“Zorg bij kiespijn voor een gestructureerd consult”

Endodontologie wordt vaak gezien als een ‘lastig’ onderdeel van de tandheelkunde. Hoe komt dat, denkt u?
Bij wortelkanaalbehandelingen kunnen tandartsen het idee hebben in een diep, donker gat te kijken, waarbij ze niet goed zien wat ze doen. De behandeling wordt dan meteen een stuk moeilijker en onvoorspelbaarder. Sommige mensen zijn liefhebber van endodontologie en andere niet. Er zijn mensen die heel enthousiast zijn en ook met een microscoop werken bijvoorbeeld. Zij maken daarmee het onzichtbare zichtbaar. Dat maakt het werk makkelijker en leuker. Ook confronterender, want een heel klein beetje te veel wegboren geeft direct een groot defect.

Daarnaast betreft endodontie vaak patiënten met acute klachten; die bellen ’s ochtends naar de praktijk met het verhaal dat ze de hele nacht wakker hebben gelegen van de pijn. Zo’n patiënt krijgt dan een spoedafspraak, waardoor er vaak maar beperkt tijd beschikbaar is. Tijdgebrek en endo gaan niet goed samen.

Is het een bepaald type mens, de endodontoloog?
Je moet houden van zorgvuldig priegelwerk. En je moet veel geduld hebben, want het zijn lange behandelingen. Het is ook heel technisch, maar op een heel andere manier dan het maken van uitgebreide werkstukken of cosmetische tandheelkunde. De voor- en naplaatjes van een kanaalbehandeling zijn voor de patiënt bijvoorbeeld helemaal niet tot de verbeelding sprekend.

Zelf bent u betrokken bij het endodontologie-onderwijs aan het Radboudumc. Wordt endodontologie verschillend onderwezen op de drie tandheelkundeopleidingen?
Ik denk dat we op één lijn zitten in wat we studenten aanleren. Ik vond het wel geruststellend om op een Europees congres te leren dat alle universiteiten tegen hetzelfde probleem aanlopen: dat ze studenten veel meer patiënten met specifieke problematiek zouden willen laten behandelen. Er is een schaarste aan patiënten op de opleidingen, specifiek als het gaat om patiënten met endodontische klachten. Veel van deze patiënten hebben een (te) gezonde mond en dan is endodontologie helemaal niet aan de orde. Of ze hebben een te uitgebreid behandelde mond, wat weer te complex is voor studenten. Je ziet dat studenten bij praktijkstages wel veel met wortelkanaalbehandelingen geconfronteerd worden. Dan hopen we dat ze goede begeleiding hebben, goede apparatuur tot hun beschikking hebben en de tijd krijgen. Op de universiteit trekken we zes uur uit voor een wortelkanaalbehandeling; in algemene praktijken moet het in twee uur gefixt zijn.

Het AccreDidact-programma Kiespijn handelt grotendeels over pijndiagnostiek. Gaat er weleens wat mis in het traject van diagnostiek?
Een goede anamnese en het kennen van de behandelhistorie zijn heel belangrijk voor de diagnose. Die stappen worden soms te makkelijk overgeslagen en er wordt te snel een röntgenfoto gemaakt. Daar wordt vervolgens eindeloos naar getuurd, terwijl de patiënt nog niet gehoord is en het klinisch onderzoek is overgeslagen. Ik krijg in mijn verwijspraktijk ook regelmatig enkel een röntgenfoto meegestuurd. Terwijl ik ook wil weten hoe een element op warmte en koude reageert, of het pijnlijk is bij palpatie en of er pockets sondeerbaar zijn.

Welke klachten ziet u in uw verwijspraktijk vooral?
In de verwijspraktijk hebben patiënten lang niet altijd klachten: de meeste verwijzingen betreffen een (patiënt met een) gebitselement met pijnlijke of niet-pijnlijke persisterende parodontitis apicalis: de verwijzer vraagt ons een oude wortelkanaalbehandeling te reviseren omdat de oorspronkelijke niet het gewenste effect had. Meestal is de reden hiervan dat er bacteriën in het wortelkanaal zijn achtergebleven.

Wat zijn de nieuwste inzichten op het gebied van kiespijn?|
Wat aan de universiteit van Groningen momenteel wordt onderzocht, is of de pulpa vaker gespaard kan worden. Er zijn steeds meer signalen dat de pulpa best veerkrachtig is. Het idee leeft al langer dat als er bij een diepe cariëslaesie in de pulpa ontstekingssymptomen gaande zijn, maar er nog geen klachten zijn, dat tandartsen er dan alles aan moeten doen om niet te exponeren. Dan moeten we misschien wat carieus dentine laten zitten en een goede restauratie maken om de pulpa maximaal kans te geven om te herstellen. Nu zijn er steeds meer signalen dat de pulpa zich misschien ook kan herstellen als er al klachten zijn. Dat is natuurlijk heel interessant.

Hoe kan een tandarts het best omgaan met patiënten bij wie geen oorzaak voor de klachten te vinden is?
Het is belangrijk om mensen altijd serieus te nemen en te kijken hoe je iemand verder kunt helpen. In mijn verwijspraktijk geven patiënten weleens aan dat ze hevige pijn hebben, maar dat de tandarts heeft aangegeven dat dat niet kan, omdat de kies dood is. Toch kunnen de weefsels eromheen wel degelijk pijn doen. Als iemand zegt dat hij pijn heeft, is dat zo, en pijn is niet te ontkennen omdat jij niet weet wat je eraan kunt doen. Het is altijd goed om iemand anders mee te laten kijken, want het kan ook iets niet-dentogeens zijn. Ik heb het geluk dat ik in mijn praktijk samenwerk met een tandarts-gnatholoog. Zij kan kijken in hoeverre klem- en knarsgedrag een rol speelt bij de klachten. Dat vind ik een heel waardevolle aanvulling. Als er geen weefselschade is, is er waarschijnlijk een neurologische oorzaak. Dat komt niet vaak voor; ik vraag hooguit eens per jaar via de huisarts of er een neurologisch consult kan plaatsvinden. Er wordt ook wel gesproken over psychogene pijn, maar ik denk dat dat heel weinig voorkomt.

Welke kwalen worden soms over het hoofd gezien bij kiespijn?
Ik denk dat een cracked tooth weleens gemist wordt. Als patiënten verwezen worden voor de revisie van een wortelkanaalbehandeling en de patiënt geeft aan dat hij last van het element heeft bij warmte of kou, dan weet ik vrij zeker dat het element waar de kanaalbehandeling in is gedaan, niet de oorzaak is. Soms heeft het buurelement een crack. Ik denk dat we allemaal weleens last hebben van tunnelvisie. Als je op een röntgenfoto een niet fraai ogend kanaal ziet, valt je oog daarop. Maar ik vind het belangrijk – en dat leren we studenten hier heel duidelijk – dat een consult begint met de anamnese en het inventariseren van de historie. Daarna doe je klinisch onderzoek en vervolgens bepaal je pas of je een röntgenfoto nodig hebt. Als je eerst naar de foto kijkt, heb je al een conclusie getrokken. Ik vind het belangrijk dat je structureel met een consult omgaat en een compleet verhaal kunt presenteren.

Zou iedere algemeen practicus een wortelkanaalbehandeling moeten kunnen uitvoeren?
Iedere tandarts moet zonder meer de pijndiagnostiek kennen en weten wanneer hij wat moet doen. Maar het is belangrijk dat tandartsen weten waar hun grenzen liggen. Ik weet niet of iedere tandarts door een brug op een 37 die heel erg gekanteld ligt in een spoedbehandeling met tijdsdruk het element moet openmaken. Ik denk dat je dan ook kunt zeggen dat het te complex is en de kans op complicaties te groot. Ik snap dat het lastig is om iemand met acute pijnklachten niet direct te helpen, maar ook in een spoeddienst moet je kunnen zeggen: ik doe het niet. Soms krijg ik in mijn verwijspraktijk patiënten waarbij de tandarts gestart is met een wortelkanaalbehandeling en op tijd erkend heeft dat het niet lukte. Dat is ook goed; dan is er nog geen man overboord.

Wat valt u verder op bij acute kiespijn?
Dat veel patiënten de verwachting hebben dat de tandarts ingrijpt. Ik heb soms het gevoel dat als je als tandarts alleen maar advies en pijnstillers geeft, je het per definitie niet goed hebt gedaan. Terwijl de huisarts precies hetzelfde doet als je daar komt met een verstuikte enkel. Bij de tandarts komen patiënten met de ‘opdracht’: “Ik voel daar wat en ik ga morgen op vakantie, ik wil daar geen pijn hebben, dus doe er iets aan.” Soms werkt het zo niet, hoe vervelend ook. Ik kan me voorstellen dat je van de pijn af wilt. Maar soms heeft het lichaam tijd nodig om te herstellen. Het kan lastig zijn om patiënten te vragen af te wachten.

Het volledige interview met Aukje Bouwman verschijnt in de decembereditie van Dental Tribune Netherlands Edition. Deze verschijnt op 16 december 2016.