ABC-structuur moet bijdragen aan professionalisering tandartsassistent en taakdelegatie

De functie van tandartsassistent valt onder de werking van de Wet BIG, maar deze kent de assistent geen zelfstandige bevoegdheid toe voor het uitvoeren van tandheelkundige behandelingen. Wel mag een tandarts als zelfstandig bevoegde zowel niet-voorbehouden als voorbehouden handelingen – onder bepaalde voorwaarden – door diens assistent laten uitvoeren. Bij voorbehouden handelingen gaat het over heelkundige handelingen die ‘weefselscheidend en irreversibel’ zijn, zoals boren, slijpen, extraheren en snijden of het maken van röntgenfoto’s, voorschrijven van geneesmiddelen en toedienen van anesthesie. Zo moet er opdracht zijn van een zelfstandig bevoegde opdrachtgever die aanwezig is in de praktijk ten tijde van de taakdelegatie. Een andere voorwaarde voor taakdelegatie is bekwaamheid van de assistent. Maar hoe kan bekwaamheid gegarandeerd worden als er geen richtlijnen bestaan om assistenten op te leiden?

Aanmodderen
Volgens ANT-vicevoorzitter Ravin Raktoe leidt het gebrek aan een structuur in de dagelijkse praktijk niet tot grote problemen, “maar als er meer gedelegeerd gaat worden, moet dit beter geregeld zijn zodat assistenten – ongeacht waar ze zijn opgeleid of waar ze werken – exact weten hoe ze aangestuurd worden en wat er van ze verwacht wordt.” Ook Anne-Peter van Riet, directeur van Edin Dental Academy, benadrukt het belang van een heldere structuur en kwaliteitseisen. “Geheel in lijn met de Wet BIG zijn tandartsassistenten overgeleverd aan de persoonlijke visie van de tandarts-werkgever als het gaat om taakdelegatie. Dat gaat gelukkig meestal goed, maar sommige assistenten hebben geen opleiding gehad en worden door de tandarts ingewerkt, terwijl anderen wel een cursus of mbo-opleiding hebben afgerond.” Hierdoor kan de kwaliteit van tandartsassistenten aanzienlijk verschillen.

De mbo-4-opleiding tandartsassistent om het vak te leren, is niet verplicht. Met name voor 18-plussers die niet meer leerplichtig zijn, is de mbo-opleiding een lastige route om tandartsassistent te worden. Wanneer deze groep zich aanmeldt voor de mbo-opleiding, krijgen zij te maken met verplichte generieke vakken, zoals Nederlands, Engels en rekenen. Hier zitten ze niet altijd op te wachten. Van Riet: “Vaak kiezen ze dan voor een korte cursus of laten ze zich inwerken door een tandarts die een opleiding onnodig acht. Maar zo blijven we aanmodderen.”

Tegengaan van schijnveiligheid
De ANT was nooit voorstander van een verplichte mbo-opleiding tot tandartsassistent. Volgens de beroepsorganisatie zorgt de mbo-verplichting voor krapte op de arbeidsmarkt. Met de taakherschikking in het vizier is noch de tandarts noch de patiënt hierbij gebaat, aldus de ANT. Ook creëert deze verplichting een schijnveiligheid: het op zak hebben van het mbo-diploma betekent niet dat de assistent ook bekwaam is op de gedelegeerde taken. Daarnaast blijft een praktijkstage of het inwerken door de tandarts een essentieel onderdeel van elke opleiding. “Om kwaliteit en professionalisering te waarborgen en meer duidelijkheid te scheppen over de minimumopleidingseisen voor assisterend personeel, is het van belang dat er richtlijnen komen en dat zelfstandige mondzorgprofessionals taken op dezelfde uniforme manier delegeren,” stelt Raktoe. In dat kader ontwikkelde de ANT in 2016 het standpunt ‘Opleiden assisterend personeel in de tandartspraktijk’, waar de ABC-structuur het levenslicht zag. “Het is een systeem waarmee tandartsen taken op een goede en verantwoorde manier zouden kunnen delegeren aan assistenten.”

In 2016 legde de beroepsvereniging de structuur al voor aan alle tandheelkundige opleiders, maar dat had weinig effect. “Het was voor de opleiders nog niet van belang om de structuur serieus te overwegen, omdat niet duidelijk was of de mbo-verplichting er ging komen,” verklaart Raktoe. Nu de verplichting van de baan is, is het moment daar. Wel wordt het ANT-standpunt uit 2016 in overleg met docenten en onderwijskundigen van de opleider geüpdatet om het curriculum voor de paro-assistent definitief vorm te gaan geven.

Politiek moeras
Beroepsorganisatie KNMT maakte zich wel hard voor een verplicht mbo-diploma voor iedere tandartsassistent. Opleider Edin ging destijds mee met het standpunt van de KNMT. Desondanks is de verplichting nooit geëffectueerd. De overheid vindt dat betrokken partijen op één lijn moeten zitten, maar het is een politiek moeras: de meningen verschillen te veel en de kruitdampen rondom de taakherschikking van de mondhygiënist zijn nog niet opgetrokken,” vertelt Van Riet. “Daarnaast nuanceerde de KNMT haar stelligheid over de wettelijke mbo-verplichting. De beroepsvereniging bracht uiteindelijk ‘slechts’ een dringend advies uit.”

Edin ziet inmiddels heil in de ABC-structuur, mede omdat het meer omvat dan de mbo-opleiding doet. “Als elke volwassene die tandartsassistent wil worden eerst de volledige mbo-opleiding moet volgen, wordt het nog lastiger om aan voldoende personeel te komen, horen wij vaak in de praktijk.” Raktoe vult aan: “Daar waar een verplichte mbo-4-opleiding veel mensen uitsluit die geïnteresseerd zijn in het vak, biedt ABC de mogelijkheid om de arbeidspoule te vergroten door meer mensen de mogelijkheid te geven om het tandartsassistentenvak in te komen.”

Risicofactoren
In de ABC-structuur wordt onderscheid gemaakt tussen vier typen assisterend personeel: medewerker (M), tandartsassistent (A), preventieassistent (B) en paro-assistent (C). De kwalificaties zijn per type assistent ingedeeld aan de hand van risicofactoren. “De indeling is op de praktijk gebaseerd. We hebben gekeken wat de verschillende assistenten kenmerkt en op basis daarvan hebben we vastgesteld wat er minimaal nodig is aan opleiding om deze taken goed uit te kunnen voeren,” stelt Raktoe. “Hoe verder je komt, hoe complexer of risicovoller de taak wordt,” vult Van Riet aan. “Vanuit onze onderwijsvisie kijken wij hier genuanceerder tegenaan. Als een assistent een behandeling bekwaam kan uitvoeren, is het risico immers niet hoger dan wanneer een hoger opgeleide dat doet. Zolang het maar op uitvoerend niveau is en binnen de grenzen blijft waar men voor opgeleid is.”

ABC-structuur tandartsassistent

M	Medewerker	Ontvangt bezoekers, plant afspraken in, beoordeelt de urgentie van vragen, handelt correspondentie af.
A*	Tandartsassistent	Verricht naast de medewerkerstaken werkzaamheden ter directe ondersteuning van de tandarts.
B*	Preventieassistent	Verricht naast de taken van assistent A zelfstandig een aantal (be)handelingen bij patiënten.
C*	Paro-assistent	Verricht naast de taken van A en B zelfstandig een aantal, aan parodontitis gerelateerde, (be)handelingen).

