Universeel hechten – adhesieven in de tandartspraktijk

Krejci: Efficiëntie, gebruiksgemak en lage techniekgevoeligheid zijn de belangrijkste factoren. Ik geef er ook de voorkeur aan om slechts één universeel ééncomponentadhesief te gebruiken dat geschikt is voor alle indicaties.

Peumans: Voor mij is het belangrijkste criterium de hechtingsefficiëntie van het adhesiefsysteem, zowel in vitro als in vivo. Ik vertrouw nog steeds graag op een driestaps-ets-en-spoeladhesief, vooral wanneer het moeilijk te zien is of er dentine is blootgelegd op het geprepareerde tandoppervlak, zoals bij een veneerpreparatie. Wanneer ik duidelijk kan zien waar dentine en glazuur zich bevinden, gebruik ik een tweestaps-zelfetsend adhesiefsysteem met voorafgaand selectief etsen van het glazuur. Hoe dan ook, ik ets het glazuur altijd met 35% fosforzuur om de micromechanische retentie te vergroten.

Tegenwoordig presteren universele adhesieven die het functionele 10-MDP-monomeer bevatten ook zeer goed in vitro wanneer ze in een tweestaps-zelfetsmodus worden gebruikt. Hierbij wordt het adhesief aangebracht, met lucht verdund en gepolymeriseerd, waarna een hydrofobe hars of vloeibaar composiet wordt aangebracht. G2-BOND Universal is een voorbeeld van een dergelijk adhesief. Langlopende klinische onderzoeken zijn echter nog niet beschikbaar.

Peumans: Als het adhesief een filmdikte heeft van minder dan 10 µm, wat vaak het geval is bij universele adhesieven, bestaat er een verhoogd risico op suboptimale stabilisatie van het adhesieve grensvlak en een verminderd vermogen van de adhesieflaag om de spanning op te vangen die wordt veroorzaakt door de polymerisatiekrimp van het bovenliggende restauratieve composiet. Bovendien is de polymerisatie van een zeer dunne adhesieflaag suboptimaal als gevolg van zuurstofinhibitie.

Radiopaciteit is daarom belangrijk om een verkeerde interpretatie van recidiefcariës onder de restauratie te voorkomen, vooral wanneer de restauratie door een andere tandarts wordt beoordeeld.

Krejci: Volgens mij ligt de optimale situatie ergens in het midden. De fysische eigenschappen van een adhesiefsysteem zijn inferieur aan die van een hooggevuld restauratief composiet, waardoor dikke adhesieflagen de biomechanische eigenschappen van het restauratiesysteem kunnen aantasten. Daarom moet de adhesieflaag zo dun mogelijk zijn, maar wel dik genoeg om een volledige verbinding met het restauratieve composiet mogelijk te maken. Radiopaciteit is voordelig wanneer een adhesiefsysteem om welke reden dan ook in een dikkere laag is aangebracht of wanneer er ophoping optreedt, bijvoorbeeld in caviteitshoeken.

Er is een toenemende trend richting universele eenflesadhesieven. Welk bewijs is er voor hun slagingspercentages? Wat verstaat u persoonlijk onder een universele benadering?
Peumans: Een universeel adhesief is een verbeterd éénstaps-zelfetsend adhesief dat op verschillende manieren kan worden toegepast: volgens de ets-en-spoelmethode, de zelfetsmethode of met selectief etsen van het glazuur. Bovendien kunnen deze adhesieven chemisch hechten aan verschillende restauratieve substraten.

Wat vindt u van het gebruik van adhesieven als primer voor indirecte restauraties?
Frankenberger: In dit geval geef ik er nog steeds de voorkeur aan om afzonderlijke silanen of metaalprimers te gebruiken.

Peumans: Daar ben ik het mee eens. Het is in vitro duidelijk aangetoond dat het afzonderlijk aanbrengen van silaan op de indirecte restauratie, gevolgd door applicatie van het adhesief, resulteert in een hogere en duurzamere hechtsterkte aan de indirecte restauratie dan bij het gebruik van een adhesiefsysteem waarin silaan is verwerkt. Daarom adviseren we nog steeds om silaan en het adhesief in twee afzonderlijke stappen aan te brengen.

Wat is volgens u de volgende stap op het gebied van adhesieve tandheelkunde? In welke richting ontwikkelt het onderzoek zich?
Krejci: Zelfhechtende restauratieve composietmaterialen.

Peumans: Er wordt inderdaad veel onderzoek gedaan op dit gebied. Op dit moment blijft de hechtingsefficiëntie van deze zelfhechtende materialen echter nog achter bij die van de adhesiefsystemen die als gouden standaard gelden, in combinatie met composietmaterialen. Adhesieve bioactieve materialen vormen een ander onderzoeksgebied waarop de wetenschap zich richt.

Frankenberger: Om eerlijk te zijn, ben ik blij dat we eindelijk een goede standaard hebben bereikt met relatief snel toepasbare universele adhesieven. Voor mij is het belangrijkste aspect, naast de hechtingsprestaties zelf, een lage techniekgevoeligheid. Dit aspect is aanzienlijk verbeterd sinds de eerste eenflesadhesiefsystemen.

Laat ik het zo zeggen: we begonnen 30 jaar geleden met adhesieven die destijds als gouden standaard golden, maar daarna ging de ontwikkeling de verkeerde kant op. Snelheid kreeg prioriteit boven prestaties, wat leidde tot een onaanvaardbaar hoge techniekgevoeligheid, zoals bij wet-bondingtechnieken. Dat behoort inmiddels tot het verleden.

Tegenwoordig bieden universele adhesieven goede prestaties en een lage techniekgevoeligheid, wat uitstekend is. Natuurlijk wordt er veel geschreven over onderwerpen zoals bioactieve adhesieven. Deze vormen echter slechts een optie en zijn geen fundamentele vereiste voor toekomstige adhesiefsystemen.

Ceballos García: Ja, tegenwoordig beschikken we over adhesiefsystemen die voldoende effectief zijn voor directe en adhesieve indirecte restauraties en waarmee op eenvoudige wijze voorspelbare klinische resultaten kunnen worden bereikt. Klinisch falen is voornamelijk het gevolg van secundaire cariës of een fractuur van de restauratie of het gebitselement.

Daarom moeten we streven naar adhesieven die de biofilm kunnen beïnvloeden, de cariogeniteit ervan kunnen verminderen, secundaire cariës kunnen voorkomen of remineraliserende eigenschappen hebben. Zelfhechtende composieten zijn inderdaad een andere mogelijkheid. Hoe dan ook is er nog een lange weg te gaan.

Frankenberger: Helaas vormt de Europese verordening betreffende medische hulpmiddelen, de Medical Device Regulation, op verschillende punten een obstakel voor verdere ontwikkelingen. Klinische onderzoeken zijn bovendien veel ingewikkelder en duurder dan in de jaren 2000. Daarom ben ik er niet van overtuigd dat de ontwikkeling van nieuwe adhesieven zich in hetzelfde tempo zal voortzetten als tot nu toe.