“Inspectiebezoek moet niet de reden zijn voor goede infectiepreventie”

Er zijn al eerder publicaties verschenen over infectiepreventie in de mondzorg. Wat is er bijzonder aan dit boek?
Hans de Soet (HS): Dit is het eerste Nederlandstalige boek over het onderwerp dat niet alleen praktijkgericht is opgezet, maar ook een goede wetenschappelijke onderbouwing geeft. We willen dat men echt begrijpt wat de achtergrond van het handelen is. Bestaande boeken zijn vaak meer gericht op praktisch werken en bedoeld voor assistenten.
Alexa Laheij (AL): Alle drie hebben we aan de in 2016 verschenen Richtlijn infectiepreventie in mondzorgpraktijken meegewerkt, maar in een richtlijn kun je niet alles toelichten. In dit boek proberen we volledig te zijn. Alles wat we altijd al kwijt wilden aan vakgenoten, staat erin (lacht). Denk aan het eerste hoofdstuk over algemene microbiologie: dat is echt de basis van infectiepreventie. Daarna worden deze inzichten per deelthema behandeld. Zo zijn er hoofdstukken over handhygiëne, reiniging van instrumenten en het omgaan met afval. In die hoofdstukken, zeker ook in het hoofdstuk over water, is meer achtergrondinformatie toegevoegd dan je in de richtlijn vindt.
Catherine Volgenant (CV): Tegelijkertijd hebben we het praktisch gemaakt, zowel voor tandartsen als de overige medewerkers binnen het team. Waar aandacht is voor theorie, wordt die vervolgens vertaald naar de dagelijkse mondzorgpraktijk, zodat de lezer er zo veel mogelijk van kan opsteken. Het boek is dus geschikt voor wie simpelweg wil weten ‘hoe het moet’, maar is juist ook interessant voor wie zich wil verdiepen in de wetenschap en filosofie achter infectiepreventie.

Wat gaat er nog te vaak mis in de mondzorgpraktijk op het gebied van hygiëne en infectiepreventie (HIP)?
AL: Ik denk de controle van waterkwaliteit, al gaat dat nu misschien weer beter. Wat denken jullie?
CV: In de gemiddelde mondzorgpraktijk denk ik dat je een onderscheid kunt maken tussen structurele en toevallige fouten. Structurele fouten zijn bijvoorbeeld het niet gebruiken van de thermodesinfector of het onjuist instellen ervan. Een toevallige fout is een keer je handen vergeten te desinfecteren. Ik denk dat handhygiëne in de top 5 staat van zaken die misgaan. Desinfectie van de handen gebeurt ten eerste simpelweg te weinig. Daarnaast is belangrijk te weten op welk moment je het moet doen. Verder gaat het vaak mis met het aanraken van zaken net buiten het gebied van de patiënt, bijvoorbeeld het hendeltje van de stoel.
AL: En dingen als een plukje haar uit je gezicht vegen of iets pakken uit een laatje. Handelingen die je relatief vaak doet, zonder dat je erbij nadenkt.
HS: Mee eens, maar de grootste fout is wat mij betreft een gebrek aan kennis en prioritering. Omdat het bijna altijd goed gaat en het merendeel van de patiënten gezond is, krijg je weinig terugkoppeling of je het goed doet.

Zit dat kennisgebrek op een specifiek gebied?
HS: Ja, de microbiologie. Toen ik in 1990 promoveerde, zei ik al dat het een groot probleem in de tandheelkunde is dat de kennis op microbiologisch gebied veel te laag is. Dat is sindsdien niet veranderd.
AL: Dan gaat het erom dat je weet welke micro-organismen er zijn: niet alleen bacteriën, maar ook virussen en schimmels. Je moet weten hoe besmettelijk ze zijn en hoe je ze overdraagt. Gebeurt dat bij hoesten? Of door aanraking met de handen? Het zijn heel basale dingen. Maar als je de basis niet hebt, kun je de kennis ook niet toepassen.

