Patiënten met ernstige atrofie vormen een van de grootste chirurgisch-prothetische uitdagingen binnen de orale implantologie. Traditioneel was deze groep aangewezen op uitgebreide botaugmentatie, vaak met autoloog bot uit de heup of de calvaria. De afgelopen jaren is remote verankering (remote anchorage) uitgegroeid tot een volwaardig alternatief voor kritische verticale en horizontale augmentaties. Hierbij worden implantaten verankerd in verre, dense botstructuren zoals de neusbodem (palatinal approach), de laterale sinuswand (trans-sinus), het jukbeen (zygoma), tubor en primodiaal proces (pterygoideus) en de concha nasalis inferior (transnasaal).1 Deze technieken maken volledige rehabilitatie mogelijk, zelfs bij extreme atrofie waarbij geen kaakwal meer aanwezig is. In dit artikel geven we een overzicht van het concept van remote verankering, een definitie van zeer ernstig geslonken kaken, objectieve criteria voor de beoordeling en een beschrijving van de typen remote verankering, de biomechanische voordelen, chirurgische en prothetische indicatie-/behandelprotocollen en kernprincipes, gevolgd door een klinische casus.
Wat is implanteren met remote verankering?
Implantaten met remote verankering onderscheiden zich van conventionele implantaten doordat het implantaat oppervlakte niet in zijn geheel procent in contact staat met het alveolaire bot. In tegenstelling tot het klassieke uitgangspunt dat het implantaat volledig omgeven moet zijn door bot, wordt bij remote verankering slechts het apicale deel van het implantaat in het zeer dense corticale basale bot verankerd, terwijl het coronale gedeelte van het implantaat langs de wand van de processus alveolaris, langs de sinus maxillaris wand, in een corticale fossa of zelfs deels met zacht weefsel in contact komt (figuur 1).
Een voorbeeld van implanteren via een palatinale benadering (palatal approach) bij een zeer ernstige horizontale geresorbeerde kaak (A). De implantaten bevinden zich apicaal geheel in dens nasale bot. Coronaal liggen de implantaten bloot aan de palatinale zijde en worden met dikke palatinale gingiva bedekt (B). Na 3 maanden zijn de multi-unit abutments omringd door gezonde gekeratinseerde gingiva (C).
Dit vormt in de praktijk geen nadeel zolang de primaire apicale stabiliteit hoog is, het coronale gedeelte goed bedekt wordt met een dik stuk aangehechte gingiva, de implantaten aan elkaar verblokt worden door een vaste prothetische voorziening en alle implantaten immediaat worden belast. De functionele stabiliteit komt voort uit de corticale grip van het ankerbot, vaak veel sterker dan de oorspronkelijke alveolaire structuur ooit was, en uit het verblokkingseffect van de implantaten aan elkaar om de buigkrachten tegen te gaan. Die eigenschap maakt zygoma-, pterygoïde, transnasale en transsinusale implantaten tot een betrouwbare oplossing bij ernstige atrofie in de bovenkaak.
Wat zijn de voordelen?
De voordelen van deze vorm van implantologie zijn voor veel patiënten ingrijpend. Het wegvallen van herhaalde augmentaties en donorplaatsklachten maakt het traject aanzienlijk lichter en voorspelbaarder. Grote verticale en horizontale botaugmentaties hebben veel complicaties op de lange termijn.2 Met implantaten met remote verankering wordt de totale behandelduur aanzienlijk verkort en kan een vaste tijdelijke brug in de meeste gevallen al op dezelfde dag geplaatst worden doordat de primaire stabiliteit in het corticale ankerbot uitzonderlijk hoog is. De esthetische en functionele resultaten zijn immediaat en voor de meeste patiënten is dat doorslaggevend.
De keuze voor remote verankering moet worden gemaakt op basis van de individuele anatomie. Dit is geen generieke standaardoplossing. Het gaat niet altijd om quad zygoma of een combinatie gehoekte en rechte implantaten met en zonder pterygoideus. Er is sprake van een gestructureerde beslissingsboom en een chirurgisch protocol volgens internationale normen (best practice) en gepubliceerde richtlijnen. Juist omdat implantaat osteotomie ‘drill’ trajecten zich vaak in de nabijheid van delicate anatomische structuren en bloedvaten bevinden, moet iedere casus tot in detail worden voorbereid met digitale beeldvorming en een nauwkeurige simulatie van het implantaat osteotomie.
Cone Beam CT (CBCT) als gouden standaard voor beoordeling
CBCT wordt internationaal beschouwd als de gouden standaard voor preoperatieve beoordeling van ernstig geslonken kaken3-4, ondersteund door SedentexCT-richtlijnen betreffende objectieve classificatie van kaakatrofie en planning van implantaten.5 De indicatie geldt bij twijfel over hoogte, breedte of morfologie van de kaak bij het vermoeden van ernstige kaakatrofie, waarbij nauwkeurige beoordeling cruciaal is voor implantaatplaatsing.6 Met CBCT kunnen exacte metingen van hoogte en breedte worden vastgesteld. CBCT is gerechtvaardigd bij twijfel over botvolume, complexe anatomie of digitale implantaatplanning (figuur 2).
Een voorbeeld van een volledige prothese met versleten elementen en ernstige resorptie van de proc. alveolaris (knife edge) in de bovenkaak tegen een steg-ondersteunde overkappingsprothese. De mate van de resorptie is slechts op de CBCT-scan vast te stellen.
In de SedentexCT-richtlijnen wordt gesteld: ‟CBCT should only be used when conventional radiography cannot provide sufficient information for diagnosis or treatment planning. In the assessment of severely atrophic jaws, CBCT provides essential 3D information on alveolar height and width, enabling precise implant planning while minimizing risk to anatomical structures."14
Digitale planning
Het toepassen van digitale planning is van groot belang bij implantaten met remote verankering, omdat dit zorgt voor maximale voorspelbaarheid. Door CBCT-data, intraorale scans en virtuele implantaatpositionering te combineren, kunnen de optimale locatie, angulatie en diepte vooraf worden bepaald, rekening houdend met botvolume en aanwezige anatomische structuren (figuur 3). Dit verlaagt het risico op misplaatsing, verhoogt de stabiliteit en draagt bij aan efficiëntere behandelingen met minder complicaties en correcties achteraf.
Een voorbeeld met digitale planning voor een quad zygoma-rehabilitatie.
Typen implantaten voor de rehabilitatie van atrofische maxilla
Gekantelde implantaten
Gekantelde (tilted) implantaten zijn niet per definitie implantaten met remote verankering, maar wel een key-strategie binnen moderne full-arch-concepten (zoals All-on-4/All-on-6) en ze vormen vaak de eerste keuze voordat remote verankering nodig is. Anders verwoord, alle implantaten met remote verankering zijn gekanteld, maar niet alle gekantelde implantaten zijn remote verankerd. In plaats van recht (axiaal) worden deze implantaten onder een hoek (bijvoorbeeld 17–45 graden) ingebracht, meestal in de premolaarregio. Het doel hiervan is om het implantaat langer te kunnen maken en het te verankeren in dichter bot, terwijl kritieke anatomische structuren zoals de sinus maxillaris worden ontweken (figuur 4).
Een voorbeeld van gekanteld (tilted) implanteren met verankering in de neusbodem.
Het belangrijkste biomechanische voordeel is dat gekantelde implantaten de anterieur-posteriore spreiding (A-P spread) vergroten, waardoor cantilevers korter worden en de krachten gunstiger worden verdeeld over de boog. Bovendien kunnen deze implantaten, door gebruik van gehoekte multi-unit abutments, prothetisch toch correct worden uitgelijnd en in een functioneel gunstige positie uitkomen. Gekantelde implantaten kunnen in lengte variëren tussen 10-25 mm en zijn vooral nuttig bij matige tot gemiddelde atrofie, wanneer er nog voldoende bot aanwezig is om stabiliteit te creëren zonder zygoma- of transsinusimplantaten in de (pre)molaarregio. Gekanteld implanteren is zeer goed onderbouwd in de literatuur. Tussen recht of gehoekt implanteren bestaat geen verschil wat betreft chirurgische of prothetische uitkomsten.7
Palatinale implantaten
Bij palatinale implantaten (palatal approach) wordt het implantaat bewust meer palatinaal geplaatst om de dunne buccale botwand intact te houden en zo een stabielere botverankering te verkrijgen. In deze situatie bevindt het implantaat zich alleen apicaal volledig in het bot, terwijl het coronaal gedeeltelijk buiten het bot ligt aan de palatinale zijde en dus niet geheel door bot wordt omringd. De implantaten variëren, net als gekantelde implantaten, in lengte tussen 10-25 mm en kunnen een gladde kraag hebben, net zoals bij zygoma-implantaten het geval is. Klinisch is het dan belangrijk om de coronale blootliggende implantaatdelen adequaat te managen, bijvoorbeeld door guided bone regeneration (GBR) en/of een zachteweefselverdikking, zodat alsnog een stabiele peri-implantaire weefselomgeving ontstaat. Die aanpak kan voorspelbaar zijn, mits er apicaal voldoende botcontact aanwezig is voor stabiliteit en er zorgvuldig wordt gewerkt aan het behoud van de biologische breedte en een gunstig emergence profile. Deze techniek kan zeer waardevol zijn, vooral omdat horizontale resorpties veel frequenter voorkomen dan verticale reosorpties bij patiënten die langdurig prothese dragen (figuur 1).8
Pterygoideusimplantaten
Een zeer belangrijke implantaat voor edentatenrehabilitaties is het pterygoideus. Het implantaat wordt geplaatst via het tuber maxillaris in de richting van het proces pterygoideus van het os sphenoidalis en verankert zich in het corticale bot van de fossa tussen de mediale en laterale pterygoideusplaten, maar meer in de richting van de mediale pterygoideusplaat (figuur 5). Dit gebied biedt vaak een compacte, corticale botstructuur die betrouwbare primaire stabiliteit kan leveren, zelfs wanneer het posterieure maxillaire bot sterk geresorbeerd is. Pterygoideusimplantaten zijn biomechanisch bijzonder waardevol, omdat zij de distale cantilevers volledig elimineren. De implantaten bevinden zich in de regio van de verstandkiezen en door de posterieure verankering kan het aantal implantaten in het premaxilla soms beperkt blijven. Hoewel pterygoideusimplantaten qua flapelevatie minder invasief kunnen zijn dan zygoma-implantaten, zijn ze technisch uitdagend vanwege de beperkte zichtbaarheid en de nabijheid van anatomische structuren en vereisen dus veel precisie op het gebied van implantaatrichting en -diepte.9
Een voorbeeld van pterygoideusimplantaat in regio 18 respectievelijk 28. De implantaten worden schuin geplaatst door de tuber maxillaris en verankeren zich in het processu pterygoideus in de fossa tussen de twee pterygoidplaten.
Transnasale implantaten
Bij patiënten met extreme resorptie van het premaxilla, waarbij zowel het anterieure als het laterale maxillaire bot ernstige geslonken is, kunnen transnasale implantaten worden toegepast. De implantaten verankeren zich in de botstructuur rond de neusvleugel in de zogenoemde Z-point bij het anterieur gedeelte van de concha nasalis inferior (figuur 5). Transnasale implantaten worden doorgaans toegepast bij extreme resorptie wanneer conventionele, zelfs extra korte en extra dunne implantaten niet meer werken (figuur 6).10
Een voorbeeld van een transnasale implantaten in een zeer uitdagende rehabilitatie met ernstige resorptie van het premaxilla. De implantaten worden in de zogenaamde Z-point anterior bij de concha nasalis inferior bevestigd.
Transsinusimplantaten
Een alternatief voor zygoma-implantaten zijn transsinusimplantaten, die worden gebruikt wanneer er nog enige botstructuur aanwezig is in de regio van de eerste of tweede premolaar (residuele crestale bothoogte proc. alveolaris 3-4 mm), wanneer immediaat loading nodig is en als men de risico’s van zygoma-implantaten wilt vermijden. Bij transsinusimplantaten loopt de implantaatbaan gedeeltelijk door de sinus, met apicale verankering in de mesiale sinusmaxillariswand (figuur 7). De membraan van de sinus wordt wel ‘gelift’ zoals bij conventionele sinusbodemelevatie met een laterale sinus-window-techniek en er kan worden gekozen voor het aanbrengen van botregeneratiemateriaal in de sinusholte.11
Een voorbeeld van trans-sinusimplantaten. Het implantaat loopt dwars door de sinus maxillaris en wordt verankerd in de mesiale sinuswand.
Zygoma-implantaten
Zygoma-implantaten zijn de meest bekende vorm van remote verankering en worden gebruikt bij ernstige maxillaire atrofie. Deze implantaten verankeren zich in het jukbeen (os zygomaticum), een gebied met een hoge botdichtheid, waardoor een uitstekende primaire stabiliteit mogelijk is (figuur 8). De implantaatlengte varieert doorgaans van 30-60 mm, afhankelijk van de anatomie en de gekozen implantaatroute. Zygoma-implantaten zijn daardoor bijzonder waardevol voor patiënten bij wie een sinuslift of botopbouw risicovol, te belastend of onvoldoende voorspelbaar is en bij wie andere remote-verankeringoplossingen geen alternatief zijn.
Een voorbeeld van zygoma-implantaat verankert in het jukbeen. Het implantaat loopt langs de sinuswand (extra-sinusbenadering).
Een belangrijk voordeel is dat ze een sterke posterior ondersteuning bieden, wat het cantilever kan verminderen en de biomechanische belasting op de suprastructuur gunstiger verdeelt.12 Tegelijkertijd zijn ze chirurgisch veeleisend en vereisen nauwkeurige planning plus aandacht voor mogelijke complicaties. Daarom worden zygoma-implantaten bij atrofische kaken als fall-back of reddingsactie-implantaten gezien als geen alternatieven er meer zijn. Het uitgangspunt bij zygoma-implantaten is altijd: “A zygoma implant is an implant of NEED and not an implant of CHOICE.”
Kernprincipes van implanteren met remote verankering
Los van type implantaat en benadering is er aantal kernprincipes binnen implanteren met remote verankering. Het belangrijkste is het bereiken van hoge primaire stabiliteit (minimaal 40-60N cm) om de implantaten immediaat te kunnen belasten met een tijdelijke vaste voorziening gedurende de genezing (osseo-integratie) in de eerste vier maanden. De reden daarvoor is dat implantaten met remote verankering zich niet geheel in het bot bevinden en dus aan elkaar verblokt moeten worden door een vaste voorziening om de buigkrachten tegen te gaan. Afzonderlijke belasting van bijvoorbeeld zygoma-implantaten zonder verblokking kan tijdens de eerste vier maanden na de ingreep de osseo-integratie negatief beïnvloeden.13
Casus: behandeling van een patiënte met extreme atrofie met implantaten met remote verankering 1. Preoperatieve situatie
Een 80-jarige patiënte, bekend met gebruik van bloedverdunners, presenteerde zich met functionele en esthetische klachten door volledig uitneembare prothesen in boven- en onderkaak die zij al >40 jaar droeg. De prothesetanden waren sterk versleten en zowel retentie als stabiliteit was matig, wat leidde tot kauwproblemen en verminderd comfort. Klinisch en radiologisch werd een zeer ernstige resorptie vastgesteld in zowel de maxilla als de mandibula, passend bij Cawood & Howell-classificatie V–VI (figuur 9-11).
Preoperatieve situatie op een OPT.
Klinische preoperatieve situatie.
CBCT-scan preoperatief.
2. Diagnostiek en digitale behandelplanning
Gezien het extreem beperkte botvolume werd gekozen voor een vaste maxillaire rehabilitatie met een zygomatisch implantaatconcept, waarbij augmentatieve reconstructies werden vermeden. Met behulp van digitale planning in JDreal-software werden twee zygoma-implantaten en twee nasale/anterior-implantaten virtueel gepositioneerd (figuur 12). Op basis van deze planning werd een 3D metaal geprinte boormal ontworpen om een nauwkeurige, begeleide plaatsing volgens het geplande traject te kunnen garanderen.
Digitale planning van de implantaten (twee zygoma’s en twee nasale).
3. Chirurgische uitvoering
De chirurgie werd uitgevoerd onder lokale verdoving. Na een mid-crestale incisie werd een volledige flap opgeklapt met expositie van het zygoma. De 3D metaal geprinte boormal werd gefixeerd, waarna de implantaatkanalen werden voorbereid met een diamantboor. Vervolgens werden twee zygoma-implantaten (JD 3,9 × 37 mm) en twee nasale/anterior-implantaten (3,3 × 13 mm) geplaatst conform de digitale planning. Er werd een hoge primaire stabiliteit bereikt (>60 Ncm), waardoor directe belasting mogelijk was. In de onderkaak waren twee tissue level Straumann-implantaten geplaatst (figuur 13-15).
Postoperatieve CBCT-scan.
Chirurgische plaatsen van de implantaten.
Postoperatieve OPT.
4. Genezing en definitieve rehabilitatie
De genezingsfase verliep ongecompliceerd met behoud van stabiliteit en goede weefseladaptatie. Na vier maanden werd een definitieve, vastgeschroefde brug geplaatst (figuur 16). Hiermee werd een stabiele, functionele en esthetische vaste rehabilitatie bereikt, passend bij de behandelwens van de patiënte en met ondanks de ernstige atrofie minimale chirurgische morbiditeit.
Plaatsen van de vaste brug en genezing van de implantaten.
5. Conclusie
Bij extreme resorptie van de edentate maxilla (Cawood & Howell V-VI) kan rehabilitatie met twee zygoma-implantaten en twee nasale/anterior implantaten, ondersteund door een volledig digitale workflow, leiden tot voorspelbare functionele en esthetische resultaten. Dit protocol maakt het mogelijk om augmentatie te vermijden en biedt een effectieve oplossing voor oudere patiënten bij wie morbiditeit en behandelduur beperkt moeten blijven.
Noten
1. Davó R, Felice P, Pistilli R, Barausse C, Marti-Pages C, Ferrer-Fuertes A, Ippolito DR, Esposito M (2018). Immediately loaded zygomatic implants vs conventional dental implants in augmented atrophic maxillae: 1-year post-loading results from a multicentre randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol, 11(2):145-161. PMID: 29806663.
2. Akmalovich RA, Gayratovna SR (2025). Modern implant techniques: Zygomatic, pterygoid, trans-sinus, and trans-nasal approaches. International Journal of Medical Sciences, 5(11), 772-775.
3. Weiss R, Read-Fuller A (2019). Accuracy of CBCT in measuring alveolar bone dimensions. Clin Oral Implants Res, 30(6), 523-531.
4. Schulze R et al. (2011). Comparison of CBCT and panoramic radiography for jaw bone assessment. Dentomaxillofac Radiol, 40(5), 252-260.
5. SedentexCT Guidelines. European Commission (2012).
6. Cawood JI & Howell RA (1988). A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg, 17(4), 232-236.
7. Lin WS, Eckert SE (2018). Clinical performance of intentionally tilted implants versus axially positioned implants: A systematic review. Clin Oral Implants Res, 29 Suppl 16:78-105. doi: 10.1111/clr.13294. PMID: 30328193.
8. Corrêa-Silva M, De Vicq Normande Neto H., De Oliveira-Neto OB et al. (2023). Effectiveness of palatally positioned implants in severely atrophic edentulous maxillae: A systematic review. Oral Maxillofac Surg, 27, 1-8.
9. D'Amario M, Orsijena A, Franco R, Chiacchia M, Jahjah A, Capogreco M (2024). Clinical achievements of implantology in the pterygoid region: A systematic review and meta-analysis of the literature. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 125(12 Suppl 2):101951. doi: 10.1016/j.jormas.2024.101951. Epub 2024 Jun 19.
10. Nunes M, De Araújo Nobre M, Camargo V (2024). All-on-4 hybrid with extra-long transnasal implants: Descriptions of the technique and short-term outcomes in three cases. J. Clin. Med. 13, 3348.
11. Sales PHDH, Diniz DA, Silva PGB, Carvalho AAT, Vescovi P, Meleti M, Leão JC (2025). Effectiveness of trans-sinus dental implants in the complete arch rehabilitation of the edentulous maxilla: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent, 134(5):1632-1640. doi: 10.1016/j.prosdent.2024.08.003. Epub 2024 Sep 24.
12. Varghese KG, Gandhi N, Kurian N, Daniel AY, Dhawan K, Joseph M, Varghese MG (2023). Rehabilitation of the severely resorbed maxilla by using quad zygomatic implant-supported prostheses: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent, 130(4):543-552. doi: 10.1016/j.prosdent.2021.11.007. Epub 2021 Dec 14. PMID: 34920870.
13. Bedrossian E, Brunski J, Al-Nawas B, Kämmerer PW (2023). Zygoma implant under function: Biomechanical principles clarified. Int J Implant Dent, 22;9(1):15. doi: 10.1186/s40729-023-00483-1. PMID: 37347335; PMCID: PMC10287889.
Cv dr. Bassam Hassan
Dr. Bassam Hassan (Bagdad,1982) studeerde in 2004 af als tandarts (BDS) aan de Universiteit van Bagdad. In 2006 behaalde hij zijn master in CAD/CAM en orale radiologie aan de Katholieke Universiteit Leuven. Tussen 2007 en 2013 voltooide hij zowel zijn master Tandheelkunde als zijn PhD op ACTA, met als focus de toepassingen van CBCT. Aansluitend was hij op ACTA werkzaam als klinisch onderzoekscoördinator bij de sectie Implantologie. In 2017 behaalde hij de master in Dental Sciences (MDSc) aan de Universiteit van Wenen (Oostenrijk).
In 2018 werd Hassan erkend als tandarts-implantoloog (NVOI), restauratief tandarts (NVVRT) en prosthodontist (EPA). Hij is parttime staflid van de afdeling Kaakchirurgie van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en werkt in zijn eigen specialistische praktijk, het Zaans Tandheelkundig Centrum.
LONDEN, VERENIGD KONINKRIJK – Primaire immunodeficiëntie (PID) wordt gekenmerkt door een ontbrekend of slecht functionerend deel van het immuunsysteem ...
YORK, VERENIGD KONINKRIJK – Volgens een studie van onderzoekers van de Universiteit van York hebben patiënten die worstelen met een ernstige psychische ...
UTRECHT – Op 12 mei vragen de European Federation of Periodontology (EFP) en de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) aandacht voor het ...
ROTTERDAM – Een aanzienlijk aantal tandartsen heeft de afgelopen jaren fraude gepleegd met implantaten. Kortingen die zij ontvingen van fabrikanten, ...
EINDHOVEN – Zorgverzekeraar VGZ stopt met de centrale inkoop van implantaten. Dat blijkt uit het recent gepubliceerde inkoopbeleid 2022 van VGZ. De KNMT ...
UTRECHT – Wanneer een patiënt zijn eigen belangen niet kan behartigen, bijvoorbeeld vanwege een psychiatrische aandoening, kan een vertegenwoordiger ...
LONDEN, ENGELAND – Uit onderzoek blijkt dat tandheelkundige epitheelcellen en mesenchymale cellen samen in-vitro tandachtige structuren kunnen vormen, ...
Opleiding
Live webinar di. 24 februari 2026 7:00 (CET) Amsterdam
Jongeren gebruiken sociale media steeds vaker als bron van informatie over gezondheidsklachten. Zes op de tien jongeren tussen de 18 en 29 jaar zoeken ...
Internationaal / International
Brazilië / Brasil
Canada / Canada
Latijns-Amerika / Latinoamérica
Verenigde Staten / USA
Oostenrijk / Österreich
Bosnië en Herzegovina / Босна и Херцеговина
Bulgarije / България
Kroatië / Hrvatska
Tsjechië & Slowakije / Česká republika & Slovensko
Frankrijk / France
Duitsland / Deutschland
Griekenland / ΕΛΛΑΔΑ
Hongarije / Hungary
Italië / Italia
Noords / Nordic
Polen / Polska
Portugal / Portugal
Roemenië & Moldavië / România & Moldova
Slovenië / Slovenija
Servië & Montenegro / Србија и Црна Гора
Spanje / España
Zwitserland / Schweiz
Turkije / Türkiye
Verenigd Koninkrijk & Ierland / UK & Ireland
China / 中国
India / भारत गणराज्य
Pakistan / Pākistān
Vietnam / Việt Nam
ASEAN / ASEAN
Israël / מְדִינַת יִשְׂרָאֵל
Algerije, Marokko en Tunesië / الجزائر والمغرب وتونس
Midden-Oosten / Middle East
To post a reply please login or register