“Kinderbelang blijft ondergeschoven thema”

Zo onverzettelijk als zijn reputatie wellicht is, zo kalm en hartelijk is de ontvangst in zijn appartement in Den Haag. René Gruythuysen wil dan ook benadrukken dat hij helemaal niet uit is op persoonlijke aanvallen op mensen. “Het gaat mij altijd om de inhoud. Soms voelen vakgenoten zich aangevallen, maar dat is vaak omdat zij te hoogmoedig zijn om een inhoudelijk weerwoord te geven.” Eigenlijk vindt hij aandacht voor zijn eigen persoon helemaal niet nodig, en wil hij bij voorkeur niet op de foto. Zet er maar een casus van een met NRC behandeld kind bij, zegt hij, dat is veel zinniger. Na enig aandringen gaat Gruythuysen overstag. “Het is niet dat ik mijn strijd voer omdat ik zo nodig vooraan moet staan. Het is omdat ik vind dat de strijd nodig is.”

Hoe ontstond uw affiniteit voor de preventieve mondzorg?
Mijn vader was ook tandarts en had een grote praktijk in het zuiden van het land. Aangezien er destijds een tekort was aan schooltandartsen, werd hij daarvoor gevraagd. Hij had er geen tijd voor, maar zei: “Als de maatschappij een beroep op je doet, dan moet je daar iets mee doen.” Dus deed hij schooltandheelkunde op woensdag.

Zelf koos ik voor de mondzorg omdat ik zo met mensen kon werken en er tegelijkertijd een technisch aspect was. Die combinatie vond ik vanaf het begin prachtig. Tijdens mijn studie kwam ik in aanraking met prof. dr. Klaus König en zijn afdeling. Daar ging een wereld voor mij open. Waar de sfeer op de opleiding doorgaans heel autoritair was, stelde König zich naast zijn studenten op, hij inspireerde ons. Als persoon, en ook in zijn preventieve filosofie. In Nijmegen richtten we de eerste landelijke actiegroep voor de mondzorg op, genaamd ‘Kieskeurig’. Met een groep studenten gingen we voorlichting over mondverzorging geven in een Nijmeegse wijk. Tot op de dag van vandaag ondersteunt de 88-jarige professor König de missie voor kindvriendelijke mondzorg.

Uw vader deed in feite zijn plicht door de schooltandheelkunde in te gaan. Zelf ziet u het als een roeping om uw gedachtegoed te verbreiden, vaak tegen de stroom in. Heeft u dat van hem?
Ook ik zie het inderdaad als een verplichting. Maar mijn vader was niet iemand die de barricaden opzocht, integendeel. Mijn moeder, met haar zuidelijk temperament, deed dat wel. Zij kon met veel pathos voor een zaak opkomen, ook al kreeg ze er problemen mee. “Een persoonlijke visie,” zo hield ze ons voor, “levert altijd gedonder op. Maar is dat een reden om geen persoonlijke visie te hebben?” Dat is me altijd bijgebleven.

U heeft dus in feite de karaktertrekken van uw beide ouders gecombineerd.
Zo zou je het kunnen zeggen, ja.

Hoe kwam u in de kindertandheelkunde terecht?
Dat gebeurde vrij toevallig. Omdat ik onder andere bij de schooltandverzorging werkte, had ik al specifieke aandacht voor kinderen. Ik kwam te werken op de afdeling Cariologie bij de VU, en door de universitaire taakverdeling belandde ik in de kindertandheelkunde, uiteindelijk als coördinator onderwijs, en gaf ik cariologie-onderwijs op de opleiding tot tandarts-pedodontoloog.

U had het al even over uw ‘strijd’. Waar vecht u tegen?
Tegen ondoelmatige zorg. De kindertandheelkunde in Nederland heeft in mijn ogen veel weg van een gesloten sekte, waarop een kleine groep al vele jaren een grote invloed uitoefent. Een kleine groep die het belang van jonge patiënten ondergeschikt lijkt te maken aan dat van zorgverleners en soms van ouders. Als iemand denkbeelden heeft die buiten de belangen van de dominante groep vallen, wordt dat niet op prijs gesteld.

