“Ook bij kwetsbare patiënten kun je een heel groot verschil maken”

Dit interview vindt plaats in een van de vele behandelkamers in het CBT Vogellanden in Zwolle. Nog voor er één vraag is gesteld laat Bart Polder, betrokken als hij is, al een casus op het scherm zien van Carla (gefingeerde naam) van rond de twintig die het centrum met veel succes heeft weten te behandelen. Het is een meisje met een laag IQ dat weinig maatschappelijke kansen leek te hebben, zeker ook omdat haar gebit schots en scheef stond. Maar dankzij een goede begeleiding en een succesvolle – orthodontische – behandeling in het CBT ziet Carla er nu goed uit en werkt ze in een bakkerij. Polder wil met dit voorbeeld maar laten zien wat er onder meer met een goede tandheelkundige behandeling te bereiken valt als een heel team zich daarvoor inzet.

Wat maakt orthodontie in de bijzondere tandheelkunde anders dan in de reguliere praktijk?

De mensen die je behandelt zijn bijzonder, hun problemen zijn heel bijzonder of het is een combinatie van die twee. Dat maakt dat mensen niet automatisch behandelbaar zijn in een reguliere setting. We zijn bij het CBT niet per definitie bezig om iets esthetisch neer te zetten, het gaat vooral om het verkrijgen van een betere mondgezondheid. De bedoeling is dat als we het hier goed hebben neergezet patiënten daarna in een reguliere praktijk verder kunnen worden behandeld.

Als voorbeeld noemt hij Carla die een mentale beperking heeft en is opgegroeid in pleeggezinnen. Toen ze in haar puberteit bij nieuwe pleegouders kwam, vonden die dat er iets aan haar gebit gedaan moest worden. Door ongunstige skeletale verhoudingen zijn onder andere de beide centrale bovensnijtanden diverse malen behoorlijk beschadigd. De forse orthodontische problematiek is nooit aangepakt. Als zeventienjarige beseft ze dat een schots en scheef gebit niet zo mooi is. Haar gebit was bovendien moeilijk schoon te houden en ontstekingsgevoelig. Wat is er dan mogelijk? Wat zijn de klachten? En wat is precies de hulpvraag? Na goede begeleiding vanuit de gehandicaptenzorg in het CBT bleek dat ze heel goed behandelbaar was en redelijk zelfstandig voor haar gebit kon zorgen. Voorwaarden om verder te kunnen. Met een interdisciplinair team is gekeken naar de prognose voor het gebit en de mogelijke input vanuit disciplines als gehandicaptenzorg, orthodontie, implantologie, prothetiek en mka-chirurgie.

Wat levert een CBT in zo’n geval aan toegevoegde waarde?

Het grote voordeel is dat behandelaars op één locatie vanuit diverse disciplines tegelijk naar een patiënt kijken, kunnen overleggen en daarna een goed behandelvoorstel kunnen aanbieden. Daarbij hebben we altijd in het achterhoofd of het functioneel haalbaar is en wat de patiënt er uiteindelijk mee opschiet. Het is ook niet de bedoeling dat patiënten hun leven lang bij een CBT blijven. We proberen de situatie zo te maken dat ze verder behandeld kunnen worden in een algemene praktijk. Bij Carla is dat ook zo gegaan. Ze was voor het eerste deel van het traject te kwetsbaar om begeleid te worden in een algemene praktijk. Samen met onder meer een mondhygiënist, een kindertandarts en de gehandicaptenzorg hebben we gekeken wat er stap voor stap mogelijk was. Dat was continu aftasten hoever je kunt gaan. Beide voortanden moesten verwijderd worden, omdat die een slechte prognose hadden. Direct hierna is met orthodontie gestart om het diasteem te sluiten. Die behandeling ging goed en ze raakte zelf ook steeds meer gemotiveerd. Om haar gebitssituatie maximaal op te lossen was vervolgens een combinatie van orthodontie en chirurgie noodzakelijk. Een belangrijke vraag was of ze dat aan zou kunnen. We schatten in van wel en dat ging ook prima. Stukje bij beetje hebben we zo dat hele traject uitgevoerd.

Eigenlijk hetzelfde traject als bij andere patiënten?

Ja, alleen met een heel andere begeleiding, waarbij je continu aftast of het haalbaar is. Je moet je steeds afvragen op welk moment het maximale is bereikt en of je nog terug kunt. Carla heeft het hele traject goed vol kunnen houden met intensieve begeleiding. We konden zelfs een uitgebreide kaakoperatie uitvoeren. Ze zit nu op een compleet ander niveau. Ze blijft kwetsbaar, heeft een verstandelijke beperking, maar ze werkt nu wel in een broodwinkel. Je kunt dus ook bij heel kwetsbare patiënten een heel groot verschil maken. Ze realiseert zich dat ze er nu heel anders uitziet dan eerst. En ze is ongelooflijk dankbaar. Daar hebben wij een beetje aan bij kunnen dragen.

Hoeveel behandeluren zitten hier in?

Op zich valt dat wel mee. Die uren zitten vooral in de tijd die het team heeft gekeken naar wat we kunnen doen en wat haalbaar is. Maar uiteraard kost zo’n patiënt meer tijd dan een reguliere patiënt. Dat is een tijdelijke investering binnen het centrum. Op lange termijn verdient zich dat gemakkelijk terug. Nu is het gebit goed schoon te houden, anders was dat maar beperkt mogelijk geweest en was het een kwestie geweest van afbouwen van het gebit. Nu staat ze veel stabieler in haar schoenen en functioneert ze als een waardevol persoon in de maatschappij.

Waarom is orthodontie bij een CBT noodzakelijk?

Dit soort patiënten die orthodontie nodig hebben passen niet in de setting van een reguliere orthodontische praktijk. Daar kan niet voldoende tijd worden vrijgemaakt voor behandeling en meer begeleiding. In het CBT gebruiken we orthodontie ook als verbetering in de behandelbaarheid van een patiënt. Bij een patiënt met vooruitstekende tanden die er vaak op valt en daarbij tanden afbreekt wil je bijvoorbeeld de tanden beter beschermen door ze achter de boven- en onderlip te brengen. Het is belangrijk om die functie te herstellen.

Is er een orthodontist verbonden aan het CBT?

Er is geen orthodontist in dienst, maar voor consult en overleg hebben we die contacten wel, net zoals we die hebben met mka-chirurgen. Orthodontisten sturen ook patiënten naar ons door als ze denken dat het handig is als het centrum dat oppakt.

Wat is de visie van het CBT?

Voorop staat het herstel van de functie op lange termijn. De beste optie is om dat te doen aan de hand van de hulpvraag, exact als in de reguliere praktijk. Waar wij goed naar moeten kijken is wat maximaal haalbaar is en waar de grens ligt van de patiënt. Je kunt de meest mooie plannen verzinnen, maar je moet aftasten of dat haalbaar is. Soms is behandelbaarheid uiterst beperkt, omdat de patiënt de behandeling totaal niet ziet zitten. We moeten dus steeds goed nagaan wat de patiënt zelf wil en hoever je hem of haar daar een plezier mee doet. We behandelen niet voor ouders die vaak meer willen. Dat betekent dat we moeten overtuigen, en goed uitleg geven over wat de consequenties van een behandeling zijn. Niet alles wat mogelijk is, moet je ook per se doen natuurlijk.

Het CBT Vogellanden behandelt vooral ernstig motorisch en psychisch gehandicapte en extreem angstige patiënten. Maar de meeste patiënten komen op consultbasis. Het streven is zo min mogelijk bij het CBT te behandelen en zoveel mogelijk in de reguliere praktijken, desgewenst met adviezen en overleg vanuit het CBT.

Welke orthodontiebehandelingen doet het CBT eigenlijk niet?

We kunnen alle behandelingen aanbieden, maar we kijken vooral naar wat het beste is voor mondgezondheid en functieherstel en wat de beperkingen zijn in de behandeling.

Maar op het gebied van esthetiek gaan jullie minder ver?

Als de patiënt behandelbaar is en de vraag ligt op esthetisch gebied dan is een CBT daar niet de aangewezen plek voor. We moeten natuurlijk ook zorgvuldig kijken of een behandeling past in de omschrijving van bijzondere tandheelkunde. Het heet niet voor niks bijzondere tandheelkunde. Daar moet je zorgvuldig mee omgaan. En we hebben natuurlijk ook beperkte menskracht.

Is goed te definiëren wat bijzonder is?

Er is altijd een grijs gebied. Als je alleen maar behandelingen doet, krijg je een gigantische toestroom van patiënten. Dat zou ten koste gaan van patiënten die het echt nodig hebben. Je moet zorgen dat je wachtlijst niet te vol gaat lopen. Zodra het mogelijk is een patiënt elders onder te brengen – en daar zijn we steeds scherper in – doen we dat, zeker als praktijken ook affiniteit hebben met bijzondere zorggroepen.

Wat krijg je bij patiënten in de bijzondere tandheelkunde niet voor elkaar?

Dat is per patiënt zo verschillend. In een algemene praktijk is tachtig procent van de populatie redelijk standaard en twintig procent wat complexer. Hier is dat compleet omgekeerd natuurlijk. Als tandarts-behandelaar wil je eigenlijk altijd het optimaal haalbare realiseren. Hier kan dat niet altijd en moeten we vaak met een compromis tevreden zijn. Als we te ver gaan in de behandeling doen we het voor de patiënt niet goed, voor de verzorgers niet en voor onszelf ook niet. Je moet je steeds afvragen of een behandeling voor de patiënt het meest doelmatige is om de functie te herstellen. Past de behandeling bij de hulpvraag?

Wanneer mislukt een behandeling?

Is het een mislukking als je wat je met elkaar van tevoren bedacht hebt niet voor elkaar krijgt? Lang niet altijd verloopt een behandeling zoals je die voorziet. Dat is wel een kenmerk van de bijzondere tandheelkunde. Als je dat te laat signaleert heb je een probleem. De thuissituatie of de begeleiding veranderen ook vaak. Als de thuissituatie niet stabiel is of er geen goede begeleiding is, kan de patiënt uit zicht verdwijnen. Daar hebben we geen grip op. Soms verwijs je een patiënt met een goed gevoel naar een reguliere praktijk waar die met een beetje extra tijd en aandacht behandelbaar zou moeten zijn. Maar soms werkt dat toch niet en onttrekt een patiënt zich aan zorg. Dat voelt dan wel als een mislukking.

De patiënten zijn misschien ook niet altijd zo gemotiveerd?

Bij ieder lang behandeltraject bestaat dat probleem. Als niet alle tanden en kiezen aangelegd zijn, volg je een patiënt van jongs af aan. Dan zorg je in een lang traject met intensieve begeleiding voor een mooie set van tanden en kiezen, maar besteedt de patiënt te weinig aandacht aan zijn gebit. Dat voelt dan ook als een mislukking. We proberen er heel erg voor te waken de patiënt niet te lang te behandelen. We bieden alleen complexere behandelingen aan als de patiënt dat ook duidelijk waardeert, zijn gebit goed kan onderhouden en er een vangnet is. Dat is continu aftasten. Bij een patiëntje op achtjarige leeftijd kun je natuurlijk niet exact aangeven wat je kunt bereiken op lange termijn.

De mondhygiëne bij de groep met complexe gebitten is des te belangrijker…

Dat is uiterst belangrijk. Daarvoor moet er goede begeleiding zijn. Als die er niet is of als het niet werkt in een reguliere praktijk, is de oplossing om de patiënt bij het CBT te houden.

Vindt orthodontie zoals die nu bij het CBT geregeld is plaats in een ideale setting? Of zou je dat van scratch af aan nu anders opzetten?

Het is hier zo gegroeid door omstandigheden. Orthodontie in de bijzondere tandheelkunde is noodzakelijk, in welke setting dan ook. Het is belangrijk dat behandelaars een patiënt gecombineerd kunnen zien. Dat is de basisvoorwaarde voor goede interdisciplinaire zorg. Hoe je dat verder organiseert is vers twee. Bij het CBT bieden wij in ieder geval deze structuur. Waar ik me voor de toekomst wel zorgen over maak is het tekort aan behandelaars in de mondzorg, zeker voor bijzondere tandheelkunde. Je moet er affiniteit mee hebben en bereid zijn er een dag per week voor vrij te maken om samen met collega’s patiënten te zien. We zijn naarstig op zoek naar dit soort mensen. Ik zit aan het einde van mijn carrière, maar zou graag zien dat er opvolging is.

Op dat moment komt een assistent binnen met de vraag of Polder even mee kan kijken bij een patiënt in een andere behandelkamer. Tijd dus voor nog één korte vraag.

Wat maakt orthodontie voor bijzondere zorggroepen zo leuk?

Vooral het interdisciplinair werken maakt het werk zo boeiend. Dat je met collega’s kijkt wat er mogelijk en haalbaar is. Eén plus één is meer dan twee. We hebben op het centrum ongelooflijk veel expertise. Dat geeft een stukje synergie. En daarnaast bouw je bij een CBT vaak een bijzondere band op met patiënten omdat je ze van jongs af aan volgt in heel lang behandeltraject. Dan is het heel bevredigend als je een eindresultaat ziet wat je lang geleden voor ogen had.

Labels: