Inzicht in anatomie leidt tot toename succeskans verdoven

De van oorsprong Vlaamse Aps is Associate Professor van de University of Western Australia in Perth en leidt daar ook de afdeling dentale en maxillofaciale radiologie. Zijn betoog in de webinar volgt een heldere lijn. Het begint met aandacht voor de gangbare praktijk, met de benadering die de meeste tandartsen volgen en de problemen die ze daarbij tegenkomen.
De vragen die tandartsen patiënten gewoonlijk stellen over de effectiviteit van de verdoving, betreffen in feite neveneffecten van de verdoving: voelen de tong, de lip of de kin dik aan, gezwollen, afwezig? Terwijl je wilt weten of de pulpa en aangehechte gingiva verdoofd zijn, en de proprioceptie van het parodontale ligament is uitgeschakeld. Hoe dat te bevragen? Daarop kwam Aps veel later terug.

Succeskansen
Naar de succeskansen van anesthesie is en wordt veel onderzoek gedaan. De meeste tandartsen hebben notoir lastige patiënten in hun bestand als het om verdoven gaat. Ook gaan patiënten wel eens shoppen, als het bij andere tandartsen eerder misging op het gebied van anesthesie. Wie vanuit beroepseer de uitdaging aangaat en faalt, heeft er een dubbele frustratie bij: voor zichzelf én voor de patiënt.
Wellicht geruststellend: 100% succes op het gebied van anesthesie heeft geen enkele tandarts. Een aantal onderzoeken vermeldt een faalkans van 10-15%, andere noemen zelfs 15-30%. Successcores verschillen duidelijk per gebied en per medische situatie. De mandibula geeft duidelijk de grootste faalkans: 47-53%, volgens een onderzoek uit 2016. Ook bij irreversibele pulpitis (inflammatie) daalt de kans op succesvolle anesthesie sterk, onder meer vanwege de verhoogde zuurgraad.

Intrapulpale anesthesie is dan ook het minst populair onder tandartsen. Bij patiënten zorgt palatale verdoving voor de meeste weerstand. Bij intraligamentair verdoven heeft men volgens Aps vaak de neiging onnodig veel kracht te zetten: door de onnodige vibraties die dit meebrengt wordt de patiënt argwanend.
Al met al geeft vooral anesthesie in de mandibula problemen die anno 2020 niet meer gewenst zijn, stelt Aps.

Mandibulair blok
Onderzoek naar de invloed van de gebruikte anesthetica geeft geen zicht op significante verbeteringen: ook articaïne bood niet meer dan 73% succes. Hetzelfde geldt voor onderzoeken naar de gehanteerde technieken. In 2014 werd al vastgesteld dat het tijd was de ‘gouden standaard’ voor het verdoven in het ‘mandibulaire blok’ te wijzigen. Recentere onderzoeken laten zien dat ondanks verbeteringen behandelaars altijd voorbereid moeten zijn op de noodzaak van aanvullende injecties.

De sleutel tot meer succes is volgens Aps een beter inzicht in de anatomie. Dat wat de meeste anatomieboeken laten zien en wat gedoceerd wordt op de universiteiten, is een versimpeling van de realiteit. Verbeterde radiografische technieken en MRI-scans laten zien dat het ‘verkeer’ van zenuwbanen en -vertakkingen rond kaken en elementen complexer en omvangrijker is dan traditioneel voorgesteld. Röntgenfoto’s van de mandibula laten een wisselend patroon van zenuwkanaaltjes zien: het zijn zenuwpaden die terug het element in lopen. Neurovasculaire bundels kunnen problemen geven bij traditionele manieren van verdoven.

Intraossaal verdoven
De conclusie van Johan Aps is helder: het komt erop aan de zenuw in het element te verdoven. Een ‘regionaal depot’ inspuiten heeft geen zin: alleen intraossaal verdoven garandeert dat het anestheticum daadwerkelijk op de juiste plek komt: in het bot, rond de apex. Aps reikt vervolgens een heldere handelingsvolgorde aan:

• het periosteum verdoven;
• corticaal bot perforeren;
• spongiosa penetreren tot gewenste diepte;
• traag intraossaal injecteren - dit bij voorkeur computergestuurd, waarbij sensoren de tegendruk uit de weefsels aangeven.

Met een groot aantal praktijkvoorbeelden op röntgenfoto’s brengt hij de beste plaats om te injecteren per situatie in beeld. Ook geeft Aps een praktisch overzicht van per indicatie toe te passen anesthesie: één carpule meestal, soms minder, met wisselende percentages lidocaïne en articaïne, in combinatie met epinefrine.

Voor Aps is duidelijk dat intraossale anesthesie dé oplossing is in het licht van de verbeterde inzichten in de anatomie van het gelaat. Het mag geen tweede keus zijn, betoogt hij: 20-30% faalkans is tenslotte geen goede reclame voor de klinische activiteiten van de tandarts.

Nog even terug naar het antwoord dat wél vertelt of de verdoving geslaagd is. Vraag de patiënt na een intraossale injectie de tanden op elkaar te zetten. Als de patiënt aangeeft dat dat niet kan, omdat hij het gevoel heeft dat de tanden en kiezen niet meer goed sluiten op, is er duidelijk geen proprioceptie meer. Dan zijn dus zowel pulpa als aangehechte gingiva en parodontaal ligament verdoofd. Met een gerust hart kan de tandarts overgaan tot behandeling van de tand of tot extractie.

Deze complete webinar van Johan Aps is terug te kijken op de website van Dental Tribune Study Club: ga naar www.dtstudyclub.nl.

Labels: