Hoogleraar Endodontologie Hagay Shemesh: “Laten we oppassen voor overbehandelen”

Hoe kwam u bij ACTA terecht?
Ik ben als endodontoloog opgeleid in Jeruzalem. Bijna 25 jaar geleden kwam ik naar ACTA, waar ik docent werd en ook mijn promotietraject heb doorlopen. Ik werd binnen de sectie Endodontologie geleidelijk verantwoordelijk voor de opleiding tot tandarts-endodontoloog. Daarna werd ik hoofd van de sectie. Er zit dus een zekere natuurlijke logica in mijn hoogleraarschap nu, maar ik ben er niet minder trots op. Het is een belangrijke stap voor mij, maar veel meer nog voor ons vakgebied. De endodontologie is een zeer substantieel onderdeel van de klinische tandheelkunde. Het is eigenlijk verbazingwekkend dat deze leerstoel er zo lang niet was.

Vindt u dat het vakgebied zich positief heeft ontwikkeld?
Op die vraag past een genuanceerd antwoord. Als ik terugkijk op ons onderzoek in de afgelopen decennia is er veel gebeurd. En we kunnen vaststellen dat onze behandelingen over het algemeen efficiënt en succesvol zijn. Tegelijkertijd hebben we gezien dat we van bepaalde pathologieën eigenlijk niet heel goed weten hoe en waarom we ze precies moeten behandelen. Dus succesvol: ja. Maar waarom exact en hoe, dat weten we lang niet altijd. Er zijn veel conflicterende onderzoeksresultaten. Dat is heel interessant, maar ook frustrerend. Het heeft mij steeds meer tot de vraag gebracht: moeten we mogelijk veel minder behandelen? En is het zinvol om veel vaker te bedenken wanneer we wel en niet moeten behandelen?

Het beeld is vaak: endodontologie = wortelkanaalbehandelingen.
Exact. Maar ik wil graag een lans breken voor ons vakgebied: endodontologie is veel meer dan dat! Het is het deel van de tandheelkunde dat zich bezighoudt met de binnenkant van de kies – de pulpa -  en met de omliggende weefsels. Endodontologen kijken ook naar de gezonde situatie: hoe de pulpa zich ontwikkelt vanaf jonge leeftijd tot op oudere leeftijd en hoe dit weefsel samenhangt en interacteert met de structuren eromheen. En kijken we nader naar wortelkanaalbehandelingen, wat bepaalt dan het succes daarvan? Is dat wat wij als clinici zien, namelijk de genezing van de laesie die wij op de röntgenfoto hebben gezien? Of is het de patiënt die blij is omdat hij geen pijn meer heeft? Mogelijk is dat laatste genoeg. Ik pleit ervoor om daar meer naar te kijken, en niet alleen naar wat wij als behandelaars willen zien. Uiteindelijk behandelen wij geen röntgenfoto, maar een patiënt.

Dat vraagt dus om een meer terughoudende opstelling van behandelaars?
Dat is inderdaad waar ik voor pleit. Zolang je geen duidelijke diagnose hebt, ga dan niet behandelen. Ook als je weet dat een behandeling niet helemaal succesvol zal zijn, vanwege een complicatie of succesremmende factoren, kun je andere overwegingen maken. Of niet behandelen. We moeten ons bovendien goed realiseren dat er alternatieven zijn voor de traditionele wortelkanaalbehandeling, die minder complex zijn. Begrijp me goed, ik ben zeker niet tegen wortelkanaalbehandelingen, ze zijn soms de enige manier om een kies te behouden. Hun belang wordt bovendien alleen maar groter in een samenleving waarin de bevolking steeds ouder wordt en mensen hun eigen gebit langer behouden. Maar voor een specifieke patiëntsituatie kan een alternatief doelmatiger zijn.

De endodontoloog van vandaag zoekt dus naar de juiste balans?
Dat was het thema van mijn oratie op 13 mei: de balans tussen terughoudendheid en overbehandelen. Onze technische mogelijkheden reiken heel ver. We zien inmiddels op CBCT-scans in 3D veel meer dan voorheen en nieuwe vijlsystemen zijn veel flexibeler en breukresistenter dan ooit. Maar dat betekent niet dat we daarmee ook veel meer moeten behandelen. Wat we op de foto zien, is niet de patiënt, dat moeten we goed blijven bedenken. We hebben in ons vak complexe behandelingen mogelijk gemaakt die we vroeger niet of heel moeilijk konden. Mijn zorg is dat we, nu we het kunnen, het ook automatisch doen.
Neem een patiënt met veel pijn door een ontsteking in de pulpa. Kan ’s nachts niet slapen van de pijn. Dat was altijd voldoende indicatie om automatisch een wortelkanaalbehandeling te doen. We weten nu dat we dit in bepaalde situaties kunnen aanpakken met een in omvang veel kortere en veel goedkopere behandeling, met precies dezelfde of nog betere resultaten. Dat heeft ook te maken met onze benadering, en met de terminologie die we gebruiken. We noemden dit altijd een irreversibele pulpitis - daarmee was je klaar, het was duidelijk dat je de hele pulpa moet verwijderen en een volledige wortelkanaalbehandeling moet uitvoeren. Tegenwoordig vragen we ons af: is het inderdaad irreversibel? Hebben we dat begrip niet te stug, te zwart-wit gehanteerd? Soms kun je namelijk winst behalen door minder wortelkanaalbehandeling te doen. Je verwijdert het coronale deel van de pulpa, maar niet in de kanalen! Dat kan een stuk minder gecompliceerd zijn, vooral als de anatomie heel afwijkend is. Dit is een interessante ontwikkeling, die we hopelijk kunnen onderwijzen aan de nieuwe generatie tandartsen. Laten we vooral zorgen dat we in dit vak niet in starre ideeën blijven hangen. Bovendien werken we niet geïsoleerd als endodontologen, maar juist in samenspraak met restauratief tandartsen, kindertandartsen, parodontologen, implantologen en algemeen practici.

Er ligt inmiddels in de hele tandheelkunde veel nadruk op evidence based behandelen. Wat ging er mis vóór die tijd?
Er ging eigenlijk niet zo veel mis. En mijn teleurstelling op dit punt is dat de evidence die we inmiddels hebben niet altijd erg hoog is. We hebben gelukkig richtlijnen, van de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie en ook van de European Society of Endodontology. Die zijn gebaseerd op evidence, dus we kunnen goed zien hoe ze tot een specifieke aanbeveling kwamen. Maar de realiteit is dat de evidence vaak vrij zwak is, of soms zelfs ontbreekt. Ook daarom ben ik zo blij met deze leerstoel: ik hoop dat ik meer invloed kan uitoefenen op onze onderzoeksrichtingen. Zodat we meer antwoorden krijgen op onze klinische vragen.

Hebt u daar concrete voorbeelden van?
Kijk bijvoorbeeld naar de materialen waarmee we de kanalen vullen. We gebruiken verschillende materialen en volgen verschillende methoden. Maar welke zijn beter? Dat weten we niet precies. Het zou ook kunnen dat er eigenlijk geen verschil is. En dan moet je misschien voor de simpelere optie kiezen, en niet de meest geavanceerde (en vaak ook duurdere). Het is belangrijk voor de kwaliteit van onze zorg om meer over zulke details te weten.
Laat ik een voorbeeld noemen van rond tien jaar terug, de tijd van mijn promotieonderzoek. Een nieuw materiaal, resilon, werd met veel enthousiasme onthaald – het werd vervolgens ook heel veel gebruikt. Pas veel later bleek dat behandelingen met dit materiaal op lange termijn vaak mislukten: we zagen lekken, het materiaal sloot niet goed af. Dat betekent dat we eigenlijk lange-termijnstudies nodig hebben om het succes van producten en materialen te garanderen. Tegelijkertijd willen we innovatie. Daar ben ik allerminst op tegen, maar ik wil wel zien dat het zin heeft.
Laten we naar actuelere voorbeelden kijken. Neem bioceramische cementen, een interessante groep van materialen, maar ook heel divers. Ik heb daar zelf niet specifiek onderzoek naar gedaan. Maar er is weinig harde evidentie dat ze beter zijn dan de materialen die we hiervóór gebruikten. Er zijn bepaalde voordelen, ze zijn bijvoorbeeld minder toxisch. Maar ze zijn ook veel duurder en sommige van deze producten kunnen bijvoorbeeld minder goed tegen warmte. Bovendien verschillen ze onderling heel sterk. Laten we dus niet blind achter zo’n hype aan hollen, maar blijven kijken wat we in welke situatie gebruiken.
Een ander voorbeeld is Gentle Wave, een nieuw apparaat om met een combinatie van vloeistoffen zoals hypochloride en geluidsgolven het wortelkanaal te reinigen en te desinfecteren. Het is een mooi idee, en er wordt prachtig in-vitro onderzoek naar gedaan in het lab. Ook worden patiënten er met succes mee behandeld. Maar klinisch zien we vaak geen verschil in uitkomsten met meer traditionele methoden. Klinische studies zijn bovendien niet eenvoudig te doen op dit gebied. Ik pleit in zo’n geval echt voor terughoudendheid, ook omdat Gentle Wave enorm duur is. Dat vraagt dus ook om onderzoek naar de kosteneffectiviteit van zo’n behandeling.

Komen deze technieken ook in de richtlijnen terecht?
Ja, de Nederlandse richtlijn maant tot voorzichtigheid met GentleWave, of andere sonische en ultrasonische methoden, juist vanwege het ontbreken van overtuigende klinische voordelen uit onderzoek. Die voorzichtigheid geldt ook voor nieuwe materialen. De Nederlandse richtlijn is gebalanceerder dan de Europese, waar ik twee jaar geleden bij betrokken was. Die zegt ten aanzien van GentleWave: niet gebruiken.

Zijn die richtlijnen ook bedoeld voor algemeen practici?
Die zijn juist ook bedoeld voor algemeen practici. Alleen bestaat de Nederlandse richtlijn uit zo’n 300 pagina’s, daar ben je natuurlijk niet zomaar doorheen. Er is een korte handzame versie, die je sneller kunt raadplegen en toepassen. Dat is belangrijk, want tandartsen hebben altijd veel vragen. Ze horen dingen op congressen, in de media en dergelijke. Betrouwbare handvatten zijn waardevol. Ook van de Europese richtlijn is een beknopte versie voorhanden.

Zou het kunnen dat er tandartsen zijn die wortelkanaalbehandelingen er te makkelijk ‘even bij doen’?
Het is een feit dat wortelkanaalbehandelingen heel gecompliceerd kunnen zijn. Door de anatomie bijvoorbeeld, of een moeilijk te controleren infectie. Door de sterk doorontwikkelde technologie van de afgelopen twintig jaar heb je veel kennis en expertise nodig en tegelijkertijd veel meer technische en geavanceerde instrumenten. Ik zie het als een uitdaging om mijn studenten beter te leren kijken: wanneer moet je wel iets doen, wanneer moet je mogelijk niets doen? In de verwijspraktijk zien we regelmatig patiënten bij wie de vraag vooral diagnostisch is: is behandeling eigenlijk nodig, en zo ja, welke behandeling? Juist daar ligt een belangrijke onderwijstaak. Wat in de endodontologiepraktijk vaak voorkomt is dat we een herbehandeling moeten doen en dat we eerst moeten verwijderen wat een andere tandarts of een van ons heeft gedaan. Dat dit zo veel voorkomt, is natuurlijk geen voorbeeld van efficiënte mondzorg. Ik had laatst een afspraak met vertegenwoordigers van een start-up bedrijf dat een nieuw vulmateriaal introduceert. Ze zeiden: elk gesprek met een endodontoloog, ook met jou, begint met de vraag hoe makkelijk je het vulmateriaal eruit kunt halen. We zijn dus veel te veel gericht op herbehandelen. Maar we moeten leren om de eerste behandeling goed en efficiënt te doen.

Zegt u daarmee: tandartsen, blijf er maar vanaf?
Nee, dat zeg ik zeker niet. Ik zeg vooral: laten we zorgen dat tandartsen goed weten wat ze moeten doen, en wanneer wel of niet. We kunnen veel winst behalen als we minder herbehandelingen hoeven te doen. Endodontologie heeft de afgelopen twee jaar in de tandheelkundeopleiding al meer ruimte gekregen. Vanaf volgend jaar krijgt het binnen ACTA een extra onderwijslijn. Technisch en diagnostisch leren studenten veel meer. Ik hoop dat dat in de toekomst blijft groeien.

Zijn er genoeg endodontologen in ons land?
Daar had ik een aantal jaar geleden al een gesprek over met het Capaciteitsorgaan. Toen was de spreiding van endodontologen al een fors probleem, met een concentratie in de Randstad. Er zijn momenteel een kleine 100 endodontologen in ons land, wat op een bevolking van 18,5 miljoen uiteraard veel te weinig is. Het is jammer dat alleen ACTA een postacademische opleiding heeft. Ik zou graag willen dat we ook op de opleidingen in Groningen en Nijmegen meer gaan doen. Feit is dat je daar wel een ruime staf aan medewerkers en endodontologiedocenten voor nodig hebt. Maar mogelijk kunnen we enige invloed hebben op een betere spreiding in Nederland.

En, tot slot, hoe doet Nederland het in internationaal perspectief?
Heel goed, kan ik gerust zeggen. Op onderzoeksgebied waren we altijd al heel sterk. Dat hebben we aan mijn voorgangers te danken. Ons land heeft een van de zeven erkende postgraduate (specialistische) endodontologieprogramma’s van Europa. Mijn ambitie is om die positie niet alleen te behouden, maar ook verder te versterken: door goed onderwijs, klinisch relevant onderzoek en vooral door endodontologie te blijven zien als een vak van zorgvuldige besluitvorming, niet alleen van technische behandeling. De toekomst van endodontologie draait niet om méér behandelen, maar om beter beslissen — in het belang van de patiënt én van het behoud van de natuurlijke elementen.