* Een A-, B- of C-assistent handelt bij ‘zelfstandige taken’ te allen tijde volgens de ‘verlengde-armconstructie’ en onder (in)direct toezicht van de opdrachtgevende tandarts. (bron: Edin Dental Academy)

Paro-georiënteerde mondhygiënist
Volgens Raktoe is er in de dagelijkse praktijk behoefte aan een medewerker die gedefinieerd kan worden als een preventie- en paro-georiënteerde mondhygiënist. “In de aanloop naar het taakherschikkingsexperiment focussen mondhygiënisten zich meer op boortaken,” vertelt hij. Hierdoor verdwijnt er arbeidscapaciteit op het vlak van preventie- en parobehandelingen. “De ANT werd regelmatig gebeld door algemeen practici: er bleek vraag naar paro-georiënteerde mondhygiënisten. Ook paropraktijken gingen – door het grote tekort – steeds vaker zelf hun assistenten opleiden. Zo is de paro-assistent ontstaan.” Desondanks is de komst van de paro-assistent maar gedeeltelijk nieuw. “De paro-preventieassistent zoals we die bij Edin nu kennen, voert al ongeveer 80% van de taken uit van wat een paro-assistent uiteindelijk zal doen,” licht Van Riet toe.

Het takenpakket van de paro-assistent komt gedeeltelijk overeen met de 2- of 3-jarig opgeleide mondhygiënist. Zo leert de paro-assistent bijvoorbeeld anesthesie toe te dienen, de parostatus te maken, initieel te behandelen en paro-nazorg uit te voeren. Natuurlijk is er wel degelijk een verschil met de mondhygiënist, niet alleen in opleidingsniveau. Raktoe: “Een mondhygiënist voert behandelingen zelfstandig uit, terwijl een paro-assistent gedelegeerde taken uitvoert.” Van Riet vult aan: “De paro-assistent gaat niet zelf analyseren. Dat mag je van een mondhygiënist wel verwachten.” Daarom is het belangrijk dat tandartsen – die in de toekomst met een paro-assistent gaan werken – controle houden over de uitvoering.

Rollen omgedraaid?
Beroepsvereniging NVM-mondhygiënisten ziet de voordelen van de preventieassistent. “Er is veel werk en we hebben een capaciteitsuitdaging. Het is daarom goed dat er assistenten zijn die binnen het mondzorgteam betrokken zijn bij de behandeling,” vindt voorzitter Manon van Splunter-Schneider. “Maar het is wel belangrijk dat preventieassistenten goed aangestuurd worden door een mondzorgprofessional die verstand heeft van parobehandelingen en dat goed kan begeleiden, bij voorkeur door de mondhygiënist.”

Over het toebedeelde takenpakket van de paro-assistent is Van Splunter-Schneider echter sceptisch. “Het moet transparant zijn wie wat doet binnen de mondzorg,” vindt zij. In het ANT-standpunt ‘Opleiden assisterend personeel in de tandartspraktijk’ uit 2016 zijn alle mondzorgverleners gedefinieerd. De paro-assistent wordt beschreven als: ‘verzorgt tandsteenverwijdering bij mensen met parodontitis, maakt parostatus.’ De mondhygiënist is – volgens het standpunt – ‘de zorgverlener op het gebied van het voorkomen van tandvleesziekten.’ Volgens de voorzitter van NVM-mondhygiënisten is dit een miskenning van de professionaliteit van de hbo-opgeleide mondhygiënist. Van Splunter-Schneider: “Volgens deze definities zijn de rollen toch omgedraaid? Ik vind dat de mondhygiënist, die een hbo-opleiding heeft genoten en zelfstandig functioneert, in deze beschrijving totaal niet tot zijn recht komt.” De ANT geeft aan dat deze definities in samenwerking met Edin worden geüpdatet.