Kent iedere medewerker binnen het team zijn eigen valkuilen op het gebied van infectiepreventie?
AL: De tandarts is eindverantwoordelijk, maar de assistenten doen bijna al het werk op het gebied van reiniging, sterilisatie en desinfectie. Daarom is het ook voor assistenten belangrijk om te weten waarom iets moet zoals het moet. Voor mondhygiënisten geldt eveneens dat ze heel veel zelf uitvoeren. In mijn eigen praktijk zie ik soms dingen misgaan omdat praktisch gedacht wordt, zonder de consequenties te overzien. Kleren moeten op zestig graden gewassen worden, maar dat programma duurt heel lang; dus kost het meer tijd, geld en moeite.
CV: Bovendien heb je tegenwoordig wasmiddelen die beloven op dertig graden schoon te wassen.
AL: Precies, en dat gebeurt ook in de praktijk! Maar zodra je weet dat die temperatuur niet hoog genoeg is om bacteriën op kleding te doden, maak je die keuze niet meer.
CV: Ik denk dat de rol van tandarts als eindverantwoordelijke heel belangrijk is. Als de tandarts niet voldoende tijd en ruimte geeft voor infectiepreventie, dan voelt ook de assistent het belang niet. De tandarts moet zelf voldoende aandacht hebben voor infectiepreventie en dat uitstralen naar de rest van het team.

Er zijn ook tandartsen die zich weinig interesseren voor het hygiënebeleid en het overlaten aan de (preventie)assistent.
AL: De verplichting om zaken goed op te schrijven bestaat nu eenmaal en is de verantwoordelijkheid van de tandarts. Maar administratieve zaken zijn meestal niet de grootste hobby van tandartsen. Daarbij moeten ze er tegenwoordig veel taken ‘bij doen’, zoals het op orde hebben van dossiers, röntgenfoto’s en alles rondom de AVG. Als je dat nooit goed op papier hebt gezet, is het heel veel werk. Dit soort taken worden daarom ook wel overgelaten aan (preventie)assistenten. In die zin is het dus goed dat ook de assistent zich compleet in de infectiepreventie verdiept, maar de tandarts blijft eindverantwoordelijk. Die moet het snappen en kunnen controleren of het klopt.

Heeft u de indruk dat ‘de gemiddelde tandarts’ deze rol van eindverantwoordelijke voldoende op zich neemt in de praktijk?
CV: De jongere generatie tandartsen wel. De studenten hier op ACTA doen lang niet alles altijd goed, maar gemiddeld gezien denk ik dat ze er voldoende aandacht voor hebben.
AL: Dat zie ik ook. Bij de jongere generatie is in mijn ogen meer bewustwording. Sowieso werken ze meer volgens protocollen, meer gestandaardiseerd en ook gewoon schoner. De oudere generatie tandartsen heeft nog zonder handschoenen gewerkt, vóór de hiv-epidemie in de jaren tachtig. Veel tandartsen kregen toen ook hepatitis B: dat werd gezien als een beroepsziekte. Als je dat vergelijkt met de huidige standaard, dan is dat een enorm verschil. Ik denk dat het voor deze groep een grotere omschakeling is geweest.
CV: Er zijn natuurlijk ook oudere tandartsen die het heel goed doen. Ook denk ik dat de ontwikkeling naar groepspraktijken het makkelijker maakt om infectiepreventiemaatregelen te nemen. Een thermodesinfector heb je toch nodig, of je nu één of meerdere stoelen hebt. De investering pakt in een groepspraktijk voordeliger uit; het is efficiënter werken. Bovendien maken ketens vaak protocollen, dus de beweging wordt in ieder geval in gang gezet. Of mensen er ook daadwerkelijk naar handelen, is een tweede.

