“Vitale-pulpabehandeling past prima in trend van minimaal invasief werken”

Wat zijn de laatste vijf jaar de belangrijkste ontwikkelingen in de endodontologie geweest?

Het belangrijkste vind ik dat tandartsen zich steeds beter realiseren dat endodontisch behandelde elementen toch vaak sneuvelen. Niet omdat ze niet genezen, maar omdat ze breken. Dat wordt ook gestaafd met onderzoek. Essentieel is dat in de hele tandheelkunde de laatste jaren veel meer accent is komen te liggen op minimaal invasief werken, ook in de endodontologie. Dat is wel het sleutelbegrip. Dat zie je bijvoorbeeld heel concreet in nieuwe instrumenten die op de markt zijn gekomen waarmee bij een wortelkanaalbehandeling minimaal geprepareerd kan worden en waarbij toch voldoende ruimte is om het moeilijke, delicate pulpastelsel te kunnen reinigen, uitruimen en goed te kunnen afsluiten. Vroeger heette dat een hermetische afsluiting, tegenwoordig noemen we dat een water- en bacteriedichte afsluiting. Men realiseert zich ook steeds meer dat een wortelkanaalbehandeling biologisch en economisch een hoge prijs heeft. Dus die doen we liever niet als het niet nodig is. Vandaar ook de belangstelling voor een andersoortige therapie als de vitale therapie.

Als verwijspraktijk voor endodontologie ziet u veel werk van tandartsen. Zitten daar ontwikkelingen in?

Sinds 1984, toen ik in Eindhoven begon, werk ik op verwijsbasis. Veel tandartsen vonden het toen een zegen om naar mij te kunnen verwijzen, want voor vele was een wortelkanaalbehandeling toen een straf van God. Die deden ze liever niet zelf. Vanaf 1986 heb ik in Den Haag en omstreken gewerkt in een eigen verwijspraktijk. Ik doe met name herbehandelingen en heb dus heel veel werk van andere tandartsen gezien. Vooral de eerste jaren waren geweldig voor mij. Ik moest toen zelf nog veel leren van de verwijzers. Die gaven me goede patiënten met heel veel informatie en de reden waarom ze dachten dat een eerdere wortelkanaalbehandeling volgens hen niet tot herstel had geleid. Ik kon ook altijd feedback halen bij de opleiding in Amsterdam. In de beginjaren had ik hooguit tien verwijzers. Nu heb ik een grotere kring van verwijzers, maar de verwijzingen zijn niet beter geworden. De betrokkenheid van de tandarts bij de patiënt is vaak minder en de informatie over de ingestuurde patiënt is ook minder. Vaak zijn patiënten voor die tandartsen, vaak werkzaam in grote praktijken, ook passanten. Dus de ins and outs en de historie van de eerder uitgevoerde wortelkanaalbehandeling kennen ze vaak niet. Dat maakt het voor mij niet gemakkelijker.

Is het nieuwe AccreDidact-programma Vitaal houden van de pulpa - Indicatie en klinische

uitvoering een belangrijk onderwerp voor tandheelkunde en endodontologie?

Zeker, en ik juich dat ook enorm toe. Ik zie het als een belangrijk onderdeel van de minimaal invasieve tandheelkunde die wereldwijd wordt gepropageerd. Als er niet concreet een wortelkanaalbehandeling is geïndiceerd, dan heeft het een groot voordeel om elementen vitaal te houden. Het bespaart natuurlijk ook heel veel kosten. Een wortelkanaalbehandeling is ook veel moeilijker uit te voeren, waardoor de kans op procedurele fouten groter wordt. Bij twijfel wordt wel gezegd om toch maar een endo te doen, omdat die altijd slaagt. Dat kan dan op papier zo zijn, maar studies met hoge succespercentages van endo’s zijn afkomstig van opleidingsinstituten. Het slagingspercentage in het veld ligt beduidend lager.

Een vitale-pulpabehandeling is dus altijd aan te raden boven een wortelkanaalbehandeling?

In principe wel. Er zijn natuurlijk wel strenge voorwaarden. Je moet goed onderzoek doen en een zo goed mogelijke klinische diagnose stellen. Het belangrijkste is dat je veel meer van het element intact laat bij een vitale-pulpabehandeling. Het zijn vaak behandelingen die geïndiceerd zijn bij jonge mensen waar vanuit de pulparuimte nog afzetting van tertiaire dentitie plaatsvindt. Het pulpalumen wordt – naarmate we ouder worden – steeds kleiner. Dat treedt versneld op als er bijvoorbeeld een prikkel is van een cariëslaesie. Een pulpa probeert zich terug te trekken en te beschermen. Zeker bij jonge mensen, waar nog groeipotentiaal is, heeft de vitale-pulpabehandeling de voorkeur. Je hoeft het element dan niet wijd te openen omwille van een kanaalbehandeling. Door het vitaal houden van de pulpa, met name in het wortelgedeelte en deels bij de kanaalingangen, gaat de vorming van tertiaire tandbeen door en de eventuele afvorming van de apex tot een nauwere foramen apicale vormt zich verder af. Het is misschien niet helemaal goed gezegd, maar het element wordt feitelijk sterker. Dat element kan even sterk worden als voorheen, als er verder geen bijzonderheden als grote vullingen of ondermijnende knobbels zijn. Als we de diagnose stellen van een reversibele pulpitis heeft de onderliggende pulpa na het weghalen van de oorzaak – dus caviteit en het cariësproces – het vermogen om zich te herstellen. Het zieke deel moet natuurlijk weggenomen zijn.

Waar moet je vooral op letten bij de uitvoering van een vitale-pulpabehandeling?

Het onderzoek, de anamnese, de diagnostiek en de indicatie zijn niet zo eenvoudig. Bij de diagnosestelling moeten we een aantal aannames maken. Het mooiste zou een histologisch onderzoek zijn, waarbij je met een biopt celonderzoek doet en nagaat welke ontstekingscellen aanwezig zijn. Maar klinisch gaat dat niet. Er is wel een leidraad om te differentiëren tussen een pijnlijke reversibele en irreversibele pulpitis. Dan gaat het er bijvoorbeeld om of de pijn goed kan worden aangewezen door de patiënt. Bij een cariëslaesie kun je testen met koude- of warmteprikkels. Als op een heftige reactie de pijn na circa tien seconden verdwijnt nadat de prikkel weg is, dan is een reversibele pulpitis aannemelijk. Bij een irreversibele pulpitis blijft de pijn aanhouden na een koude- of warmteprikkel zonder tegenprikkel. Dan wordt de kans op het slagen van een vitale-pulpabehandeling ook minder. Een voorwaarde is ook dat een caviteit op z’n minst geëxcaveerd, gereinigd en afgesloten moet kunnen worden. Ook de mate van bloeden na een pulpa-expositie zegt iets over de ontsteking. Bij een bloeding die binnen een kort tijdsbestek gestelpt kan worden, kun je de diagnose van reversibele pulpitis bevestigen. Bij een heftige bloeding, ook na het nemen van meer weefsel, gaat het om een pijnlijke irreversibele pulpitis en is een wortelkanaalbehandeling geïndiceerd.

Verder is het een voorwaarde om zo aseptisch mogelijk het element en buurelement minutieus te isoleren met rubberdam. Dat is nodig om overzichtelijk, goed en schoon te kunnen werken. Ook de anesthesie moet heel goed zijn. Ik hoor te vaak dat dat niet goed is gegaan.

Zo’n vitale-pulpabehandeling is dus ook niet zo gemakkelijk.

De behandeling wordt redelijk vaak gedaan en tandartsen vinden het over het algemeen gemakkelijk, maar de uitvoering is dat eigenlijk niet. Met alle respect, maar soms is toch sprake van onderschatting. Het is echt een heel consciëntieuze, operateurgevoelige behandeling. De behandeling heeft al je aandacht en tijd nodig, net als bij wortelkanaalbehandelingen. Het amputeren van het zieke weefsel wordt meestal met de diamantboor gedaan, daar zijn tandartsen heel ervaren mee. Maar het blijft een beetje angstig om in een ‘levende zenuw’ te boren en te preparen. Te vaak wordt de pulpaoverkapping gedaan terwijl er nog ziek weefsel zit. Ook een water- en bacteriedichte afsluiting met biocompatibele materialen luistert heel nauw. Als je je er niet zo bekwaam in voelt, raad ik postacademisch onderwijs of collegiaal overleg aan met collega’s die er veel ervaring mee hebben. Het uitvoeren is één, maar het vervolgen is twee. Na de uitvoering ben je namelijk nog niet klaar. Net als bij een wortelkanaalbehandeling heb je de plicht om dit soort behandelde gebitselementen een aantal jaren te volgen om te kijken of het goed gaat. Dus niet vanuit de gedachte dat als er geen klachten zijn het wel goed is. Nee, want geen klachten hebben, betekent niet altijd dat het goed is. De behandeling moet ook goed beschreven zijn in het dossier. Op een röntgenfoto kan een partiële pulpotomie er uitzien als een slordige vulling. Als een nieuwe tandarts bij een pijnklacht dan alleen op basis van de röntgenfoto zijn beoordeling doet en meteen gaat ingrijpen…

Besteden jullie in CIDE-cursussen over wortelkanaalbehandelingen ook speciaal aandacht aan de vitale-pulpabehandeling?

Het niet genezen na een vitale-pulpabehandeling kan tot gevolg hebben dat je eindigt met een necrotisch geïnfecteerde pulpa, met als complicatie wijd openstaande apices. Die behandel ik wel in cursussen, de vitaal-therapie zelf als zodanig niet. Maar er wordt wel vaak naar gevraagd en we merken ook dat het veelvuldig wordt toegepast.

Kan het zijn dat een endodontoloog constateert dat een vitale-pulpabehandeling beter is dan een endo en weer terugverwijst naar de tandarts?

Dat kan inderdaad. Maar omdat ik voornamelijk herbehandelingen doe, mondt het bij mij toch vaak uit in een nieuwe wortelkanaalbehandeling, omdat de eerder gevulde pulparuimte van het gebitselement is geïnfecteerd en nergens vitaal weefsel resteert. Het station van de vitaaltherapie is dan al gepasseerd. Er kan wel een andere interessante discussie ontstaan als het element ook dienst moet gaan doen als pijler voor een kroon of brug. Dat is wikken en wegen. In principe kan een vitale-pulpabehandeling een prima pijler zijn. Maar ik merk in mijn cursussen dat tandartsen het toch wel eng vinden om een kroon te maken op een element waarin ze een wond hebben behandeld. Stel dat het niet goed gaat, dan moet er alsnog een wortelkanaalbehandeling volgen. Je hebt natuurlijk geen honderd procent succes met een vitale-pulpabehandeling. Bij niet-slagen kan het tot een necrotische geïnfecteerde pulpa leiden of tot aanhoudende pijnklachten.

Er bestaat discussie over of je al de cariës wel of niet moet verwijderen bij vitale-pulpabehandelingen. De Duitse auteurs van het AccreDidact-programma zeggen van wel, de richtlijnen van de European Society of Endodontology (ESE) en de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie (NVvE) kiezen voor partieel. Is dit een belangrijke punt of van minder belang?

Volgens mij zijn de verschillen uiteindelijk niet zo groot. We willen de glazuurwand en de glazuurdentinegrens helemaal vrij van infectie hebben. Helemaal schoon geëxcaveerd met behulp van een kleurstof die aantoont dat het schone dentine is. In laatste instantie excaveren we centraal naar de pulpa. Vroeger moest al het rode van die kleuring weggehaald worden, niet alleen van de glazuurdentinegrens, maar ook van het centrale gedeelte. Gaandeweg werd er te veel geëxponeerd. Ook de roze gloedkleuring werd weggehaald. Het idee bestond dat daar ook geïnfecteerd tandbeen zat. Het onderliggende, misschien wat zachtere, tandbeen moest krashard zijn. Want, krashard was schoon. Terwijl wat zachtere dentine ook schoon kan zijn. Het is wel gedemineraliseerd, maar niet geïnfecteerd. Er is geen reden om gedemineraliseerde dentine weg te halen. Daar zit het verschil in. Misschien dat het de Duitse Gründlichkeit is om alles weg te willen halen. Ik ben wel een groot voorstander van een partiële pulpotomie in die gevallen dat cariës reikt tot aan de pulparuimte, wetende dat de onderliggende pulpa zo is gedegeneerd dat herstel er niet meer in zit. Het is dan gunstiger voor het onderliggende pulpaweefsel om ontstekingsvrij te worden als dit zieke gedeelte eerst wordt verwijderd. Ik raad dus aan te werken volgens de Nederlandse richtlijnen en die van de ESE.

Welke ontwikkelingen ziet u de komende vijf jaar nog aankomen?

In de VS is tegenwoordig veel aandacht voor regenerative endodontics. Dat heeft onder meer betrekking op de stamcellen in het wortelpuntgebied bij necrotisch geïnfecteerde elementen die nog een doorgankelijke apex hebben waar feitelijk geen groei meer mogelijk is. Dat heeft misschien toekomst. Buiten het wortelkanaal, zelfs in een laesie of wortelpuntontsteking, zijn stamcellen in voorraad aanwezig. Die hebben het vermogen zich bij prikkeling te differentiëren in cellen die weefsel aan gaan maken in de omgeving waar ze zijn. Bijvoorbeeld in het kraakbeen. Bij activering gaan ze nieuw kraakbeen maken. Mogelijk dat we die stamcellen weten te mobiliseren voorbij het wortelpunt, feitelijk in de laesie, met terughalen in het wortelkanaal (lees bloeding). Dan kun je van een in principe necrotisch geïnfecteerd kanaal weer een schoon kanaal maken en zorg je er met technieken voor dat er weer vitaal pulpaweefsel of tandbeen ingroeit. Dan laat je een wijd open wortelkanaal weer dichtgroeien. Dat was vroeger ondenkbaar.

Zelf ben ik als tester betrokken bij een heel nieuw irrigatiesysteem dat in een nauw, complex anatomisch pulpastelsel toch heel goed in staat is de ruimte goed schoon te krijgen. Hoe meer en wijder je uitruimt, hoe schoner je de kanalen kunt krijgen, maar hoe zwakker het element wordt door massaverlies. Dus hoe beter minimaal invasief, hoe beter de overlevingskans. Het idee bij dit systeem is om een veel kleinere endodontische opening te maken, de wortelkanalen minder taps te prepareren en te spoelen met onderdruk. Het wordt beschreven met de term negative pressure irrigation. Je kunt goed schoonmaken en hoeft veel minder te slijpen. We zoeken dus steeds naar oplossingen om de overlevingskansen van gebitselementen te verlengen. We willen zo veel mogelijk massa behouden bij een wortelkanaalbehandeling of die behandeling voorkomen, bijvoorbeeld door een vitale-pulpabehandeling.

Labels: