DT News - Netherlands - "Met CBCT is betere diagnostiek mogelijk"

Reinier van de Vrie

wo. 17 juni 2020

Bewaar

Hoogleraar Paul van der Stelt mag dan al sinds 2013 gepensioneerd zijn, hij is nog steeds gepassioneerd bezig met digitale beeldvorming en beeldverwerking. Zo geeft hij in Nederland en daarbuiten regelmatig lezingen en cursussen. Voor AccreDidact schreef hij een nieuw programma over Cone Beam Computed Tomografie (CBCT). Interessant voor iedere tandarts die op de hoogte moet zijn van deze nieuwe technologie. Dental Tribune interviewde Van der Stelt naar aanleiding van het nieuwe programma.

Waar komt uw interesse voor digitale beeldvorming en beeldverwerking in de tandheelkunde vandaan?
Die is er eigenlijk al van oudsher. Het is misschien ook een beetje inherent aan een radioloog dat hij geïnteresseerd is in technologie. Mijn eerste digitale beeld maakte ik in 1978. Sindsdien is digitale beeldbewerking mijn onderzoeksterrein geweest. In 1974 studeerde ik als eerste lichting van de studierichting tandheelkunde af aan de VU als tandarts. Ik ben er daarna in dienst gekomen en ben mijn hele carrière bij de universiteit gebleven, eerst bij de VU en later bij ACTA.

Hoe kwam u in aanraking met de techniek van CBCT?
CBCT werd rond het jaar 2000 geïntroduceerd. Ik zag de techniek voor het eerst op een tandheelkundige tentoonstelling in Genève. Omdat het paste in de lijn van al het onderzoek dat ik deed op het gebied van tandheelkundige radiologie ben ik me er verder in gaan verdiepen.

Wat maakt het zo speciaal?
Het speciale van cone beam is dat je de derde dimensie kunt zien. Met röntgenstraling moesten we het doen met platte projecties. Een standaard röntgenfoto is gewoon een schaduwbeeld. Daarmee heb je geen informatie over de derde dimensie. Die kunnen we er meestal wel bij verzinnen omdat we kennis hebben over het gebied en weten wat zich er kan voordoen. Maar soms is het nodig meer informatie over de diepte te hebben. Vroeger werd dat opgelost door een tweede opname te maken vanuit een andere richting. Met cone beam kun je dat in één onderzoek doen en de reconstructie zo maken dat de derde dimensie ook zichtbaar wordt. Met een driedimensionale visualisatie kijk je als het ware tegen het object zelf aan. Het nadeel is dat deze nieuwe techniek een hogere stralingsdosis geeft dan conventionele technieken. Daar moet je je van bewust zijn. Daarnaast is het opnamegebied groter. Dat betekent dat je andere artefacten en afwijkingen moet kunnen signaleren en interpreteren.

Wat zijn de belangrijkste toepassingsgebieden?
CBCT wordt met name in de endodontologie, de orthodontie, de implantologie en de kaakchirurgie toegepast. In het algemeen kun je stellen dat het gaat om diagnostische afwijkingen die een groter gebied bestrijken en waar de derde dimensie van belang is. Dat is bijvoorbeeld zo bij bepaling van de hoeveelheid bot voor het plaatsen van een implantaat. Ook kun je de onderliggende structuren in beeld brengen, zodat je niet in zenuwen of andere naburige anatomische structuren gaat boren. Verder is de techniek van belang bij het in beeld brengen van grote tumoren en cystes, traumatologie bij gebroken kaken en gebitselementen en bij ontwikkelingsstoornissen waarbij elementen niet goed doorbreken. Met CBCT kun je dan goed zien wat de problemen zijn en een betere diagnose stellen. Je kunt bijvoorbeeld beter beoordelen of het geïmpacteerde element naburige elementen heeft beschadigd.

Zijn de indicatiegebieden van CBCT goed af te bakenen?
Over het algemeen maak je eerst intraorale foto’s met de standaardtechniek. Aan de hand daarvan beoordeel je of er meer informatie nodig is en je bijvoorbeeld CBCT moet toepassen. Er zijn Europese richtlijnen die precies aangegeven wat de indicatiegebieden zijn en in welke volgorde je bepaalde technieken moet toepassen. En ook wanneer je dat beslist niet moet doen.

Op welke schaal wordt CBCT nu al toegepast?
Over het gebruik heb ik geen cijfers. Wel weet ik dat er inmiddels enkele honderden apparaten in Nederland zijn aangeschaft. Een apparaat kost tussen de dertig- en driehonderdduizend euro. CBCT-apparatuur wordt het meest gebruikt in verwijspraktijken en ziekenhuizen. Voor de algemene praktijk zal de aanschaf meestal financieel niet haalbaar zijn. Je mag zo’n apparaat natuurlijk niet gebruiken uit economische motieven.

Wat is dan het belang voor een algemeen practicus en waarom zou die er bijvoorbeeld een cursus in moeten volgen?
De tandarts die denkt dat CBCT hem diagnostische informatie zou kunnen geven en die verwijst, moet ook kennis hebben van wat zo’n opnametechniek kan opleveren. Op het moment dat je een patiënt verwijst, heb je een radiologische procedure in werking gezet. Dat is de eerste stap op weg naar gebruik van straling. De verwijzer is verplicht om te weten wat hij doet. Iedere tandarts zou er dus kennis van moeten hebben. Voor die tandartsen zijn er eenvoudige en korte cursussen, die met name gericht zijn op de diagnostische kant. Voor degenen die de apparatuur in beheer en gebruik hebben, zijn er veel uitgebreidere cursussen. Vanwege de hogere stralingsdosis die aan een CBCT-opname verbonden is, zijn de regels voor het gebruik van deze apparatuur wat stringenter dan voor de conventionele röntgenapparatuur. Voor een CBCT-toestel zelf heb je een vergunning nodig. De gebruiker moet ook een bewijs van goed gedrag hebben. Met cone beam moet de tandarts zelf de belichtingskeuzes maken en het apparaat instellen. Je mag dat niet delegeren. Je moet weten wat invloed heeft op de resolutie en welke veldgrootte je moet gebruiken voor een bepaalde diagnostische vraagstelling. Je brengt een groter gebied in beeld dan bij traditionele tandheelkundige opnametechnieken. Je bent daarbij verplicht om het hele gebied dat bestraald is te interpreteren. Het is geen apparaat dat je neerzet en waarmee je direct aan de slag gaat.

Een groot nadeel van cone beam is dat het röntgenstraling geeft…
De dosis is hoger dan bij de tandheelkundige standaard opnametechnieken, maar lager dan bij de conventionele medische CT. De techniek geeft prachtige plaatjes, maar het is beslist niet de bedoeling om die standaard te gaan gebruiken. Opmerkelijk is dat de tandarts een wat speciale rol heeft in de röntgendiagnostiek, omdat hij zelf de indicatie stelt voor het doen van een röntgenonderzoek, zelf de beelden maakt en tenslotte ook zelf deze beoordeelt. Dat is anders bij een huisarts die de patiënt verwijst naar de radioloog die de beste opnametechniek kiest en zijn bevindingen doorgeeft aan de huisarts. Daar zit een aantal veiligheidsstappen in. De tandarts moet zich steeds weer afvragen of hij die foto nodig heeft. Het is heel gemakkelijk een foto te maken als het apparaat ter beschikking staat. In veel gevallen is er daar helemaal niks mis mee. Maar je moet er verstandig mee omgaan. ‘Baat het niet, dan schaadt het niet’ gaat bij röntgenstraling niet op. Een foto maken voor de zekerheid is niet altijd nodig. Met een beetje meer doordenken had je misschien diezelfde conclusie kunnen bereiken. “Het is gemakkelijker een foto te maken dan om na te denken,” heeft Claire Nader – een Amerikaanse radiographer – eens gezegd.

Welke meerwaarde heeft CBCT – alles afwegende – voor patiënten?
Dat er voor hen een betrouwbaardere diagnose gesteld kan worden. Bij een eventueel implantaat weet je bijvoorbeeld of er voldoende bot beschikbaar is en waar de aangrenzende anatomische structuren liggen. Dat kun je met conventionele foto’s slechts voor een deel zien. Soms is daar de derde dimensie voor nodig.

Welke ontwikkelingen zijn er nog te verwachten?
Ik denk dat de grootste winst nog in de softwareontwikkeling te behalen valt. De driedimensionale informatie kun je koppelen aan boorsjablonen en hulpmiddelen om implantaten te plaatsen. Je kunt dan een aantal stappen minder nemen en meer standaardiseren. Technisch is dat nu wel mogelijk, maar de workflow kan nog verbeterd worden. Augmented reality biedt misschien ook mogelijkheden. Bijvoorbeeld dat je een wortelkanaal eerst verkent, voordat je daadwerkelijk een behandeling inzet.

De laatste zin in het AccreDidact cursusboek luidt: “Bedenk echter steeds dat niet alles wat technisch mogelijk is, ook klinisch relevant is.” Geeft dat het dilemma aan van een radioloog die een prachtige techniek heeft, maar zich steeds moet afvragen of hij die moet toepassen?
Niet alleen de radioloog, maar ook de tandarts, gadget-oriented als we zijn. Zeker 3D-beelden zien er heel interessant uit. Met die apparatuur voel je je al misschien een high tech-tandarts. Maar het vergt de nodige kennis om die goed te gebruiken, zeker als het gepaard gaat met een hogere dosis röntgenstraling. De algemene stelregel is dat je altijd de techniek gebruikt met de laagste dosis straling om antwoord te krijgen op je diagnostische vraag. Je moet een apparaat niet willen gebruiken omdat die zulke mooie beelden geeft. De basis is dat niet alles wat technisch mogelijk is, ook diagnostisch noodzakelijk is.

Bent u in uw carrière vaak tegen dit dilemma aangelopen?
Ik ben me er wel altijd van bewust geweest. Bij onderzoek kun je je vaak uitleven op modellen of fantoomkoppen met het maken van opnamen. Bij patiënten kan dat niet. Het is een tijdje een hype geweest om zwart-wit opnamen om te zetten in kleuren. Dat ziet er heel mooi uit. Maar een kleur heeft geen een-op-eenrelatie met een bepaalde afwijking en zegt niet zoveel. Het is niet duidelijker of meer onderscheidend. Als je denkt dat je het in kleur moet kunnen weergeven gaat de techniek met je aan de haal en staat het diagnostische probleem niet voorop. Je moet je altijd afvragen of je de informatie nodig hebt om inzicht te krijgen in de derde dimensie. Je mag die opname alleen maken als het nodig is voor je diagnostische vraag.