Het moet dan in je zitten om alsnog te volharden in je eigen visie. Dat heb ik altijd gedaan, ook op school en tijdens de opleiding. Zeker toen ik merkte dat de ‘kindvriendelijke’ denkbeelden die bij aanvang van de opleiding tot tandarts-pedodontoloog werden aangeleerd, er later in de opleiding botweg werden uitgeramd. Er kwam nauwelijks verzet tegen dat je al in de kindertandheelkunde in de reparatiecyclus komt en blijft.

Ieder heeft zijn eigen manier van werken, waarschijnlijk met een eigen onderbouwing. U zou ook kunnen denken: agree to disagree, ik werk op mijn eigen manier en anderen moeten dat ook maar doen.
Dat zou een vergissing zijn. “Vele wegen leiden naar Rome,” wordt mij vaak gezegd. Maar dat geldt niet in de zorg voor kinderen. Het is niet dat je als behandelaar kunt kiezen. Nee, het belang van het kind moet volgens de wet altijd voorop staan. Verschillende opinieleiders hebben aangegeven dat het de andere kant op moet met de kindertandheelkunde. En gelukkig laat de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde (NVvK), in het interview dat de nieuwe voorzitter Marieke Schorer-Jensma gaf aan het Nederlands Tandartsenblad, voor het eerst een ander geluid horen. Zij het te vrijblijvend betreffende de behandelkeuze. Een kindertandarts wordt in het huidige systeem niet berispt, maar juist fors gehonoreerd als hij tot een ingrijpende sanering van een kindergebit inclusief keramische frontkroontjes overgaat, onder algehele anesthesie met alle risico’s en bijverschijnselen van dien. Als zulke behandelingen overbodig zijn, noem ik dat iatrogene kindermishandeling. Dat zal men me niet in dank afnemen, maar hoe moet ik het anders noemen?

Dus u vindt dat u iets moet doen.
Ja! Ik uit mijn zorgen en onvrede waar ik kan. Ik krijg daarbij vaak als reactie dat ik te persoonlijk ben bij wijze van morele chantage. Want het gaat mij niet om personen, het gaat mij om de inhoud. Ik laat mij niet leiden door rancune. In tegendeel, er wordt weleens vergeten dat ik altijd bereid ben in gesprek te gaan en liever complimenten geef.

Kindvriendelijke mondzorg volgens René Gruythuysen

Kindvriendelijke mondzorg is de behandeling die voor kinderen het minst belastend is in fysiek en mentaal opzicht en die stimuleert tot verbetering van het mondgedrag. Deze benadering is in overeenstemming met de ethiek, de Jeugdwet en het profiel van de tandarts. In de praktijk komt dit neer op het aanpakken van de oorzaak. De kern bij de oorzakelijke behandeling van cariës is het remmen of stoppen van cariësactiviteit door adequate reiniging met fluoridetandpasta. Uiteraard is aandacht voor een juiste balans in het voedingspatroon medebepalend voor een gezonde mond.

(uit: Gruythuysen RJM. Kindvriendelijke mondzorg. AccreDidact, 2018-4: Houten, p. 10)

 

Tot de vakgenoten die u bekritiseert, behoren prominente kindertandartsen met een uitgebreide staat van dienst. Hoe kan het dat uw visies zo fundamenteel uit elkaar liggen?
Als je verzet pleegt, stuit je op twee fundamentele zaken: eigenbelang en hoogmoed. Ik zie bij sommige vakgenoten dat deze boven het belang van het kind uit lijken te gaan. We kennen ook in de zorg en het onderwijs op bestuurlijk en leidinggevend vlak veel zonnekoningen, die zich onaantastbaar wanen. Door vriendjespolitiek en het dwarsbomen van critici worden onwelgevallige meningen weggehouden. Gelukkig heb ik ook ervaring met bestuurders die kritiek juist op prijs stellen. Rob Barnasconi bijvoorbeeld, de oud-voorzitter van de KNMT die mij bij de richtlijn van 2012 betrok, en het huidige bestuur van het Ivoren Kruis.

Het is op zich niet vreemd dat de invasieve methode zo verleidelijk is. Want die doet het op korte termijn vaak goed bij ouders. Die komen met hun kind in de praktijk en vragen de tandarts het probleem op te lossen. Als de tandarts dan onder narcose alles saneert en vervolgens het kind met een mooi gebit mee naar huis teruggeeft, vergezeld van drie afspraken voor poetscontrole, dan lijkt dat prachtig. Maar de boodschap blijft zo niet hangen. Alle vormen van eigenbelang bij de behandelaar spelen hier een rol: je kunt de ouders tevreden stellen, je kunt een mooi werkstuk maken, je doet ogenschijnlijk aan preventie, je kunt veel omzet draaien…

Samen met een aantal anderen denk ik dat narcose bij kinderen voor tandheelkundige behandelingen voor een groot deel teruggedrongen kunnen worden. Maar helaas stijgt het aantal juist, in enkele jaren tijd zelfs met meer dan 30%.

Wat is er zo verkeerd aan narcosebehandelingen bij kinderen? Bij hevige angst is het soms de enige manier om de problemen te verhelpen.
Narcose geeft bij jonge kinderen kans op (co-)morbiditeit postoperatief, maar er zijn ook belangrijke aanwijzingen voor ontwikkelingsstoornissen in de hersenen, die tot gedrags- en leerproblemen kunnen leiden. Weliswaar bevestigt recent klinisch onderzoek het laatste niet bij eenmalige behandeling met een behandelduur van één uur of korter, maar je moet geen enkel risico als behandelaar onnodig willen nemen. Behalve gezondheidsbezwaren is een groot nadeel van behandelen onder narcose dat er niets structureels verandert. Als de tandarts het probleem kan oplossen, motiveert dat niet om de mondverzorging te verbeteren. Beter is om terughoudend te behandelen en kind én ouders te coachen om verdere verslechtering te voorkomen. Als je op die laatste manier te werk gaat, zal je (angst veroorzakende) restauratieve agenda steeds leger worden, is bijvoorbeeld de ervaring van tandarts-pedodontoloog Lina Jasulaityte bij JTZ in Den Haag. Maar helaas betekent dat in het huidige tariefsysteem ook dat je inkomsten teruglopen.

Er lijkt de afgelopen jaren wel iets veranderd. Waar gedachten over terughoudend behandelen, en meer specifiek de niet-restauratieve caviteitsbehandeling (NRC, zie kader) eerst nog minderheidsmeningen leken, worden deze steeds breder geaccepteerd als de norm.
Dat zie ik lang niet overal. Het Non-Operative Caries Treatment Programme (NOCTP) kan op steeds meer acceptatie rekenen, maar bij NRC ligt dat moeilijker. Door bijvoorbeeld de NVvK ben ik hierover nooit benaderd. Sterker nog, toen ik zware kritiek uitte op de misleidende presentatie van de richtlijn kindertandheelkunde in 2012, werd mijn lezing over NRC van een halfjaar later door een bestuurslid van de vereniging geannuleerd. Gelukkig heb ik met mijn kritische uitlatingen ook goede ervaringen opgedaan, zoals in contacten met het UMCG.

Welke rol hebben de tandheelkundige opleidingen gespeeld?
Vanuit de opleiding tot tandarts-pedodontoloog zijn er jarenlang dubbele boodschappen afgegeven. Meer aan preventie doen, maar tegelijkertijd veel ruimte voor de restauratieve agenda. In de richtlijn uit 2012 stond dat er meer wetenschappelijke onderbouwing van NRC moet komen. Een belangrijk advies aan universiteiten, maar alleen Jo Frencken heeft over iets vergelijkbaars gepubliceerd over ultraconservative treatment (UCT) in Brazilië. Wel is er veel aandacht geweest voor een ‘old school’-onderwerp als kaasmolaren.

Ook in de endodontologie was overbodig invasief behandelen de norm. Zo is daar veel te lang de directe overkapping gepropageerd; vaak een onnodige behandeling. Gelukkig vermeldt de nieuwe richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie (NVvE) dat partiële cariësverwijdering de voorkeur heeft.

Er moet een cultuuromslag in de kindertandheelkunde komen en dat is ingewikkeld. Want de reparatieve cultuur zit heel diep in de genen van dat deelgebied. Iedereen moet met elkaar samenwerken om met duidelijke inzichten en een duidelijk verhaal naar buiten te komen: overheid, universiteiten, verenigingen, zorgverzekeraars, zorgverleners. Bij ACTA is organisatorisch een start gemaakt richting causale therapie, maar men moet de tegenkrachten van de old-school niet onderschatten.

In hoeverre richten uw bezwaren zich op het huidige tariefstelsel, aangezien behandelen volgens uw gedachtegoed voor een terugloop in inkomsten zorgt?
Er bestaat helaas een discrepantie tussen wat vergoed wordt en wat nodig is voor het kind. Old-school restauratief ingrijpen wordt het beste beloond. Ik ben blij dat de NZa hier oog voor heeft en een project gestart is voor een beter financieringsmodel. Liever zou ik zien dat de mondzorg voor kinderen op tijdsbasis wordt gehonoreerd, met separaat een specificatie van de materiaalkosten, wat in de bijzondere mondzorg al ongeveer zo werkt. Dat zou grote gevolgen kunnen hebben. NRC is via Code M05 momenteel in rekening te brengen voor ruim 25 euro per element. Men is het gaan honoreren alsof het een restauratieve behandeling is. Dat werkt niet goed. Als je zes elementen hebt die al openliggen en waaraan je niets hoeft te beslijpen, ben je in pakweg een kwartier klaar en kun je 150 euro factureren. Op die manier is er nogal wat gefraudeerd.

Binnen uw carrière lijkt het onderwerp van uw promotieonderzoek, over de positie van de mondhygiënist, een zijstap. Wat vindt u van de positie van de mondhygiënist anno 2019 en de discussie over taakherschikking?
Er is in de preventie ontzettend veel werk te doen, zeker bij kinderen. Ik zou dan ook niet weten waar mondhygiënisten de tijd vandaan moeten halen om allerlei extra taken uit te voeren. Mijn advies zou zijn: laat je niet afleiden van je hoofdtaak, de preventie. Steek daar alle energie in. Naar tandartsen toe, maar ook naar bijvoorbeeld de GGD en consultatiebureaus, die hebben een grote verantwoordelijkheid op dit vlak. Ik voorzie problemen bij de AMvB (waardoor mondhygiënisten extra zelfstandige bevoegdheden krijgen per medio 2020, red.) wegens een andere invulling van het teamwerk. In mijn ogen is het belangrijk dat de tandarts de regie houdt binnen de invasieve mondzorg. Maar dan moeten wel veel meer kinderen naar de mondhygiënist worden verwezen.

Uw recente nascholingsprogramma is getiteld Kindvriendelijke mondzorg. Uiteraard zal elke tandarts kindvriendelijk willen behandelen. Welke van uw cruciale adviezen worden in de praktijk toch te weinig gevolgd, vindt u?
In de eerste plaats moet je de cariësactiviteit lokaal opsporen, niet alleen de plaque scoren zoals vaak nog wordt gedaan in onderzoek en praktijk. De plaque-index is namelijk een momentopname, en je zult zien dat een kind dat nooit poetst, dat voor het bezoek aan de tandarts net wél gedaan heeft. Als je altijd gerestaureerd hebt, kun je jezelf aanleren om terughoudend te werk te gaan en niet direct de cariës dichtplakken. In plaats daarvan kun je foto’s maken en samen met de patiënt gaan kijken hoe je de cariësactiviteit kunt terugdringen. Op de eerste plaats door mondhygiëne, en zo nodig ook met aandacht voor het voedingspatroon en door fluoride toe te dienen. Bij een volgend consult kun je dan met elkaar kijken of er verbetering is opgetreden.

We moeten in de mondzorg voor kinderen kortom naar causale zorg waar het enigszins mogelijk is. Probeer daarbij zo weinig mogelijk symptomatisch te werken. Beschouw zilverdiaminefluoride niet als een gereedschap, maar kader het in binnen de etiologische benadering (NRC) als steun op weg naar gezond gedrag. Hall-kronen zijn prachtig, maar je moet ze alleen toepassen als het echt nodig is. Hetzelfde geldt voor algehele anesthesie. Rob Burgersdijk heeft narcosebeperking al bepleit in Dental Tribune, en in het NTvT met anesthesioloog Leo Booij, evenals arts en neurobioloog Dick Swaab en kaakchirurgen waaronder wijlen Jacques Baart.

Zijn er behalve steun voor beperking van narcose nog meer lichtpuntjes?
Vakblad TandartsPraktijk heeft van meet af aan alle ruimte gegeven voor mijn denkbeelden, ook toen er nog onvoldoende bewijs was, waarvoor petje af. Van geestverwanten krijg ik geregeld pittige kritiek, wat prima is. Wat moet je met meelopers? Tegenspraak brengt ons verder en die krijg ik gelukkig genoeg. Veel steun heb ik van Els Tijskens en Thierry Boulanger, gedreven tandarts-pedodontologen in België. Cursussen die ik in België geef, lopen allemaal vol. De bekende carioloog Edwina Kidd heeft mij gevraagd een vervolg te schrijven op haar artikel over NRC in 2012 in Dental Update. Het verschijnt deze maand. Belangrijk is dat het KIMO met de mondzorg voor kinderen aan de slag is gegaan. Maar de richtlijn voor NRC laat nog even op zich wachten. Daarom hoop ik dat de zorgverzekeraars eerder onderzoek naar de bewijskracht laten doen en de code M05 in het basispakket opnemen.

NRC in het kort

Niet-restauratieve caviteitsbehandeling is een vorm van tertiaire preventie die bestaat uit een samenhangend pakket van weinig belastende niet-restauratieve handelingen met als doel de geconstateerde cariësactiviteit bij cavitatie van een of meer gebitselementen af te remmen of te stoppen.

NRC omvat:

1. Een informed consent.

2. Het toegankelijk maken van cariëslaesies die anders niet bereikbaar zijn voor reiniging.

3. Het aanbrengen van middelen die hypersensitiviteit voorkomen of bijdragen aan de remineralisatie van het dentine.

4. Het monitoren van de cariëslaesies.

5. Effectieve communicatie en verslaggeving.

(uit: Gruythuysen RJM. Kindvriendelijke mondzorg. AccreDidact, 2018-4: Houten, p. 20-2)

 

Volgens u wordt er nog veel te veel symptomatisch behandeld bij kinderen. Hoe kan dat?
Over de voorkeur voor NRC als causale therapie zijn sinds 2015 drie uitgebreide artikelen in het NTvT verschenen, maar dit praktiseren is kennelijk het probleem. De ‘populistische’ en makkelijke oplossing is om meteen in te grijpen en ouders en kind een blinkend resultaat te tonen. Een zorgzame kindertandarts maakt ouders mededeskundigen in het begeleiden van de mondgezondheid van hun kind, hoe complex dat ook is. Vaardigheid met motiverende gespreksvoering is daarbij van belang. Er is belangrijk en uitstekend onderzoek gedaan door Denise Duijster en Maddelon de Jong-Lenters naar hoe je moet communiceren met ouders. Lina Jasulaityte heeft ervaren dat de niet-restauratieve therapie de meest effectieve methode is om dit succesvol naar ouders te communiceren.

Beoefenaars van NRC worden door critici weleens als ‘zorgvermijders’ omschreven.
Er wordt in feite neergekeken op tandartsen die de voorkeur geven aan de etiologische benadering. Wie denkt dat goede zorg af te meten is aan het aantal gemaakte restauraties, zit echt op het verkeerde spoor. Een prachtig voorbeeld van de misplaatste arrogantie die we zoveel zien in de kindertandheelkunde. Problemen maskeren noem ik geen ‘succesvolle mondzorg’, het enige succes zou zijn als je de mondgezondheid verbetert, en dat doe je niet.

De tijdelijke dentitie verdwijnt later toch. Wat is er dan mis met ingrijpen als het gebit daardoor beter oogt en aanvoelt?
Wanneer een kind zijn tijdelijke dentitie heeft, is dat net de periode waarin het gedrag verbeterd kan worden vóórdat het blijvende gebit doorkomt. Dat ben ik eens met Rob Burgersdijk. Dus het is juist een heel belangrijke periode om bij patiëntjes het mondgedrag aan te pakken.

Wat is uw bezwaar tegen pulpotomie bij elementen bij diepe cariëslaesies?
Er is aangetoond dat deze ingreep slechts bij 5% van de diepe cariëslaesies nodig is. Behandelaars doen de pulpotomie vaak ‘voor de zekerheid’, maar dat is flauwekul, want een pulpotomie gaat ook niet altijd goed. Een indirecte overkapping gaat in 95% van de gevallen goed. Maar ja, een pulpotomie levert financieel meer op…

In hoeverre zijn uw denkbeelden ook op volwassenen toepasbaar?
Daar gaat ons volgende boekje over: dat bespreekt orale verwaarlozing (verwacht in najaar 2019 bij AccreDidact, red.) en ga ik schrijven met Cees de Baat en Lina Jasulaityte. Wij zijn het erover eens dat je de mondzorg bij kwetsbare individuen bij voorkeur, geïntegreerd in ketenzorg, causaal moet behandelen, en terughoudend moet zijn met restauratief ingrijpen ten gunste van bijvoorbeeld zilverdiaminefluoride als hulpmiddel. Want ook daar moet gedragsverandering bereikt worden bij patiënten of hun begeleiders en naasten.

Uw punt is duidelijk. Ook voor anderen, lijkt het soms. Op congressen waar u zich als bezoeker vaak roert, klinkt geregeld: “Ach, daar heb je Gruythuysen weer.”
Dat krijg ik nog regelmatig te horen. En dat er negativiteit aan mij kleeft, bijvoorbeeld. Ik word vaak genoeg uitgescholden en beledigd, en dat mag allemaal, ik weet tegenwoordig ook dat het gaat gebeuren. Het is all in the game. Soms kom ik terug van een bijeenkomst en denk ik: het is deze keer meegevallen.

Ik volg de strategie van gezondheidseconoom Guus Schrijvers: het schandaliseren van ernstige misstanden. Als je een houding aanneemt zoals ik, moet je goed weten waar je mee bezig bent en wat je over je heen kunt krijgen. Je moet je nooit slachtoffer voelen. Laat ze maar schelden en rattengedrag vertonen, ik heb mijn eigen agenda. Er zijn vast mensen die mij graag van het toneel zien verdwijnen, het zij zo.

Denkt u weleens: vandaag heb ik geen zin in die confrontatie, ik houd mijn mond maar?
Nee. Halverwege de 19e eeuw hadden we Ignaz Semmelweis, die benadrukte dat artsen hun handen moesten wassen om de kraamvrouwenkoorts te bestrijden waar destijds tienduizenden vrouwen aan stierven. Hij werd voor gek versleten, verweten dat hij het artsengilde belachelijk maakte, ontslagen. Maar hij hield stug vol en bereikte zijn doel na veertig jaar, waarna de gevallen van kraamvrouwenkoorts al snel terugliepen. Ik wil mijzelf totaal niet vergelijken met Semmelweis, hij heeft vele mensenlevens gered, maar ik zie voor mijn ogen wel dezelfde processen plaatsvinden. Tegenwoordig kunnen wij ons niet meer voorstellen dat artsen anderhalve eeuw geleden hun handen niet wasten. En straks, daar ben ik heilig van overtuigd, komt er een moment dat niemand zich nog kan voorstellen hoe het kan dat wij kinderen zo konden behandelen als tot nu toe is gedaan.

Mist u het vak van praktiserend tandarts nog weleens?
(lange stilte) Echt missen, nee. Het schrijven en publiceren en het begeleiden van anderen vind ik ook geweldig. Grote weemoed voel ik niet, want ik ben nog steeds druk bezig en het geeft me energie om zorgzame collega’s te ondersteunen. Ik word dit jaar 75 en er komt een moment dat het menselijk noodlot toeslaat of dat ik zeg: het is genoeg geweest. Men mag mij vergeten, als het aantal jonge geestverwanten maar toeneemt. Want het is belangrijk dat zij de discussie blijven voeren, in het belang van het kind.

 

Reageren op dit artikel? Laat hieronder een reactie achter, of stuur een e-mail naar redactie@dental-tribune.nl.

Labels: