"Alles begint met diagnostiek"

Michiel de Cleen heeft een endodontische praktijk in Amsterdam en is daarnaast actief in het post-academisch onderwijs. Met regelmaat spreekt hij op (inter)nationale congressen en geeft hij cursussen over endodontologie en tandletsel.

Denise van Diermen studeerde geneeskunde en was enige tijd werkzaam als arts-onderzoeker. Min of meer per ongeluk – ze twijfelde welk specialisme te kiezen – kwam ze als onderzoeker terecht bij ACTA. Inmiddels werkt ze al bijna twintig jaar bij de vakgroep Medisch Tandheelkundige Interactie. Ze is naast onderzoeker vooral docent en leert studenten Tandheelkunde welke implicaties een medische aandoening kan hebben voor een tandheelkundige ingreep. Van Diermen spreekt en publiceert in binnen- en buitenland en is mederedacteur van het boek “Ziekteleer voor tandartsen”.

Michiel de Cleen

Hoe belangrijk is diagnostiek in de endodontologie?
Heel belangrijk. Eén van de moeilijkste keuzes die je tegenkomt in je werk als tandarts, is wanneer er een patiënt komt met een kies die zeer gevoelig is voor warm en koud. Ga je dan een endobehandeling uitvoeren of niet? Met je diagnostiek moet je bepalen of een zenuw nog te redden is en de klachten verholpen kunnen worden met bijvoorbeeld een kroon of afscherming van de tandhals. Of dat de zenuw zichzelf niet meer kan herstellen en een kanaalbehandeling de enige oplossing is. Een kanaalbehandeling is onomkeerbaar, dus als het niet hoeft, wil je die vermijden. Het is vergelijkbaar met een patiënt met buikpijn op de eerste hulp: het lijkt een blindedarmontsteking, maar ga je opereren? Je wilt zeker weten dat die patiënt niet voor niets onder het mes gaat.

Daarnaast is het vaak ook lastig om te bepalen om welk element het precies gaat. Kiespijn kan erg uitstralen, waardoor bijvoorbeeld een element naast het aangedane element meer pijnklachten geeft dan het element waar daadwerkelijk iets mee aan de hand is. Daarna volgt de keuze voor de juiste behandeling. Tandheelkunde is een vrij technisch vak, we zijn vaak gespitst op het goed uitvoeren van de behandeling. Maar je moet niet alleen de behandeling goed doen, je moet vooral ook de goede behandeling doen. De diagnose is essentieel voor de behandeling, sterker nog, bij sommige diagnoses ga je juist niet behandelen.

Zijn er in de endodontologie aandoeningen die voor de algemeen practicus lastig zijn te diagnosticeren?
Wortelresorptie is een lastig probleem, omdat de algemeen practicus dit maar heel weinig tegenkomt in zijn praktijk. Het is ook een lastige aandoening: de ene keer is het een langzaam proces, zo langzaam dat behandeling niet echt nodig is. Een andere keer kan er in een week tijd enorme schade ontstaan. Hierdoor is er veel onduidelijkheid over bij tandartsen. Ze hebben uiteraard in hun opleiding geleerd wat wortelresorptie is en hoe je het kunt behandelen, maar als je het zelden ziet, zakt die kennis weg.
Een patiënt hoeft niet eens klachten te hebben, terwijl het resorptieproces al aan de gang is. Dat maakt ook dat je er niet naar op zoek gaat. Cervicale wortelresorptie wordt vaak per toeval ontdekt: je maakt een bitewing om te controleren op cariës en ziet een vaag vlekje bij een element. Maar omdat je op zoek bent naar gaatjes, kijk je er makkelijker overheen. Een tijd later maak je weer een foto en dan is die vlek veel groter: wortelresorptie. Terugkijkend constateer je dat je het eerder op had kunnen merken. Het is belangrijk om daar alert op te zijn.

Missen veel tandartsen die alertheid?
Niet per se, maar je wordt als tandarts vaker verrast dan je denkt. De vraag is: wanneer gaan de alarmbellen af? Is wat ik zie bij deze patiënt een afwijking, of valt het binnen de marges van het normale? Je ziet ontzettend veel patiënten die gezond zijn, bij wie niets aan de hand is. Je moet scherp zijn op gevallen waarin het net even anders is. Een ‘vlekje’ dat wortelresorptie blijkt, is daar een goed voorbeeld van.

Denise van Diermen

Van origine bent u arts, al loopt u al heel wat jaren rond in de tandheelkunde. Kijkt u anders naar een tandheelkundige patiënt dan een tandarts?
Zeker, vooral in mijn beginjaren hier. Een tandarts is toch vooral bezig met de tanden en de mond. Ik kijk meer naar het ruimere plaatje van de patiënt, naar bijvoorbeeld onderliggende ziektes. Dat geeft een verschil in visie. Ik merk wel dat dit de laatste jaren aan het veranderen is. Dat komt doordat er in de opleiding meer aandacht voor de medische kant is, maar ook doordat patiënten veranderen: er komen simpelweg meer mensen bij de tandarts met een onderliggend medisch probleem, al is het hoge bloeddruk of suikerziekte, waardoor de tandarts zijn blik wel móet verruimen.

Een gevolg van de vergrijzing?
In het verleden zag een tandarts vooral relatief jonge mensen. De meeste mensen hadden op hun veertigste een kunstgebit, dat is ook ongeveer de leeftijd waarop chronische ziekten zich gaan manifesteren. In die tijd waren er minder invasieve behandelingen bij deze patiëntengroep nodig, dus was er weinig noodzaak voor de tandarts zich daarin te verdiepen. Tegenwoordig houden patiënten veel langer hun eigen gebit, gaan zij tot op hogere leeftijd naar de tandarts en willen zij misschien op hun tachtigste nog wel implantaten. Dan gaat die medische achtergrond veel meer een rol spelen.

Waar moet een tandarts bij diagnostiek op letten?
Je moet je realiseren dat je veel medische aandoeningen in de mond kunt zien en dat een orale afwijking een onderliggende medische oorzaak kan hebben. Als tandarts kun je soms al heel vroeg een ziekte opsporen bij een patiënt en deze met een gerichte vraag doorsturen naar de huisarts. Een mooi voorbeeld is het verhaal van een tandarts met wie ik veel samenwerk als docent op ACTA, die een nieuwe praktijk had overgenomen. Een aantal van zijn nieuwe patiënten kreeg ineens hevige parodontale problemen, geheel out of the blue. Het waren patiënten die altijd gezond tandvlees en een goede mondhygiëne hadden, dus dat kon die plotselinge parodontitis niet verklaren. Van onze werkoverleggen had hij onthouden dat parodontitis één van de eerste verschijnselen van diabetes kan zijn. Met die kennis in het achterhoofd stuurde hij patiënten met dat vermoeden naar de huisarts en inderdaad: hij heeft er al drie of vier patiënten uitgepikt die diabetes bleken te hebben.

Enkele maanden geleden deed de KNMT het voorstel om tandartsen ook medische screeningen te laten doen, bijvoorbeeld op suikerziekte en hoge bloeddruk. Vindt u dat een goed idee?
Daar zitten twee kanten aan. Voor tandartsen die zich meer willen toespitsen op medische aspecten kan het een aardige aanvulling zijn. Daarentegen lijkt het mij geen goed idee als alle tandartsen dit moeten gaan doen. Vooropgesteld dat je er de juiste (bij)scholing voor volgt en je verre houdt van het stellen van een medische diagnose, of zelfs het starten van een behandeling, kan het een leuke en waardevolle aanvulling zijn. Een tandarts ziet zijn patiënten standaard één of twee keer per jaar, terwijl je alleen naar de huisarts gaat als je klachten hebt. Het kan ook bijdragen aan een goede samenwerking tussen tandarts en huisarts. Daar ontbreekt het nu vaak aan.

Moeten tandartsen meer samenwerken met huisartsen?
Huisartsen en tandartsen zouden veel meer met elkaar moeten overleggen en samenwerken. Dat is voor beide partijen leerzaam. Ik heb in mijn eigen opleiding misschien drie uur college over tandheelkunde gehad; veel (huis)artsen weten nauwelijks iets van tandheelkunde. Daardoor zie je dat een huisarts een patiënt met mondklachten vaak doorstuurt naar de KNO-arts of kaakchirurg, terwijl het wellicht iets simpels is dat de tandarts ook kan verhelpen. Omgekeerd weten tandartsen vaak niet dat een orale afwijking ook een medische oorzaak kan hebben, of welke implicaties een bepaalde ziekte heeft voor de tandheelkundige behandeling.

Precies daarin willen wij onze studenten meer en meer scholen. Van elke tandarts wordt verwacht dat hij met een medische vragenlijst controleert of een patiënt bepaalde ziekten heeft of medicijnen gebruikt. Wij leren de studenten vervolgens: wat betekenen de verkregen antwoorden nu voor mij als tandarts? Welke vragen moet ik extra stellen, welke voorzorgsmaatregelen moet ik nemen, kan ik alle behandelingen wel uitvoeren, etc. Het gaat om de wisselwerking tussen medisch en tandheelkundig, zodat je niet alleen weet dat de parodontitis bij die patiënt komt door zijn diabetes, maar ook wat je aan diabetes-gerelateerde parodontitis kunt doen. Of dat het misschien vanzelf wel verbetert, wanneer iemands bloedsuikerspiegels gestabiliseerd zijn.

Lees de volledige interviews met Michiel de Cleen en Denise van Diermen in de eerstvolgende editie van Dental Tribune Netherlands Edition, die verschijnt op 19 september 2014.