Is er in de opleiding Tandheelkunde voldoende aandacht voor hygiëne en infectiepreventie?
CV: Met name in het eerste jaar wordt onderwijs over dit onderwerp gegeven, maar het goed kunnen toepassen op de handelingen rond het behandelen van een patiënt vergt meer. Studenten leren over de infectieketen, die uit allerlei stappen bestaat: iemand heeft een bepaald micro-organisme, dat via een bepaalde weg naar een ander gaat. Als je je bewust bent van deze keten, kun je er ook naar handelen. Maar op het moment dat de studenten dit leren, zijn ze vooral bezig met het onthouden van de stof. Vaak hebben ze wel een microbiologieboek, maar geen praktisch infectiepreventieboek. Ons boek combineert de twee.
HS: Er is op ACTA een tijd minder onderwijs gegeven over microbiologie, maar dat wordt langzaamaan hersteld. Het practicum behorende bij het vak was vooral belangrijk. Dat was afgeschaft, maar komt per februari gedeeltelijk terug in het curriculum hier in Amsterdam.
CV: Daarnaast zijn we steeds meer bezig met stages, bijvoorbeeld bij de afdeling sterilisatie. Studenten krijgen daarover ook meer college en die kennis wordt vervolgens getoetst. De afgelopen jaren behoorde dit niet tot het onderwijs. Studenten wisten waar ze de schone instrumenten konden ophalen, maar hadden geen idee hoe ze eigenlijk schoon geworden waren. Voor ons voldoende reden om dit aan het onderwijs toe te voegen.

Onderschatten professionals in de mondzorgpraktijk het belang van infectiepreventie?
CV: Ik heb niet het idee dat ze het onderschatten, maar wel dat ze het een lastig onderwerp vinden. En dat komt doordat ze het principe erachter missen. Veel mondzorgprofessionals zien het als een losse set regels, maar wij willen met dit boek duidelijk maken dat het logische gevolgtrekkingen zijn uit de theorie. Als behandelaars het principe snappen, kunnen ze het in allerlei varianten toepassen. Studenten kunnen het als leerboek gebruiken, tandartsen meer als naslagwerk.
AL: Er heerst ook wel een zekere angst en onzekerheid rond het onderwerp: mensen zijn bang voor de regels, dat het veel tijd kost om het goed te doen…
HS: …en dat op een zeker moment de IGJ op de stoep staat. In 2011 heeft de inspectie extra aandacht aan infectiepreventie besteed en werd er extra op gecontroleerd. Mondzorgprofessionals hadden destijds geen idee of ze het goed deden. Een bezoek van de inspectie moet echter niet de reden zijn dat je aandacht aan infectiepreventie besteedt. Je moet zelf voldoende kennis willen vergaren over het onderwerp.

Is het nog steeds zo dat veel praktijken een HIP-beleid opstarten vanuit angst voor de inspectie, of is er inmiddels een intrinsieke motivatie?
HS: Toen de inspectie in 2011 streng controleerde op infectiepreventie, schudde dat veel tandartsen wakker. Ik gaf in die tijd lezingen over dit onderwerp en kreeg letterlijk de vraag uit het publiek: “Hoe zorg ik ervoor dat de inspectie tevreden is na het bezoek?”
AL: Ik betwijfel of de inspectie nog de drijfveer is. De jongere generatie besteedt veel aandacht aan zaken goed regelen. Infectiepreventie is daar een onderdeel van, net als röntgen en het medisch dossier.
HS: Voor jullie generatie geldt die intrinsieke motivatie denk ik een stuk meer dan voor mijn generatie.

