Infiltratie van fluorosevlekken ter bevordering van weefselconservering

Behandelopties
Een aantrekkelijke glimlach kan zeer belangrijk zijn voor iemands sociale relaties. De tandheelkunde biedt meerdere methoden om door vlekken veroorzaakte esthetische defecten te corrigeren: vervaardiging van een kroon, facings of een directe composietvulling.³ Deze procedures moeten echter als invasief worden aangemerkt, aangezien ze een min of meer diepgaande preparatie van de tand vereisen, waarbij de tandstructuur aanzienlijk wordt gewijzigd. Deze behandelingen zijn niet gericht op besparing van weefsel, wat het uitgangspunt van de hedendaagse tandheelkundige praktijk is. Wanneer jonge patiënten dit soort defecten vertonen, moeten factoren als voorspelbaarheid en levensduur van traditionele tandrestauratie in beschouwing worden genomen. Het spreekt voor zich dat de eerste poging tot behandeling ook de meest conservatieve dient te zijn.

In de twee klinische gevallen die in dit artikel worden gepresenteerd, wordt op basis van gradiënttherapie² gekozen voor een externe ambulante bleekprocedure gebaseerd op 10% carbamideperoxide gedurende drie weken, gevolgd door een sessie met cariësinfiltratie.^10,13 Deze techniek voor cariësinfiltratie, oorspronkelijk ontwikkeld voor de behandeling van vroege cariëslaesies in het tandglazuur, heeft als neveneffect dat whitespots worden gemaskeerd wegens verandering van de optische eigenschappen van de tand. Hypomineralisatie door fluorose heeft namelijk een brekingsindex die afwijkt van die van gezond tandglazuur.^7,8 De laesie weerkaatst alle golflengten en heeft daardoor een witte kleur. Infiltratie van de porositeiten in de laesie met een hars van zeer lage viscositeit en een brekingsindex dicht bij die van gezond glazuur maakt het glazuur weer doorschijnend.¹ Met deze behandeling is sprake van maximaal weefselbehoud. Op dit moment is Icon van DMG het enige product voor cariësinfiltratie dat op de markt verkrijgbaar is.

Tekst loopt door onder fotogallerij. 

 

Klinische casus 1
(beelden zijn zin de gallerij hierboven zichtbaar, evenals een tweede casus)

1. Een jonge vrouw kwam naar de tandheelkundige praktijk met de aanwezigheid van onaantrekkelijke “witte vlekken” als voornaamste klacht. De profylactische dosis fluoride lijkt gedurende een aantal jaren te zijn overschreden, maar er is geen documentatie van eerdere fluoridebehandeling voorhanden. Klinisch onderzoek toont geen tandcariës aan, waarmee de diagnose van fluorose werd bevestigd. Volgens de classificatie van Hattab4 betreft het hier fluorose van klasse II, die gekenmerkt wordt door symmetrische opake vlekken.

2. Externe ambulante bleking wordt uitgevoerd met gebruik van warmgevormde trays en 10% carbamideperoxidegel. Deze behandeling, waarbij de trays gedurende de nacht worden gedragen, duurt 21 dagen met wekelijkse inspecties in de praktijk. Bleken maskeert kleine witte defecten in het glazuur door verhoging van de algehele helderheid van de tanden. De resultaten van het bleekproces zijn bevredigend, maar onvoldoende. De opake fluorosevlekken zijn onvoldoende afgezwakt door het bleken van de rest van de tand. Daarom wordt besloten om een maand na voltooiing van de bleekbehandeling tot cariësinfiltratie over te gaan.

3. De erosie- en infiltratiesessie begint met profylactisch polijsten met een interdentale borstel en profylactische pasta om alle biofilm en speekseleiwitten te verwijderen. De begrenzing van het werkveld wordt met latex uitgevoerd. Deze stap is essentieel, zowel om de omliggende weefsels tijdens het aanbrengen van zoutzuur te beschermen als om alles tijdens de harsinfiltratie vochtvrij te houden.

4. De volgende stap betreft het toegankelijk maken van de gehypomineraliseerde fluoroselaesies. Dit vereist verwijdering van het sterk gemineraliseerde glazuur van het oppervlak van de laesies. De vereiste erosie wordt uitgevoerd met een gel van 15% zoutzuur (Icon-Etch DMG) gedurende 120 seconden.9 Het zuur wordt aangebracht met de meegeleverde applicatortip, voor zover de laesies een grotere diameter hebben dan deze tip. Om ongelijkmatige erosie te voorkomen, bijvoorbeeld wegens blaasjes in de gel, wordt het oppervlak mechanisch gepoetst met een microbrush.

5. Vervolgens wordt het Icon-Etch afgezogen en gespoeld gedurende dertig seconden met behulp van een waterstraal, waarna het oppervlak wordt gedroogd met watervrije lucht.

6. Nadat het glazuur is geërodeerd, moet het water dat zich in de microporositeiten van de fluoroselaesies bevindt worden geëlimineerd, voordat met de harsinfiltratie kan worden begonnen. De infiltrerende hars (Icon-Infiltrant) is in feite een hydrofobe methacrylaatharsmatrix (TEGDMA). Daarom moeten de laesies eerst worden gedroogd. De dehydratatie wordt bewerkstelligd met een oplossing van 99% ethanol (Icon-Dry), die met een naald met vlak uiteinde op het oppervlak van de laesies wordt aangebracht voor een duur van dertig seconden. Als de witheid van de laesies niet beduidend afneemt met deze procedure, betekent dit dat de gedemineraliseerde laesies niet volledig toegankelijk zijn gemaakt.

7. In dat geval moet een tweede erosieprocedure worden uitgevoerd gedurende 120 seconden.

8. Na spoelen, drogen en opnieuw aanbrengen van de ethanoloplossing zijn de laesies beduidend minder helder of vrijwel verdwenen. Dat betekent dat zij ditmaal wel toegankelijk zijn voor de harsinfiltratie. Vervolgens wordt het ethanol tot verdamping gebracht met behulp van een luchtblazer. Na het drogen zien de laesies er meer uitgesproken uit (helder opaak wit), wat verklaard kan worden door de brekingsindex van lucht.

9. Op dit punt kan de infiltratie worden uitgevoerd. De op TEGDMA gebaseerde hars (Icon-Infiltrant) met een brekingsindex van 1,52, die de index van glazuur (1,62) benadert, wordt aangebracht met behulp van een applicator met sponstip. De hars, die een zeer lage viscositeit heeft en waterbestendig is, wordt door capillaire werking in de porositeiten van de laesies gezogen en infiltreert deze gedurende drie minuten. Omdat de hars gevoelig is voor fotopolymerisatie, moet fel licht tijdens deze stap worden vermeden.⁶ Het aanbrengen van zuur schept een aanzienlijke oppervlaktespanning, wat tevens de infiltratie ten goede komt. De hars dringt dieper in het glazuur door dan conventionele adhesieven.⁵ Oplosmiddelen worden verdampt met de luchtblazer en overtollig product wordt van het vestibulaire oppervlak verwijderd met behulp van tandzijde. Een polymerisatie van veertig seconden wordt uitgevoerd, waarna de infiltratiestap nogmaals wordt uitgevoerd. Dit minimaliseert de oppervlakteporositeit.¹¹

10. Aan het einde van de sessie wordt de cofferdam verwijderd en worden de oppervlakken zeer zorgvuldig gepolijst om eventuele latere externe verkleuring te voorkomen. Eventuele overmaat wordt verwijderd met behulp van tandzijde en, waar nodig, met schuurstrips van een fijne korrelgrootte. Alle vestibulaire oppervlakken worden gepolijst met behulp van siliconentips. Ten slotte wordt de oppervlaktetextuur¹² hersteld door polijsten met borstels van siliciumcarbide (Enamel Plus; Shiny 4 (Micerium)), diamantpasta’s in combinatie met een geitenharen borstel (Enamel Plus; Shiny A and B (Micerium)) (fig. 18) en aluminumoxidepasta (Enamel Plus; Shiny C (Micerium)) in combinatie met een viltschijfje.

11. De esthetiek van de tanden van deze patiënt was direct aanzienlijk verbeterd. Om de zes maanden werd een controle uitgevoerd om de veroudering van de hars te evalueren. Deze minimaalinvasieve behandeling resulteerde in een duidelijke verbetering van de glimlach van de patiënt, wat een aanzienlijke verandering in haar persoonlijke en sociale relaties teweegbracht.

Conclusie

De combinatie van ambulante bleking met cariësinfiltratie biedt een therapie die in gevallen van klinische fluorose zeer aantrekkelijk is. Fluoroselaesies, die zich voordoen als opake whitespots op de vestibulaire oppervlakken, kunnen eenvoudig worden gemaskeerd met infiltratie van de microporositeiten die verantwoordelijk zijn voor de verschijning van de laesies. Dergelijke oppervlakkige fluorose hoeft dus niet te worden behandeld met diepe infiltratie zoals recentelijk beschreven door Attal et al.¹⁴
De combinatie van bleking en cariësínfiltratie gaf bij deze twee patiënten een bevredigend resultaat. Tandstructuren worden erdoor behouden en er wordt geen pijn bij de patiënt veroorzaakt. Daarnaast is de ingreep snel en gemakkelijk door de beoefenaar uit te voeren. Om al deze redenen dient deze behandeling daarom in aanmerking te worden genomen als alternatief voor micro-invasieve behandelingen voor het verbergen van witte fluorosevlekken. Longitudinaal onderzoek is echter vereist om de ontwikkeling van deze therapie over langere termijn te kunnen volgen.

Referenties
1. Atlan A, Denis M, Tirlet G, Attal JP. L’érosion-infiltration, un nouveau traitement des taches blanches de l’émail. Clinic 2012 (Special edition Esthetics); 23-29.
2. Attal JP, Tirlet G. Le gradient thérapeutique: un concept médical pour les traitements esthétiques. Info dent 2009, 91 (41/42): 2561-2568.
3. Carvalho L, Bernardon J, Bruzi G, Andrada M, Vieira L. Hypoplastic Enamel Treatment in Permanent Anterior Teeth of a Child. Oper Dent 2013, Jan 17.
4. Hattab FN et coll. Dental discoloration: an overview. J Esth Dent 1999; 11: 291-300.
5. Meyer-Lueckel H, Paris S. Progression of artificial enamel caries lesions after infiltration with experimental light curing resins. Caries Res 2008; 42 (2): 117-124.
6. Meyer-Lueckel H, Chatzidakis A, Naumann M, Dôrfer CE, Paris S. Influence of application time on penetration of an infiltrant into natural enamel caries. J Dent 2011; 39 (7): 465-469.
7. Newburn E, Brudevold F. Studies on the physical properties of fluorosed enamel. I. Microradiographic studies. Arch Oral Biol 1960; 12:15-20.
8. Newburn E. Studies on the physical properties of fluorosed enamel. II. Microhardness. Arch Oral Biol 1960; 12:21-27.
9. Paris S, Meyer-Lueckel H, Kielbassa AM. Resin infiltration of natural caries lesions. J Dent Res. 2007; 86 (7): 662-666.
10. Paris S, Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot lesions by resin infiltration - a clinical report. Quintessence Int. 2009; 40 (9): 713-718.
11. Robinson C, Brookes SJ, Kirkham J, Wood SR, Shore RC. In vitro studies of the penetration of adhesive resins into artificial caries-like lésions. Caries Res 2001; 35 (2): 136-141.
12. Serfati R. Reproduction de l’état de surface et polissage des composites. Info dent 2011; 93 (13): 37-39.
13. Tirlet G, Attal JP. L’érosion/infiltration: une nouvelle thérapeutique pour masquer les taches blanches. Info dent 2011; 26 (4): 12-17.
14. Attal JP, Denis M, Altan A, Vennat E, Tirlet G. L’infiltration en profondeur. Un nouveau concept pour le masquage des taches de l’émail - Partie I. Information Dentaire 2013 95 (18/19): 94-99.

(artikel uit L’information Dentaire, nr. 33 - 2 oktober 2013)

Correspondentieadres
Marie Clément; 6-8 place Dépéret; 69365 Lyon Cedex 07.

Het antwoord op whitespots: I can Icon!
Snel, eenvoudig en esthetisch: Infiltratiebehandeling met Icon. Cariogene whitespots zijn even ongewenst als frequent, met name na verwijdering van een vaste beugel. Nu kunt u uw patiënten een milde behandelingsvorm aanbieden in plaats van invasieve interventie. Infiltratie met Icon zorgt aantoonbaar voor effectieve maskering van whitespots op gladde oppervlakken. Snel, eenvoudig en esthetisch, in slechts één sessie. Dat is goed nieuws voor u en uw patiënten!

Meer informatie over de producten van DMG Benelux via www.dmg-dental.com.