jaar meer onderzoek naar gedaan zal zijn, vooral naar stamcellen bij de regeneratie van weefsels. Ik denk dat het wel belangrijk zal zijn. Op dit moment bestaat er al een soort materiaal, namelijk Platelet Rich Fibrin of PRF, dat al een beetje lijkt op het concept van een stamcel. Dit materiaal wordt ter plekke, tijdens een operatie, uit het bloed van de patiënt gemaakt. Na verwerking blijft er bloed over dat zeer rijk is aan groeifactoren. De PRF kan onder het tandvlees worden aangebracht en geeft zeer goede resultaten in de behandeling van tandvlees en botregeneratie. Op dit moment is het nog niet mogelijk om het genezingsproces te sturen. We hopen dit echter in de toekomst wel te kunnen. Dat is een heel uitdagende ontwikkeling.

PR: In een paar studies met muizen is geprobeerd uit stamcellen een tand te creëren. Die onderzoeken hebben aangetoond dat er een tand gevormd kan worden. Zo’n tand is niet heel mooi, maar bevat wel basisstructuren van bijvoorbeeld een wortel. Het onderzoek naar stamcellen zit echt nog in de voorlopersfase. Voordat we dat op mensen kunnen toepassen, zijn we heel wat jaren verder.

Labels: