DT News - Netherlands - Interview: “Kinderen moeten mondzorg op maat krijgen”

Search Dental Tribune

Interview: “Kinderen moeten mondzorg op maat krijgen”

Gert Stel. (foto: Job Schlingemann)
Laura van Dee

Laura van Dee

di. 16 april 2013

Bewaar

GRONINGEN – In de werkkamer van dr. Gert Stel liggen kinderboeken over de tandarts en aan de muur hangt een poster van ‘Tante Rosie’, een lespakket over tanderosie. Het is duidelijk dat we bij een tandarts-pedodontoloog op bezoek zijn. Stel is klinisch werkzaam bij en hoofd van de sectie Conserverende Tandheelkunde aan het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Hij is onder meer lid van het Adviescollege Preventie Tand- en Mondziekten van het Ivoren Kruis en coauteur van het vorig jaar verschenen advies Preventie Fissuurcariës. Dental Tribune sprak met Stel over ‘het nieuwe (preventieve) denken’ en andere actuele kwesties in de kindertandheelkunde.

 Er is de afgelopen jaren veel discussie geweest over de kindertandheelkunde. Hoe typeert u de recente ontwikkelingen?
Restauratief ingrijpen bij cariës is niet meer de norm. Toen ik in 1986 afstudeerde, werd ons geleerd altijd een vulling aan te brengen. Maar inmiddels ben ik 180 graden gedraaid en leer ik mijn studenten dat restauratief ingrijpen lang niet altijd dé oplossing is. We weten nu dat de ontwikkeling van cariës soms minder snel plaatsvindt dan we dachten. Ook weten we inmiddels hoe we dit proces kunnen beïnvloeden.

Mondzorgprofessionals moeten bij iedere patiënt de oorzaak van cariës nagaan, zodat ze weten hoe deze in te toekomst voorkomen kan worden. Dat vergt ‘omdenken’ in de tandheelkunde. Cariës vraagt om behandeling, maar dat kan zowel restauratief als niet-restauratief.

Veel tandartsen grijpen bij verkleurde fissuren in onder het mom van ‘je weet nooit wat eronder zit’. Dat is misschien gebaseerd op de wijze waarop zij praktijk voeren bij hun patiëntenpopulatie, maar is niet wetenschappelijk onderbouwd. Ook met (onderdelen uit) de Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling (NRC), de Atraumatic Restorative Treatment (ART) en Hall-kronen is cariës te benaderen. Mondzorgprofessionals moeten ernaar streven zorg op maat te bieden. Het gaat erom problemen in de eerste plaats te voorkomen, en als ze er toch zijn, ze op te lossen. NRC, ART en de Hall-techniek worden ook genoemd in de vorig jaar verschenen Richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen.

Regelmatig wordt beweerd dat kinderen meer cariës hebben dan vroeger. Dat is opvallend.
Die beweringen zijn niet juist. Kinderen hebben niet in het algemeen meer cariës, maar een bepaalde, kleine, groep kinderen heeft significant meer cariës dan eerst. Het is belangrijk om erachter te komen welke kinderen dat zijn en hoe dat kan. Zijn dat misschien kinderen die niet bij de tandarts komen, omdat hun ouders ook niet gaan? Weten (sommige) ouders te weinig over mondgezondheid?

Mondzorgprofessionals hebben zich bij cariëspreventie lang op fluoridegebruik en mondhygiëne gericht en minder op een derde pijler: voeding. Het frequente fluoridegebruik van de afgelopen decennia heeft in zekere zin te goed gewerkt; jongvolwassenen weten niet meer waardoor (hun) cariës wordt veroorzaakt. Mondzorgprofessionals zouden de invloed van voeding op het ontstaan van cariës en tanderosie meer moeten benadrukken. “Snoep verstandig, eet een appel” is een leus die zijn glans inmiddels heeft verloren.

Welke kinderen zijn vatbaar voor early childhood caries?
Elk kind kan early childhood caries (ECC) krijgen als de randvoorwaarden ernaar zijn. De mondzorgprofessional moet dit voorkomen door adequate adviezen te geven over mondhygiëne, fluoridegebruik en voeding. Een belangrijke oorzaak van ECC is onder meer het voortdurend drinken van zoete drank uit een zuigfles in combinatie met slecht mondzorggedrag. De tandarts en mondhygiënist hebben de taak ouders uit te leggen dat het voortdurend de beschikking hebben over een gevulde zuigfles erg slecht is voor het kindergebit. Tegenwoordig hebben alle baby’s flesjes van licht plastic die ze makkelijk zelf vast kunnen houden. Na negen maanden moeten baby’s uit een gewone beker leren drinken. Dan doel ik niet op een antilekbeker: dat is een zuigfles in vermomming.

Wat adviseert u tandartsen bij jonge patiënten?
Bij elk periodiek mondonderzoek moet een mondzorgprofessional kijken of er veranderingen in het gebit zijn. Is er bijvoorbeeld cariësactiviteit, dan moet de mondzorgprofessional nagaan hoe dat komt. Is het kind misschien meer gaan snoepen? Heeft het zijn pols gebroken en kon het daardoor een tijd niet goed poetsen? Er moet gericht doorgevraagd worden. Het Ivoren Kruis heeft het Advies Cariëspreventie uitgebracht dat met de kleuren groen, geel, oranje en rood de zelfzorg van de patiënt in kaart brengt. Hiermee wordt de individuele preventie in het kader van de aanwezige cariësactiviteit van de patiënt inzichtelijk.

De preventieve behandeling van cariës werkt als basisfilosofie goed, maar vervolgens dient het effect van de behandeling wel goed opgevolgd en geëvalueerd te worden. Daar bestaan allerlei scoresystemen en schema’s voor – het International Caries Detection and Assessment System (ICDAS), de Caries Assessment Tool (CAT), het Caries Management By Risk Assessment (CAMBRA) – maar het probleem is dat die moeilijk toepasbaar zijn in Nederlandse praktijksoftwarepakketten en daarom nog weinig gebruikt worden. Want hoe leg je alles vast? Een notitie als ‘de fissuur occlusaal in de 36 in de gaten houden’ werkt als je een eenmanspraktijk en een sterk visueel geheugen hebt en je je patiënt regelmatig ziet. Maar bij een grote praktijk met taakdelegatie en omvangrijke administratiepakketten is een eenvoudiger screenings- en registratie-instrument vereist.

Het is belangrijk dat er eenvoudiger hulpmiddelen komen om beginnende laesies te monitoren. De afdelingen cariologie van de drie opleidingen tandheelkunde zijn samen met de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde (NVvK) en de Nederlandse Vereniging van Mondhygiënsten (NVM) bezig met de ontwikkeling van een in de praktijk makkelijk toepasbaar cariësrisico-inschattingsmodel.

René Gruythuysen, tandarts-pedodontoloog, schreef recentelijk voor AccreDidact een nascholingsprogramma over de niet-restauratieve caviteitsbehandeling. Hij is voorstander van de methode, maar er zijn ook de nodige tegenstanders. Wat is er tegen NRC in te brengen?
NRC is gebaseerd op het regelmatig verstoren van de biofilm. Bij jonge en weinig coöperatieve kinderen met grote carieuze laesies kan het proces worden vertraagd of gestopt, waarbij tijd gewonnen kan worden voor verbetering van mondzorggedrag en behandelbaarheid. De mondzorgprofessional maakt een carieuze laesie toegankelijk, bijvoorbeeld door te slicen, zodat deze met de tandenborstel makkelijk gereinigd kan worden.

Sommige tandartsen zeggen: door NRC wordt het kind onnodig blootgesteld aan cariës. De ouders zijn verantwoordelijk, zij zorgen voor snoep en poetsen de tanden van het kind, dus het kind zal van NRC de dupe worden. Of ze vinden de methode een zwaktebod van tandartsen die niet restauratief durven in te grijpen bij de kinderen: zij noemen het supervised neglect.

Wat zijn valkuilen van NRC?
De methode staat of valt bij een juiste indicatie. Zo mag het gebitselement geen (klinische) tekenen van irreversibele pulpitis vertonen.. Uiteraard gaat NRC verkeerd als de ouders niet goed worden geïnformeerd en de controles niet volgens strikte regels worden uitgevoerd. Ook luistert het slicen bij NRC heel nauw. Er moet meer horizontaal gesliced worden zonder cervicaal contactverlies, zodat voedselimpactie wordt voorkomen en de cariëslaesie makkelijk te reinigen is. Daarbij hoeft dus niet alle carieuze dentine verwijderd te worden. Het belangrijkste is dat de tandenborstel de biofilm kan verstoren.

Overigens is het idee achter NRC niet nieuw. Veel mondzorgprofessionals zullen zeggen dat ze al jaren een soortgelijke methode toepasten. Ze legden bijvoorbeeld niet direct een vulling in een kindergebit, maar brachten fluoride aan en grepen pas in bij pijn. Het gaat natuurlijk om een bewuste keuze, juiste indicatie en verslaglegging van deze benadering.

Bij welke kinderen kan NRC toegepast worden?
In principe bij alle kinderen, mits de laesie niet te vergevorderd is en afhankelijk van de oorzaak. Als een kind laesies heeft en daar pijn van ondervindt, moet worden ingegrepen. Maar dat ingrijpen moet wel onderdeel zijn van een behandelstrategie om de cariës in de toekomst te voorkomen. Anders zul je zien dat een kies waarin je eerder een vulling hebt aangebracht, op een ander moment alsnog getrokken moet worden.

Sommige tandartsen zeggen dat NRC alleen werkt bij gemotiveerde ouders, maar daar ben ik het niet mee eens. Juist niet-gemotiveerde ouders kun je laten zien waar en waarom de behandeling niet goed gaat. Als ouders hun verantwoordelijkheid voor de mondgezondheid van het kind niet nemen, moet je als zorgverlener kijken of en hoe je dat kunt verbeteren. Is er bijvoorbeeld een moment te vinden in het dagritme van de ouders en kinderen waarop het beste aandacht aan mondhygiëne besteed kan worden? Als blijkt dat de methode niet goed werkt, zal dat bij de controles aan bod komen en kan de mondzorgprofessional alsnog kiezen voor een andere aanpak. 

Lees het volledige interview in de eerstkomende editie van Dental Tribune, die verschijnt op 19 april.

To post a reply please login or register
advertisement
advertisement