“Minimaal invasief, maximaal gekort”

U bent al ruim 34 jaar algemeen practicus. Op welke manier is het cementeren veranderd sinds het begin van uw carrière?
Cementeren is complexer geworden en er zijn ontzettend veel nieuwe materialen ontwikkeld. Eind jaren zeventig gebruikten we vooral volledige kronen die met zinkfosfaatcement werden vastgezet. De volledige kroon ontleent zijn houvast aan de vorm van de preparatie. Door de ontwikkeling van de adhesieve tandheelkunde is het mogelijk het cement zowel aan de restauratie als aan het element te hechten. Daardoor is niet alleen meer de parallelliteit van de preparatie – de retentie, lengte en resistentie – bepalend voor de houvast van de restauratie.

Het is nu mogelijk met minder weefselopoffering restauraties te plaatsen en dus gering tot minimaal invasief te werken, wat de vitaliteit en de levensduur van elementen ten goede komt. Ik ben dan ook zeer enthousiast over adhesieve tandheelkunde. Ik heb door de jaren heen heel wat kroon- en brugwerk naar tevredenheid met zinkfosfaatcement geplaatst, domweg omdat er geen alternatief was. Maar het streven naar minder invasieve tandheelkunde in combinatie met betere cementen is voor mij nu de norm.

U heeft ruime ervaring met cementeren. Wat zijn wat u betreft de valkuilen voor tandartsen die minder kennis over deze materie hebben?
Cementeren is een van de meest kritische stappen bij het plaatsen van een restauratie; er kan veel fout gaan. Om te beginnen is het belangrijk dat een restauratie onder droge omstandigheden vastgeplakt wordt, bij voorkeur met gebruik van een cofferdam. Het werkterrein moet goed droog blijven en er mag geen speeksel of bloed bij het cementeren van de restauratie komen. Natuurlijk weet ik dat dit bij sommige monden moeilijk is en een cofferdam in veel gevallen niet gebruikt kan worden. Dan moeten wattenrollen en goede afzuiging volstaan. Een goed hulpmiddel is het plaatsen van een retractiedraadje voorafgaand aan het cementeren.

Een veel gemaakte fout is overmatig gebruik van cement. Sommige tandartsen denken: “Ik kan beter te veel cement gebruiken dan te weinig.” Hierdoor kan het gebeuren dat de ‘seating’ van de restauratie niet goed is. De kroon komt niet goed op zijn plaats omdat te veel cement moet worden weggedrukt. De literatuur is hier heel duidelijk over. Ik ben van mening dat het belangrijk is dat de tandarts zelf, niet de assistente, het cement aanbrengt in de restauratie.

Daarnaast is het zeker bij volledig porseleinen restauraties zeer onverstandig om te veel druk op te bouwen bij het wegpersen van cement. Dat kan namelijk microcracks tot gevolg hebben. Uitgehard cement is lastig weg te halen en dat geldt zeker voor composietcement dat tandkleurig is waardoor het moeilijker te onderscheiden is van de restauratie. Een loepbril, of nog beter een microscoop, zijn dan van grote waarde. Mocht een algemeen practicus zich niet competent genoeg voelen bij dit aspect van restauratieve tandheelkunde, dan is het geen probleem om ook voor regulier kroon- en brugwerk te verwijzen naar een collega. Horizontale verwijzing naar gedifferentieerde collega’s vergroot de mogelijkheden tot functieherstel van de dentitie en is naar mijn mening een zegen voor onze patiënten.

Met het vaste tarievenstelsel wordt het uitvoeren van state of the art tandheelkunde ontmoedigd, wordt weleens gezegd. In hoeverre gaat deze vlieger op voor restauratieve behandelingen?
Ik vind dat het de beroepsgroep onmogelijk wordt gemaakt vakmatig te excelleren door het huidige, verouderde UPT-systeem. Afgaande op de prestatiebeschrijvingen lopen Nederlandse tandartsen gedwongen zwaar achter ten opzichte van tandartsen uit ons omringende landen op het gebied van restauratieve en esthetische tandheelkunde. Dit komt doordat een scala aan noodzakelijke en algemeen geaccepteerde verrichtingen ontbreekt in het tarievenstelsel. De kennis uit het standaardwerk Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition van Magne en Belser, dat al in 2002 werd gepubliceerd, zie ik in geen enkel opzicht terug in het UPT-boekje.

Parodontologen en endodontologen hebben de betreffende hoofdstukken aardig weten aan te passen aan de ontwikkelingen in hun vakgebied. Bij restauratieve tandheelkunde is dat helaas niet gelukt. Terwijl juist restauratieve tandheelkunde het merendeel uitmaakt van het takenpakket van de tandarts.

Waar zou het UPT-systeem op adhesief en restauratief gebied dringend aangepast moeten worden?
Er is slechts één code voor een (partiële) kroon en die is inclusief het plaatsen van de kroon. Recent heb in mijn archief nog de codes uit 1991 opgediept. Op het gebied van V- en R-codes is sindsdien vrijwel niets veranderd, terwijl er de afgelopen twee decennia compleet nieuwe inzichten, technieken en materialen zijn bijgekomen. Er wordt in de codes geen onderscheid gemaakt tussen adhesief en niet-adhesief kroon- en brugwerk.

Adhesieve tandheelkunde is fantastisch, maar het is ook zeer bewerkelijk en daarom moet een tandarts daar meer tijd voor kunnen noteren. Het huidige UPT-systeem ontmoedigt innovatie: minimaal invasief is maximaal gekort. Aan kennis en kunde ontbreekt het bij de meeste collega’s niet, maar je moet behoorlijk gedreven moet zijn om binnen het keurslijf van het UPT-systeem adhesieve tandheelkunde te bedrijven. Wetenschappelijke verenigingen hebben meerdere pogingen gedaan om het UPT-stelsel op het gebied van restauratieve tandheelkunde aangepast te krijgen, maar die vonden weinig gehoor bij de Nederlandse Zorgautoriteit. Als je van de professie eist dat zij zich naschoolt, ze bombardeert met regels en allerlei kostenverhogende maatregelen, wees dan ook zo sportief om de professie de tools te geven de bijgeschoolde kennis in praktijk te brengen volgens de laatste vakinhoudelijke inzichten.

Wat kunnen we de komende jaren verwachten?
Ik maak me zorgen over de toekomst. Tandartsen die willen excelleren, moeten daar de gelegenheid voor krijgen. Patiënten die state of the art-tandheelkunde wensen, moeten voor tandheelkunde op het hoogste niveau kunnen kiezen. Er zijn genoeg mensen die het ervoor over hebben hun wintersportvakantie een jaartje over te slaan om bijvoorbeeld hun voortanden te laten opknappen met de meest recente technieken. Maar dan moeten ze wel weten dat die technieken bestaan.

In het huidige tarievenstelsel wordt met name geen recht gedaan aan de mogelijkheden die adhesieve tandheelkunde in zijn ruimste zin biedt. Alhoewel onze beroepsorganisatie dat probleem onderkent, roept ze ook dat de tandheelkunde in Nederland zo’n goede prijs-kwaliteitverhouding heeft vergeleken met de ons omringende landen. Ik ben daarentegen van mening dat het in Nederland op tandheelkundig gebied op een heleboel vlakken rammelt. Het zou helpen als patiëntenorganisaties of de Consumentenbond dit beseffen, want uiteindelijk is de patiënt de dupe. Na het vrije-tarievendebacle van vorig jaar hoeven wij van de zorgverzekeraars en de politiek weinig medewerking meer te verwachten.

 

Het volledige interview vindt u in de decembereditie van Dental Tribune, die verschijnt op 17 december.