“Verdeling van verantwoordelijkheden moet duidelijk zijn”

Om met de deur in huis te vallen: hoe is het gesteld met de implantologie in Nederland?
In het algemeen staat de implantologie in Nederland op een hoog niveau. Natuurlijk zijn er wel dingen die beter kunnen. Zo worden implantologische behandelingen door sommige aanbieders – ik noem het bewust geen zorgverleners – benaderd als een manier om vooral veel geld te verdienen. Zij verstoren de markt. Wat je bijvoorbeeld tegenkomt is dat behandelaars worden ingevlogen, of patienten vliegen naar hen toe, om een voorziening te plaatsen, maar voor nazorg is vervolgens geen aandacht. De dienst is geleverd en klaar, en naar de patient wordt niet meer omgekeken. Dat vind ik ergerlijk. Wie gaat de patient daarna onder controle houden? En als er iets misgaat, wie gaat de problemen oplossen?

Hoe zou dit beter geregeld kunnen worden?
Krijgt de patient met meerdere behandelaars te maken, dan moet je duidelijke afspraken maken over wie de verantwoordelijkheid heeft en moet nemen voor de patient. Meestal is dit de algemeen practicus die de patient heeft doorverwezen. Je kunt je patient wel tijdelijk verwijzen naar een tandarts- implantoloog om een specialistische behandeling te doen, maar als algemeen practicus draag je naderhand voor de prothetische voorzieningen van een collega net zo goed de verantwoordelijkheid. Wil je die niet dragen en het nazorgtraject niet begeleiden, dan moet je daarvoor goede afspraken maken met de tandarts-implantoloog. In de behandelketen moet nu eenmaal een persoon de spil zijn.

Zou in die keten een grotere rol voor de implantoloog, parodontoloog of mondhygiënist weggelegd kunnen zijn dan nu het geval is?
Dat hangt van de huistandarts af en hoe die zijn verantwoordelijkheden defi nieert. Hij kan allerlei taken in de nazorg zelf op zich nemen, maar dan moet hij wel zorgen dat de parate kennis op die terreinen van voldoende niveau is. Het alternatief is om een ander te betrekken bij een bepaald aspect van de nazorg. Een implantoloog, parodontoloog of mondhygienist zou inderdaad die rol kunnen vervullen, of wellicht een andere algemeen practicus die wel affi niteit heeft met de zorgvraag van de patient. Maar dan nog houdt de huistandarts de eindverantwoordelijkheid voor de patient; die kun je nooit afschuiven op bijvoorbeeld een mondhygienist.

Gaat het bij het verwijzen soms al mis? Er wordt weleens geklaagd dat de doorverwijzing te summier is en er patiënten ‘over de schutting worden gegooid’.
De doorverwijzing is op zichzelf cruciaal: er moet duidelijk aangegeven worden wat gewenst en verwacht wordt. Als tussen de behandelaars verder goed wordt gecommuniceerd en afgestemd en er onderling vertrouwen is, kan de implantoloog makkelijker met de verwijzer communiceren en discussieren over mogelijke problemen. Ook is het dan eenvoudiger de behandeling te fi netunen. Het kan wat dat betreft al misgaan de intake. Als de tandarts een risicoprofi el maakt, moet hij kunnen inschatten of een patient wel in aanmerking komt voor een implantaatbehandeling. Zo heeft een patient met een verleden van parodontale afwijkingen in de toekomst een grotere kans op peri-implantaire problemen, ook al zijn de aangedane elementen al verloren gegaan. Heeft de tandarts onvoldoende oog voor de risicofactoren, of heeft hij niet duidelijk gecommuniceerd met de tandarts-implantoloog waarom hij een bepaalde behandeling voor de betreff ende patient voorstelt, dan kan het zijn dat de laatste de patient onverrichter zake naar de huistandarts terugstuurt.

Ontoereikende nazorg na implantaatbehandelingen kan tot ontstekingen en andere problemen leiden, blijkt uit het recente AccreDidactprogramma Nazorg bij implantaten. Wordt het belang van nazorg weleens onderschat?
Ik weet niet of we van onderschatting moeten spreken. Ook hier kan het probleem van verantwoordelijkheid om de hoek kijken: een huistandarts die zich niet verantwoordelijk voelt voor het gedane werk van een tandarts- implantoloog, besteedt wellicht geen aandacht aan de nazorg. Hij denkt dan: ik heb de patient niet voor niets doorverwezen. Maar het is daarna wel degelijk aan de huistandarts om de patient verder te begeleiden; dit kan hij ook doen door de patient naar een collega te verwijzen. Overigens kan het probleem ook zijn dat hij te weinig kennis over de nazorg bij implantaten heeft .

Is hier vaak een gebrek aan kennis over?
Zeker. Ook wij als tandarts-implantologen weten over peri-implantitis nog niet alles, dus ik kan mij niet voorstellen dat de algemeen practicus van alles op de hoogte is. Implantaten hebben andere eigenschappen en fi nesses dan natuurlijke elementen, en we zijn nog steeds zoekende naar de meest geschikte oplossingen voor peri-implantaire problemen. Specifi eke literatuur over de nazorg bij implantaten is dan ook geen overbodige luxe voor de tandheelkundige professie, juist omdat men er in de praktijk steeds meer mee te maken krijgt.

Waaruit dient de nazorg aan patiënten met een net geplaatst implantaat te bestaan?
Op het moment dat de suprastructuur is geplaatst, moet de situatie goed in beeld worden gebracht: dat is je nulmeting. Daarvoor zijn rontgenopnamen nodig van de regio rondom het implantaat, de sonderingsdiepte moet worden vastgesteld, enzovoort. Bij periodieke controle – na een implantaatbehandeling elke zes maanden of vaker – bekijk je telkens de situatie ten opzichte van de nulmeting. Blijft de situatie hetzelfde, wordt het beter, wordt het slechter? Hoe is het met het botniveau en de sonderingsdiepte, zie ik bloedingen?

Elke afwijking van de nulmeting verdient de afweging of er actie nodig is. Als er botverlies rond implantaten ontstaat, al dan niet door ontsteking, zijn er allerlei manieren om problemen te lijf te gaan. Aan de oppervlakte van een implantaat zal een biofi lm zitten waar bacterien zich graag ophouden. Deze zal weggehaald moeten worden. Dit kun je eerst nonchirurgisch proberen, maar als dat geen resultaat biedt dan zul je naar een chirurgische benadering moeten uitwijken. Je klapt het tandvlees op en kan dan bijvoorbeeld met airfl ow, zuur of waterstofperoxide werken om de biofi lm te verwijderen.

Als er niet wordt ingegrepen, kan het snel gaan. Er kan mucositis ontstaan, en die kan zelfs uitmonden in peri-implantitis…
Zodra ik de mucositis zie, zal ik als tandarts iets moeten doen. En dan moet je niet alleen gaan reinigen, maar ook de patient vragen om over drie of vier weken terug te komen, zodat je kunt kijken of de ontsteking onder controle is. Of en wanneer de mucositis tot peri-implantitis zal leiden is moeilijk te zeggen, maar het is in elk geval verstandig er snel bij te zijn.

Liggen de oorzaken van dit soort problemen vaak in een slechte mondverzorging?
Zover wil ik niet gaan; er kunnen allerlei andere factoren een rol spelen bij problemen met implantaten. Denk maar aan overbelasting, tandenknarsen, of simpelweg een lichaam dat eerder geneigd is implantaten af te stoten. Feit blijft wel dat je de patient maar eens per halfj aar ziet en de patient ook een verantwoordelijkheid heeft . Zo mogen we van patienten verwachten dat zij zich aan het nazorgprotocol conformeren. zijn, weet je dat je een betrouwbaar product in handen hebt. Bij ACTA gebruiken we alleen A-merken, omdat we de behandeling ook op lange termijn willen garanderen. Als je in de toekomst nieuwe onderdelen van hetzelfde implantaat nodig hebt, wil je er zeker van zijn dat je die over tien jaar nog kunt bestellen. Het zou niet voor het eerst zijn dat ik patienten in de stoel krijg met implantaten waarmee ik niets meer kan. Bij de gevestigde aanbieders heb je die onzekerheid veel minder; je krijgt dan vaak levenslange garantie.

Vertrouwen is dus het sleutelwoord?
Voor de meeste tandarts-implantologen zal dat zo zijn, maar er zijn er ook die het aandurven ‘compatibele’ implantaten te plaatsen, of beter gezegd: lookalikes. Je neemt dan net zo’n gok als wanneer je een look-alike van een iPhone 5 bestelt voor 150 euro, met dit verschil dat je de keuze voor je patient maakt en de verantwoordelijkheid daarvoor moet durven dragen. Als je werkt met bewezen systemen, kun je aan de patient je keuze goed verantwoorden. Ik zag laatst een praktijk die vijf verschillende implantaatsystemen aanbiedt voor vijf verschillende prijzen. Een instapimplantaat met kroon kost bijvoorbeeld 950 euro en een constructie van een A-merk 1400 euro. Welk kwaliteitsbesef wil je als praktijk dan uitstralen naar de patient toe?

Toch is dat een vorm van marktwerking: de patiënt krijgt waar hij om vraagt.
Vraagt hij erom? Je stelt als patient je vertrouwen in de behandelaar om te zorgen voor een deugdelijke behandeling. De implantoloog moet daarom alleen de producten gebruiken waarin hij gelooft . Maar als je in een goedkoop implantaat gelooft , waarom bied je dan ook een duurdere variant aan? Je geeft daarmee impliciet toch toe dat je als zorgverlener willens en wetens een minderwaardig product aanbiedt.

Hoe dan ook hebben de prijsvechters onder de implantaatleveranciers iets bereikt: ook de prijzen van de A-merken gaan geleidelijk omlaag.
Ik heb weleens in een niet nader te noemen land een verbouwde garagebox bezocht, waar iemand met een draaibank implantaten stond te maken. Als ik er 100 afnam, dan kostten ze per stuk maar 7,50 euro. Hij kon ze in allerlei vormen maken, ‘die er min of meer zo uitzien als merk A, B of C’.

Min of meer.
Precies! Je weet het niet. Ik zeg dan ook niet dat je dit soort implantaten moet kopen, maar het geeft wel aan dat er een niet geringe marge op de A-merken zit. Of de patient er uiteindelijk iets van merkt als de materiaalprijzen dalen, is natuurlijk afwachten. Maar het belangrijkste is dat we goed blijven definiëren waar ‘kwaliteit’ voor staat.

 Dit artikel is een verkorte versie van het interview met prof. dr. Daniël Wismeijer uit het novembernummer van Dental Tribune Netherlands Edition. Deze verschijnt op 21 november 2014.