Opleidingen houden nu het door de KNMT opgestelde beroepscompetentieprofiel aan als uitgangspunt om het leerprogramma voor een bepaalde beroepsgroep te ontwikkelen en up-to-date te houden. Het is een door de overheid goedgekeurd profiel, waarin wordt beschreven wat een tandartsassistent moet kennen en kunnen. De KNMT heeft het voortouw genomen om het bestaande beroepscompetentieprofiel voor de tandartsassistent te herzien. De KNMT: “We doen dat omdat we al jaren een groot voorstander zijn van goed opgeleide tandartsassistenten. Het gaat om een serieus beroep in de zorg en als patiënt mag je verwachten dat daar duidelijke eisen aan worden gesteld.”

De meest recente versie van het beroepscompetentieprofiel stamt uit 2013. De KNMT werkte samen met de ANT, het veld en de mbo-opleidingen aan een herziening van het beroepscompetentieprofiel van de tandartsassistent, zo zegt de beroepsorganisatie in een eerder artikel in Dental Info. De ANT liet echter weten hier niet van op de hoogte te zijn. In hetzelfde artikel vertelde de KNMT niet gelukkig te zijn met de nieuwe ABC-structuur, die gelanceerd wordt naast het bestaande beroepscompetentieprofiel. De KNMT vindt het van belang dat de ABC-structuur in lijn wordt gebracht met het beroepscompetentieprofiel.

Ondanks dat het nooit officieel is vastgelegd, reinigt de paro-assistent in de dagelijkse praktijk tot en met 5 mm. Van Splunter-Schneider maakt zich zorgen over de gevolgen van de ABC-structuur op deze ongeschreven regel. “Op dit moment blijft de preventieassistent boven het tandvlees en reinigt de paro-assistent tot en met 5mm in de nazorg. Het lijkt er in de ABC-structuur op dat de paro-assistent bijna tot aan de apex mag reinigen en volledige initiële behandelingen uit mag voeren.” Dit terwijl parodontitisbehandelingen risicovol zijn. “Wij geloven niet dat een cursus van een bepaald aantal dagen voldoende basis geeft om de vaardigheden volledig onder de knie te krijgen en hierbij ook zicht te hebben op contra-indicaties, risico’s en de bestaande medische situatie van de patiënt,” stelt de voorzitter van NVM-mondhygiënisten. De KNMT wilde overigens niet reageren op de vraag waarom en in hoeverre de beroepsorganisatie deze nieuwe structuur wil onderschrijven.

Raktoe legt uit dat er dus wel degelijk een gedegen opleiding nodig is om eraan te beginnen. “NVM-mondhygiënisten heeft vaak geroepen: de assistent is maar zoveel weken opgeleid en niet capabel om die handelingen uit te voeren,” zegt Raktoe. “Maar juist aan de hand van de ABC-structuur toon je aan dat je dat serieus neemt en dat je een assistent aantoonbaar hebt geschoold. Ook zal de tandarts altijd eindverantwoordelijk blijven voor de uitvoering.”

Registrerend orgaan
De aangesloten opleiders zullen bij elke opleiding aangeven of deze bijdraagt aan de A-, B- of C-registratie. De mbo-4-opleiding tot tandartsassistent staat daarbij gelijk aan de A-registratie. “Een mbo-opleiding zegt immers niets over de paro- of preventiekwaliteiten van een assistent. Een A-assistent komt in beginsel niet in de mond van de patiënt, maar blijft assisteren in de traditionele zin van het woord. Het wordt voor alle assistenten steeds belangrijker om aantoonbaar opgeleid te zijn,” verklaart Van Riet. “Nu kan een tandarts uitleggen hoe tandsteen verwijderd moet worden, en de assistent vervolgens meteen ‘tot preventieassistent promoveren’. Dat is in de ABC-structuur en met registraties niet meer mogelijk.”

Het A-, B- of C-certificaat wordt niet door de opleider verstrekt, maar door een onafhankelijk registerend orgaan. Ook reeds opgeleide assistenten kunnen er gebruik van maken. “Als je preventieassistent bent en je kunt aan het registrerend orgaan laten zien dat je bij een gecertificeerde opleider bent opgeleid, krijg je een B-registratie. Dat certificaat is nodig om aan de opleiding tot paro-assistent te kunnen beginnen,” vertelt Raktoe. De ABC-structuur biedt houvast om te zien aan welke kwalificatie-eisen voldaan moet worden om door te groeien. Daarom wordt er een centrale stichting opgericht die controleert of opleiders aan de ABC-kwalificatie-eisen voldoen.

Clinical guide
Om bekwaamheid te garanderen is niet alleen de opleiding van de tandartsassistent van belang. Ook de manier waarop tandartsen taken delegeren moet uniformer worden. “We zien dat tandartsen niet altijd even goed weten hoe ze het beste een assistent kunnen coachen en begeleiden in de praktijk,” vertelt Van Riet. Raktoe vult aan: “Bij elke gedelegeerde taak hoort een uitleg voor de tandarts: hoe delegeer ik deze taak precies? Waar liggen mijn verantwoordelijkheden? Wat moet ik controleren? Wanneer moet ik aanwezig zijn?” Om te zorgen dat een tandarts een taak op een goede en verantwoorde manier delegeert, wordt een best practice voor delegatie ontworpen. De zogeheten ‘clinical guide’ moet handvatten bieden voor het verantwoord inzetten van assisterend personeel en moet voorzien in alle wettelijke bepalingen over gedelegeerde taken. Van Riet: “Ik hoop dat door de ABC-structuur en de clinical guides de taakdelegatie van tandartsen aan assistenten een professionaliteits- en kwaliteitsslag maakt. De nieuwe structuur moet duidelijkheid, kwaliteitswaarborging en professionalisering in een complex mondzorglandschap scheppen.”

Toekomst
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ziet toe op de kwaliteit van geleverde mondzorg, waarbij de focus ligt op risico’s voor de patiëntveiligheid. Op dit moment is een traject gaande waarbij gekeken wordt naar veldnormen voor risicovolle handelingen. Van Splunter-Schneider: “Dat iets wettelijk mag, wil niet zeggen dat het zorginhoudelijk gewenst is. Zo bekijkt de IGJ veldnormen over de gingivale reiniging. Dat onderwerp is gekozen, omdat men zich hier druk over maakt. Vanuit wettelijk oogpunt mag de assistent deze behandeling gedelegeerd uitvoeren, maar of het altijd even wenselijk is als je kijkt naar de kwaliteit en veiligheid van geleverde zorg, is de vraag.” De voorzitter van NVM-mondhygiënisten vindt inhoudelijke betrokkenheid over de kwalificatie-eisen en het takenpakket van de tandartsassistent van andere partijen binnen de mondzorg noodzakelijk. “Dit moet breder bekeken worden dan de ABC-structuur nu doet. Daarnaast is betrokkenheid van meerdere partijen nodig, zoals de IGJ en Patiëntenfederatie Nederland.” Maar hoe bereik je consensus tussen de vele betrokkenen met verschillende belangen? “De praktijk leert dat als je eerst alle partijen op één lijn probeert te krijgen het waarschijnlijk een heel langdurig proces gaat worden. Denk alleen al aan de discussie rondom de al dan niet verplichtstelling van de mbo-opleiding,” stelt Van Riet.

Hoe de ABC-structuur daadwerkelijk vorm gaat krijgen in het mondzorglandschap moet nog blijken. De stichting en het ABC-register gaan per 1 januari 2020 van start en de belangrijkste opleiders zullen zich hierbij willen aansluiten, verwacht Van Riet. “De opleiders die we gesproken hebben, staan positief tegenover de ABC-structuur. Ook zij hebben behoefte aan structuur,” vertelt Van Riet. “Deelnemende opleiders moeten wel aan kwaliteitseisen voldoen, zodat het kaf van het koren gescheiden wordt. Net zoals de onderwijsinspectie de mbo-opleiders certificeert.”

 

Labels: