“Toename onder algehele narcose behandelde kinderen is zorgelijk”

Voordat het gesprek begint, wil emeritus hoogleraar Kindertandheelkunde Rob Burgersdijk iets rechtzetten: “Zó slecht is het niet gesteld met de kindergebitten hier in Nederland.” In een uitgebreide reportage van RTL Nieuws eind juli werd gerept van 300.000 kinderen met een zeer slecht gebit. “Wat niet gemeld wordt, is dat 50% van de kinderen een gaaf gebit heeft. Vergeleken met de jaren zeventig, waarin slechts 5% een gaaf gebit had, gaat het dus best goed.” Toch heeft Burgersdijk begrip voor de huidige zorgen. “Ik kan makkelijk terugblikken en de verbetering zien, maar een jonge tandarts van nu constateert dat de helft van de kinderen gaatjes heeft. Bovendien is de gebitssituatie van de jeugd niet verslechterd, maar de afgelopen twintig jaar ook niet verder verbeterd.”

Niet zo onschuldig
Dezelfde RTL-reportage noemt de toename van het aantal kinderen dat een tandartsbehandeling onder volledige narcose ondergaat. In 2012 waren dit nog 626 kinderen. Dat aantal is dit jaar al gehaald, terwijl de helft van de ziekenhuizen nog geen cijfers heeft ingeleverd. Naar verwachting stopt de teller in 2015 bij meer dan duizend kinderen.

Burgersdijk maakt zich hier grote zorgen om. Samen met onder andere vakgenoot René Gruythuysen pleit hij al geruime tijd voor een omkering van de trend, aangezien algehele narcose niet zo onschuldig is als wordt gesuggereerd. “Dat anesthesie en sedatie op jonge leeftijd zowel tijdelijke als permanente veranderingen in de hersenen teweeg kunnen brengen, wordt steeds duidelijker,” aldus Burgersdijk. Zo werd in 2009 beschreven dat kinderen die voor hun vierde levensjaar ten minste twee keer anesthesie hadden gekregen, in hun latere jeugd vaker een leerstoornis hadden dan leeftijdsgenoten. Ook bleken kinderen die voor het vierde jaar al een urologische ingreep hebben ondergaan, twee keer zo vaak gedrags- en leerstoornissen te hebben. Hoewel dit kleine, retrospectieve onderzoeken betreft en er dus geen definitief bewijs is, zijn de aanwijzingen te sterk om te negeren, vindt Burgersdijk. “Daarom moet behandeling van jonge kinderen onder volledige narcose tot een absoluut minimum worden beperkt.”

Toch gebeurt nu het omgekeerde. Hiervoor is een aantal factoren te noemen. Allereerst is er een toename in het aanbod aan algehele anesthesie voor kinderen. Waar dit eerst alleen mogelijk was in de verschillende Centra voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT’s), beschikken nu steeds meer (grote) tandartspraktijken over de expertise en middelen om kinderen onder volledige narcose te behandelen. “Dat verlaagt de drempel én vergroot de bekendheid van deze mogelijkheid, waardoor ouders er meer om zullen vragen,” legt Burgersdijk uit. Ouders leggen tevens meer druk op de tandarts om dit uit te voeren. “Voor hen is het natuurlijk veel prettiger om een rustige behandeling onder verdoving te zien, dan om meermaals een huilend kindje in de stoel te zien zitten. En het probleem kan in één keer verholpen worden, in plaats van dat er regelmatige bezoeken nodig zijn om te zien of de cariës wordt gestopt.” Dit laatste is ook een motivatie voor tandartsen om meer naar algehele anesthesie te grijpen. “Het is heel lastig om een kind van twee ‘behandelbaar’ te maken. Het is veel werk, het kind moet vaak terugkomen en het is zeker niet de makkelijkste patiënt. Ik kan mij indenken dat lang niet elke tandarts daar zin in heeft.”

Leermoment
Naast de neurotoxiciteit is Burgersdijk ook om een andere reden niet gecharmeerd van een behandeling onder narcose: het leermoment verdwijnt. “De gebitssituatie van deze kinderen verandert alleen als de oorzaak wordt weggenomen: de mondverzorging en het voedingspatroon moeten veranderen. Anders kun je één keer onder verdoving allerlei restauraties of extracties uitvoeren, maar zit het kind er over een jaar weer.” De tandarts moet juist het kind én de ouders regelmatig zien, om te volgen of het proces van early childhood caries gestopt wordt en de ouders te begeleiden in de mondverzorging van hun kind.

Wanneer een tandarts een kind van een jaar of drie bij zich krijgt met vergevorderde cariës, moet de eerste stap zijn om ouders te laten stoppen met het geven van een ‘slaapflesje’ met een zoet drankje of papje. Dit flesje is vaak de grote veroorzaker van de cariës. Ook moeten de laesies verder opengeslepen worden, zodat er goed fluoride in gepoetst kan worden en het cariësproces gestopt kan worden, of in ieder geval stabiel gehouden kan worden. “Het is daarbij belangrijk de ouders goed te begeleiden en wellicht zelfs in de stoel te laten oefenen hoe de laesies goed te poetsen,” licht Burgersdijk toe. Om goed te kunnen volgen hoe dit gaat, moeten ouder en kind regelmatig op controle komen. In onder andere de Duitse plaats Greifswald vindt dit al met succes plaats, met als gevolg een sterke daling van het aantal narcosebehandelingen. “Het maken van een kleurenfoto’s kan goed helpen om de voortgang te volgen en ook voor de ouders inzichtelijk te maken.” Dit moet worden volgehouden tot het kind een jaar of vier tot viereneenhalf jaar is en echt goed restauratief te behandelen is, zegt Burgersdijk.

Meer of minder angst
Is er dan in het geheel geen plaats meer voor algehele narcose bij kinderen? “In extreme gevallen zal de tandarts toch naar deze mogelijkheid moeten grijpen. Wanneer er echt ingrijpende behandelingen nodig zijn, of wanneer een kind extreem angstig is en behandelen in de stoel niet lukt. In dat laatste geval is het van groot belang dat het kind na de ingreep onder narcose direct weer gewoon naar de tandarts gaat. Anders wordt de angst niet weggenomen, of versterkt de narcosebehandeling de angst juist.” De redenering dat een behandeling onder verdoving bij kinderen juist angst voorkomt, gaat volgens Burgersdijk voor de echt jonge kinderen niet op. “Onder de vier jaar ontwikkelen kinderen nog niet die associatie tussen tandarts en die ene nare behandeling. Op tweejarige leeftijd een enkel voortandje trekken kan niet veel kwaad. Pas wanneer kinderen iets ouder zijn, ontstaan dit soort trauma’s,” aldus Burgersdijk.

Burgersdijk adviseert tandartsen daarom de leeftijd van het kind een belangrijke factor te laten zijn in de keuze voor anesthesie. Zijn kinderen ouder dan vier jaar, dan wegen de voordelen van behandeling onder volledige narcose meer op tegen de nadelen. “De neurotoxiciteit op die leeftijd is minder, en de kans op het ontstaan van angst groter. Bij een achtjarige met ernstige cariës kun je dus eerder uitwijken naar anesthesie dan bij een driejarige met dezelfde mate van cariës.” Op die leeftijd gaat de voorkeur overigens uit naar de minder ingrijpende behandeling met lachgassedatie, benadrukt Burgersdijk.

Roepende in de woestijn
Naast het voorlichten van tandartsen denkt Burgersdijk dat ook meer beleidsmatige wijzigingen in de jeugdtandheelkunde nodig zijn. “Ten eerste moet de drempel voor een behandeling onder algehele anesthesie omhoog: laat deze enkel nog beschikbaar zijn in de CBT’s. Beperkingen in capaciteit werken vanzelf een afname in de hand. Bovendien zijn in het CBT ook de tijd en de middelen aanwezig, zoals een psycholoog of maatschappelijk werker, om de onderliggende problematiek aan te pakken. Daarnaast halen we de narcosebehandeling zo uit het inkomstencircuit.”

Het belangrijkste is echter te voorkomen dat het überhaupt zover komt. Burgersdijk: “Ouders moeten zo vroeg mogelijk regelmatig met hun kind naar de tandarts. Dan kunnen gebitsproblemen in de kiem worden gesmoord en is er geen narcose nodig.” Hiervoor is een meer gestructureerd systeem van jeugdmondzorg nodig. “Waar je vroeger nog een schooltandarts had, hebben we er nu geen enkel zicht op of ouders met hun kind langskomen.” In een samenwerking met het consultatiebureau, zoals de KNMT deze zomer voorstelde, ziet Burgersdijk potentie. “Al zou ik het breder willen trekken. Zet ketenzorg op, waarbij ook huisarts en misschien zelfs jeugdzorg betrokken zijn. Het simpelweg oproepen van ouders per brief is niet voldoende. Er moet een systeem zijn waarmee we wegblijvers alsnog kunnen vinden en kunnen aansporen om toch te komen.”

Ook is het belangrijk dat er een tariefcode komt voor de niet-restauratieve cariësbehandeling (NRC), benadrukt Burgersdijk. Met deze methode kunnen veel kleine kinderen met een slecht gebit goed geholpen worden: het cariësproces wordt zonder heftige ingreep gestopt, waardoor er geen angst voor de boor wordt ontwikkeld. Het ontbreken van een vergoeding voor deze behandelmethode zorgt er helaas voor dat NRC niet veel wordt toegepast.

Beperk de behandeling onder narcose en probeer een kind zo veel mogelijk preventief in de stoel te behandelen. Al een aantal jaar houdt Burgersdijk dit pleidooi, maar veel weerklank vindt het nog niet, gezien de cijfers. “Soms voel ik mij wel een roepende in de woestijn. Toch blijf ik mij inzetten om deze schadelijke trend om te keren.”