Heeft de herziening van de richtlijn in 2016 het onderwerp infectiepreventie opnieuw op de kaart gezet?
HS: Ik denk niet dat de richtlijn daarvoor heeft gezorgd. Het is eerder zo dat de inspectie ons daarmee heeft geholpen, omdat deze controleert naar aanleiding van de richtlijn als norm.
CV: Na de richtlijn werd de aandacht voor infectiepreventie eigenlijk snel minder. Dat komt denk ik ook omdat de herziene richtlijn veel duidelijkheid verschafte.
AL: Zeker, het was een enorme verduidelijking ten opzichte van de eerdere richtlijn uit 2007. Wij hebben voor de herziening de oude richtlijn heel vaak gelezen, en wisten wat er bedoeld werd. Maar er was zo veel onduidelijk!
CV: Daarom is in de nieuwe richtlijn gekozen voor een hele andere opzet, ditmaal modulair. De KNMT heeft destijds een werkgroep samengesteld die vragen heeft geformuleerd en aan de hand daarvan is de richtlijn gemaakt. Uiteindelijk telt de herziene versie zo’n honderd pagina’s meer dan de versie uit 2007.

In 2020 wordt de nieuwe richtlijn opnieuw bezien. Zijn er zaken die u dan graag gewijzigd zou zien?
CV: Er zitten nog kleine foutjes in die eruit kunnen, maar dat komt vooral omdat het zo’n enorm document is geworden. Aan de richtlijn hebben veel mensen heel hard gewerkt met een prachtig resultaat tot gevolg, maar het overzicht houden was soms moeilijk. Dat is wel een punt van aandacht.
AL: Daarvan hebben we bij het maken van het boek veel minder last gehad. Daar waren de lijntjes korter en was het overzicht beter te houden. Bovendien was de opzet van de richtlijn vraaggestuurd en hadden wij bij het boek de volledige vrijheid. Iets concreets uit het boek dat wat mij betreft kan worden toegevoegd aan de richtlijn is het hoofdstuk over afval. Dit onderwerp staat al in de richtlijn, maar wat meer achtergrond toevoegen zou geen kwaad kunnen.

Zal het boek in de opleidingen van de verschillende faculteiten gebruikt gaan worden?
HS: Dat zou zeker mooi zijn. Het geeft een vollediger en meer uitgebreid overzicht van het thema dan de bestaande literatuur of de richtlijn dat doet.
CV: Er hebben mensen aan het boek meegewerkt van het VUmc, maar ook van de faculteiten Tandheelkunde in Groningen en Nijmegen (in totaal werkten 13 auteurs aan het boek mee, red.). Daar hebben we heel bewust voor gekozen, omdat we het belangrijk vinden dat het leerboek breed gedragen is in Nederland.
AL: Voor de opleidingen is het een pre dat de auteurs van het boek ook echt de expert zijn op dit vlak en daarmee vaak ook verantwoordelijk voor het onderwijs op het gebied van infectiepreventie.

Elk van jullie heeft ervaring met onderwijs geven over dit onderwerp. Hoe was het om al die stof samen te voegen tot één allesomvattend boek?
AL: Dat ging vrij gemakkelijk, de samenwerking verliep heel soepel. Omdat we met z’n drieën ook al aan de herziening van de richtlijn hadden gewerkt, zaten we al redelijk op één lijn. De verdeling was gauw gemaakt op basis van interessegebied of toevalligerwijs iets meer ervaring met een onderwerp. Hans weet als microbioloog vanzelfsprekend het meeste van de basis van de microbiologie, terwijl Catherine en ik als tandarts meer van de toepassing in de praktijk zijn.

Is er voldoende nascholing over hygiëne en infectiepreventie beschikbaar?
HS: Er zijn wel allerlei cursussen die mensen kunnen volgen.
AL: Maar één algemene cursus hygiëne en infectiepreventie is er niet.
CV: Mensen komen via de KNMT geregeld bij ons terecht met specifieke vragen. Daarnaast vertrouwen mensen vaak op hun vertegenwoordiger, dat is makkelijk en je betaalt er niet extra voor. Wij hopen dat mondzorgprofessionals aan de hand van de informatie uit het boek meer vertrouwen zullen krijgen in hun infectiepreventiebeleid en er kritische vragen over gaan stellen.

Wat hoopt u tot slot dat mondzorgprofessionals in ieder geval opsteken van dit boek?
CV: Ik zou het mooi vinden als mensen dankzij het boek de infectieketen beter begrijpen. Dat ze weten dat het mogelijk is om op verschillende momenten maatregelen te nemen, zodat de keten doorbroken wordt, en daarmee de infectie voorkomen. Dat is de basis van het begrijpen van ‘het grotere geheel’ van infectiepreventie. Als mensen dat inzicht hebben, wordt het handelen veel logischer.
AL: Ik hoop dat mondzorgprofessionals een soort mindset krijgen die gericht is op hygiënisch werken. Als ze hun praktijk hier vervolgens ook op inrichten, kunnen veel kleine foutjes worden voorkomen.
HS: Iedereen weet dat het onverstandig is om rauwkostsalade te bereiden met het mes waarmee je kort daarvoor kip hebt gesneden. Het gaat vaak goed, maar op een zeker moment wordt iemand ziek en dan weet je eigenlijk direct waar dat door komt. Ik hoop dat de microbiologische kennis van de mondzorgprofessional op dezelfde wijze wordt aangescherpt, waardoor het begrijpen van de infectieketen een mindset oplevert die tot microbiologisch bewust handelen leidt.

 

Infectiepreventie: 5 dingen die volgens De Soet, Laheij en Volgenant nog vaak fout gaan in de praktijk:
- Water uit de unit dat voldoet aan de eisen
- Handhygiëne op het juiste moment en met de juiste techniek
- Kennis van microbiologie
- Registratie van prikaccidenten
- Routing in de praktijk: wat is schoon en wat is vies?

 

Dr. Catherine Volgenant studeerde in 2009 cum laude af als tandarts aan het ACTA. In 2016 promoveerde ze bij de sectie Preventieve Tandheelkunde van ACTA op het onderwerp plaque-autofluorescentie als indicator voor mondziekten. Ze is bij ACTA als Universitair Docent verbonden aan de secties Preventieve Tandheelkunde en Orale Kinesiologie. Onder andere houdt ze zich bij ACTA bezig met onderwijs en onderzoek op het gebied van hygiëne en infectiepreventie. Ze is medeauteur van de door de KNMT uitgegeven richtlijn Infectiepreventie in mondzorgpraktijken.

Dr. Hans de Soet begon zijn carrière 1976 als microbioloog bij de afdeling Orale Microbiologie van de Vrije Universiteit te Amsterdam, die in 2010 opging in de sectie Preventieve Tandheelkunde van het ACTA. Hij houdt zich momenteel als Universitair Hoofddocent bezig met onderzoek naar de relaties tussen micro-organismen en mondziekten. De laatste decennia heeft hij zich meer gespecialiseerd in onderzoek naar infectiepreventie in de tandheelkunde. Vanuit deze expertise heeft hij meegeschreven aan de richtlijn Infectiepreventie in mondzorgpraktijken van de KNMT en heeft hij meegewerkt aan verschillende publicaties over infectiepreventie in internationale wetenschappelijke tijdschriften.

Dr. Alexa Laheij studeerde in 2002 af als psycholoog aan de Universiteit van Tilburg. Daarna studeerde ze in 2007 cum laude af als tandarts aan het Academisch Centrum Tandheelkunde (ACTA). In 2014 promoveerde ze bij de sectie Preventieve Tandheelkunde van ACTA op de rol van het orale microbioom bij orale mucositis. Tegenwoordig is ze mede-eigenaar van een tandartspraktijk in Voorschoten en is ze als Universitair Docent werkzaam bij de secties Preventieve Tandheelkunde en Orale Geneeskunde van ACTA, waar ze zich onder meer bezighoudt met hygiëne en infectiepreventie in de tandheelkunde. Ze was KNMT-lid van de commissie die de nieuwe richtlijn Infectiepreventie in mondzorgpraktijken heeft geschreven.

 

Labels: