Dental Tribune Netherlands

“Clear aligners werken heel goed bij kinderen met autisme”

By Anne Doeleman
February 19, 2020

In het Erasmus MC ontwikkelde orthodontist Paola Carvajal Monroy haar eigen methode voor kinderen met autisme en/of een verstandelijke beperking. Ze behandelt deze kinderen – als enige in Nederland – met clear aligners. Dat gaat veel sneller, makkelijker en prettiger dan werken met vaste apparatuur, zegt Carvajal Monroy. Dental Tribune sprak met haar. “Een behandeling slaagt heel vaak. Dat geeft de patiënt en de ouders een boost aan vertrouwen.”

Waaruit bestaat het werk van orthodontisten in het Erasmus MC?
We hebben een Schisisteam, een Cranioteam, een team voor Oligodontie en een Osteoteam: een team bestaande kaakchirurgen, orthodontisten en andere specialisten. Daarnaast zien we geregeld patiënten die chemotherapie of radiotherapie hebben gehad, erg ziek zijn of een andere aandoening hebben waardoor de behandeling niet mogelijk is in een gewone praktijk voor orthodontie. Kinderen die vaak scans moeten ondergaan, kunnen bijvoorbeeld geen vaste beugel van metaal dragen. We krijgen veel patiënten verwezen uit het Centrum Bijzondere Tandheelkunde Rijnmond, maar zitten niet op dezelfde locatie. We krijgen ook ‘gewone’ patiënten, maar de nadruk ligt hier op patiënten nergens anders behandeld kunnen worden. Ik behandel veel kinderen die autisme en/of verstandelijke beperking hebben.

Hoe bent u zelf bij de behandeling van kinderen met een verstandelijke beperking terechtgekomen?
Dat was een beetje per toeval. Ik kom uit Colombia. Daar zijn veel kinderen met schisis en de zorg is daar niet zó goed geregeld voor deze patiëntenpopulatie als hier. Mijn droom was altijd om in Nederland te leren over schisis. Ik ben daar ook op gepromoveerd. Ik ben bij het Erasmus MC aangenomen voor het Osteo- en Oligodontieteam maar ik kreeg meestal andere patiënten toegewezen: vaak met autisme en/of een verstandelijke beperking. Ik dacht in het begin: ‘hoe ga ik dit aanpakken?’ Ik vond het eng dat sommige autistische patiënten geen contact willen maken. Ze kijken je soms niet aan. Toen ik pas was begonnen in het Erasmus MC, heeft een van de patiënten een assistent aangevallen, waar ik erg van was geschrokken. Autistische mensen kunnen een angst- of paniekaanval krijgen als er iets anders gaat dan normaal; als iets hen overprikkelt. Ik werd een beetje in het diepe gegooid, want had hier niets over geleerd op de opleiding.

Wat viel u op toen u begon met het behandelen van kinderen met autisme?
Ik zag dat kinderen heel lang onder behandeling waren, soms wel meer dan vijf jaar. Dat was tegen mijn zin. Ik ben gaan analyseren waarom de behandelingen zo lang duurden en merkte op dat een vaste beugel op één kaak meestal wel goed ging bij autistische kinderen. Maar het ging geregeld helemaal verkeerd zodra ze zowel een beugel op de onder- als op de bovenkaak kregen.

Waarom gaat het dan mis?
De meeste mensen met autisme zijn supergevoelig voor prikkels en kunnen ook moeilijk tegen prikkels in de mond. Eén kaak is veel, twee is too much. Ze kunnen niet goed tegen de slotjes en de draden en proberen ze er vaak uit te halen. Bij autistische kinderen kun je ook niet direct een slotje plakken als deze los is, want ze hebben sterke behoefte aan structuur en voorspelbaarheid. Daarom moet er een nieuwe afspraak voor worden gemaakt. Vervolgens moet je terug in draaddikte. Zo ga je steeds een stapje terug en duurt de behandeling langer.

Niet alleen de prikkels van een vaste beugel, maar ook de stimulans van bijvoorbeeld tandenpoetsen, kan ervoor zorgen dat autistische kinderen overprikkeld raken. Zelf poetsen, of napoetsen, is erg lastig. De haren van de tandenborstel voelen niet fijn en ze ervaren vaak problemen met de smaak van tandpasta. Soms hebben ze ook problemen met de structuur van eten en hebben daardoor een voorkeur voor bepaald eten, zoals suikers en koolhydraten. Bovendien gaat autisme vaak gepaard met een verstandelijke beperking en/of is autisme onderdeel van een syndroom, of andere medische condities. Hier moeten wij ook rekening mee houden. Denk bijvoorbeeld aan het gebruik van medicatie tegen epilepsie die overgroei van het tandvlees veroorzaakt. Hierdoor zal een orthodontische behandeling met vaste apparatuur ook lastiger zijn en is de kans op het ontstaan van cariës groter. Kortom, er zijn voor deze patiënten veel nadelen verbonden aan het dragen van een vaste beugel.

Hebben kinderen met autisme ook meer orthodontische problemen?
Ja, dat blijkt inderdaad uit onderzoek (Fontaine-Sylvestre 2017). Er is vaker sprake van een grote overjet, posterieure kruisbeten en ruimtegebrek in de bovenkaak.

Hoe kun je deze kinderen dan toch orthodontisch behandelen?
Ik heb besloten om een andere benadering te volgen. Ik werk naast mijn werk in het ziekenhuis in een praktijk waar we clear aligners gebruiken. Deze worden meestal gebruikt voor patiënten die geen slotjesbeugel willen dragen. Ik dacht: ‘wat zou er kunnen gebeuren als we de voordelen van dit systeem bij onze patiëntenpopulatie toepassen?’

Wat zijn de voordelen van clear aligners?
Met clear aligners maak je een digitaal behandelplan van het begin tot het eind. Dat is voor kinderen met autisme heel fijn. Zij kunnen op de computer precies zien wat er gaat gebeuren, stap voor stap. Ook het eindresultaat wordt zichtbaar. Dat is fijn, want het gebruik van beeldspraak bij autisten werkt averechts. Uitleggen dat de tanden recht gaan staan, is vaak onbegrijpelijk. Wat bedoel je daar dan mee? In een rij recht achter elkaar? Taal wordt heel letterlijk genomen door autisten. Met virtuele planning kun je het goed laten zien.

Een clear aligner heeft geen draadjes en slotjes die los kunnen gaan. Dat is een groot voordeel. En je kunt veel combineren. Je kunt de onderkant van de kaak naar voren laten komen en tegelijkertijd het gebit rechtzetten. We kunnen bijna alle malocclusies ermee behandelen. Tegelijkertijd kunnen de tanden heel gecontroleerd en langzaam verplaatst worden, wat aangenaam is voor patiënten. Je kunt de beugel uitnemen en daardoor beter poetsen. En het geeft kinderen met autisme meer het gevoel van controle dan een vaste beugel. Het geeft rust.

Halen patiënten de beugel er dan niet snel uit?
Dat was wel een risico. Maar als je een goede communicatie hebt met de ouders en de patiënt, en als er een routine is, zijn wij helemaal geslaagd. We doen het ook in stappen. Ik spreek eerst de ouders en het kind en kijk of ik contact kan maken met het kind. Pas daarna maken we röntgenfoto’s, een 3D-scan van het gebit, intraorale en extraorale foto’s. Dat geeft ons een indicatie of een kind de behandeling aankan. Dan gaan we langzaam opbouwen. Na het nemen van deze stappen is het tot nu toe niet voorgekomen dat de behandeling niet lukte. Ik ben ervan overtuigd dat als het met aligners niet lukt, het met vaste apparatuur ook niet zou lukken. Een voorwaarde is wel dat een patiënt al zover is dat we een controle kunnen doen, foto’s kunnen maken en de beugel kunnen aanbrengen. De tandarts die verwijst moet al een ‘veilige stoel’ hebben gecreëerd, waardoor de patiënt goed te behandelen is. Voor patiënten met autisme is het vaak een grote stap om in de behandelstoel plaats te nemen. Er zijn in een praktijk vaak veel prikkels, soms hebben autisten last van stemmings- of angststoornissen. Vaak is er sprake van een verstandelijke beperking. Onze uitdaging is om die veilige stoel bij ons te behouden. Als het vertrouwen weg is, is het heel lastig om dat terug te krijgen. Daarom moet je bijvoorbeeld niets onverwachts doen. De grote kracht van clear aligners is juist de voorspelbaarheid tijdens controles: er wordt gekeken naar de vooruitgang van de behandeling en ze krijgen nieuwe setjes aligners mee. Niets meer, niets minder.

Waarom gebruiken niet alle orthodontisten die met deze doelgroep werken clear aligners?
Clear aligners hebben niet zo’n goede naam. Soms wordt het voorspelde resultaat niet behaald, terwijl je digitale behandelplan een ideaal eindresultaat laat zien. Clear aligners zijn, net als een vaste beugel, een systeem. Je moet de ’ins en outs’ van een systeem begrijpen om er volledig gebruik van te kunnen maken. Daarom heb je er een speciale opleiding voor nodig, anders lukt het bijna niet of eindig je met teleurstellingen. Clear aligners werden in Nederland geïntroduceerd met vooral tandartsen als doelgroep, maar tegenwoordig zijn er steeds meer orthodontisten die zich bijscholen en clear aligners gaan gebruiken.

Zijn clear aligners duurder dan vaste apparatuur?
De techniekkosten zijn hoger, maar de behandeling duurt korter bij deze patiëntenpopulatie, vanwege de redenen die we al hebben besproken. Uiteindelijk is het dus niet duurder. We hebben een pilot gedaan met twee verzekeraars en daaruit bleek ook dat de kosten niet zo hoog zouden zijn als met een vaste beugel. De clear aligners worden nu vergoed voor onze bijzondere patiëntenpopulatie.

Zijn clear aligners geschikt voor alle kinderen? Bijvoorbeeld kinderen met een verstandelijke beperking en/of het downsyndroom?
Jazeker. Ook voor kinderen met het downsyndroom hebben clear aligners veel voordelen. Zij hebben meestal een vertraagde ontwikkeling van de elementen, problemen met wisselen, een kleine bovenkaak, een grote bovenkaak, kleine elementen en agenesie. Patiënten met het downsyndroom kunnen moeilijk aangeven of ze pijn hebben en hebben vaak een verhoogde pijngrens. Bij vaste apparatuur voelen ze het niet als een draad in hun wang prikt, of kunnen ze dat niet goed aangeven. Pijn en ongemak in de mond worden onvoldoende herkend door de ouders en verzorgers. Kinderen met downsyndroom kunnen minder goed met hun pijn omgaan; zij vragen niet om hulp maar zoeken vaker afleiding. Het kan zo ver gaan dat ze een lelijke wond of infectie ontwikkelen. Clear aligners zijn veiliger. Kinderen met het syndroom van Down hebben in het algemeen kleine elementen in vergelijking met de algemene populatie. Dit bemoeilijkt de planning van de orthodontische behandeling met vaste apparatuur. Daarnaast is er sprake van asymmetrie van de tandvorm waardoor finishing een uitdaging vormt. Met clear aligners weet je dit voordat je een behandeling start en kan je erop anticiperen. Bruxisme komt bij 42% tot 67% van de jonge kinderen met downsyndroom voor. Orthodontische behandeling met vaste apparatuur in combinatie met bruxisme en/of andere parafuncties kunnen leiden tot een langdurige behandeling door losse slotjes en gebroken draden. Bovendien zijn er aanwijzingen dat er minder wortelresorptie optreedt wanneer clear aligners worden gebruikt. Kinderen met downsyndroom komen dus vaak in aanmerking voor een beugel.

Is dat dan altijd met een functioneel doel, of ook vanuit een esthetische hulpvraag?
We kijken altijd vanuit de functie en niet vanuit de esthetiek. Maar een gebit is heel belangrijk tegenwoordig. Als een patiënt bijvoorbeeld een vooruitstekende onderkaak heeft, kan dat een andere gezichtsuitdrukking geven. Het clichébeeld dat daarmee gepaard gaat is dat de verstandelijke vermogens iets lager wordt ingeschat en/of dat deze patiënt altijd boos is. Soms vragen ouders om de esthetiek te verbeteren. Dat is voor mij een ethisch dilemma. Ik kijk naar het kind. Ik vraag me soms af of de ouders het voor zichzelf of voor het kind willen. Soms kan het kind niet goed communiceren. Aan de andere kant: wie ben ik om dit te bepalen? Om te zeggen: je bent verstandelijk beperkt, dus het hoeft niet recht zoals bij een persoon zonder beperking? Als het kind niet extra wordt belast, neem ik de esthetische kant dus wel mee in het zorgplan. Bovendien heeft het reguleren van het gebit een ander bijkomend voordeel. Het schoonmaken van het gebit wordt makkelijker en daarmee creëer je ook een afname in belasting voor de patiënt. We nemen een patiënt altijd serieus. Ik ga niet uit van wat ík denk, maar van de hulpvraag van de patiënt, óók als deze een beperking heeft.

Ik denk dat orthodontie ook meer is dan tanden rechtzetten. Het is leren omgaan met tijd, afspraken maken, doorzettingsvermogen ontwikkelen, samen werken aan een doel, zelfstandig worden. Het is een leermoment dat ze de rest van hun leven kunnen gebruiken. Het mooie bij kinderen met autisme is dat een orthodontische behandeling vaak lukt. Dat geeft een boost aan het vertrouwen van de patiënt en de ouders. Waarschijnlijk lukt er veel niet, want kan het kind moeilijk leren en veel zaken gaan lastig. Maar dít lukt vaak wel!  Dat is supermooi.

Hoe zou u graag zien dat orthodontie voor kinderen met een verstandelijke beperking en/of autisme verder wordt vormgegeven?
Het lijkt me goed als deze kinderen meer aandacht krijgen in ons beroep. Het is een kwetsbare groep patiënten die vaak vergeten wordt. De behandeling van speciale patiëntengroepen zou in de opleiding tot orthodontist moeten worden opgenomen. Tandartsen kunnen naar ons verwijzen als ze denken dat een patiënt meer tijd nodig heeft. Iedereen is ook welkom om bij onze manier van werken te komen bekijken en deze te leren. Maar het is ook belangrijk dat deze groep een plek krijgt in een gewone orthodontiepraktijk. Eén op de honderd mensen heeft autisme. Dus iedere orthodontist krijgt ermee te maken. Er zijn veel gradaties. Sommige kinderen zouden best in een gewone praktijk behandeld kunnen worden. Dat zijn bovendien de beste patiënten, want als je eenmaal een ritueel hebt zijn mensen met autisme veel trouwere patiënten dan gemiddeld.

 

Tips van Paola Carvajal Monroy bij kinderen met autisme

  • Laat stap voor stap zien wat er gaat gebeuren. Digitale planning kan daar goed bij helpen.
  • Houd de praktijkruimte zo neutraal mogelijk, voor zo min mogelijk prikkels.
  • Probeer te vermijden om twee dingen tegelijk te doen, zoals tegelijkertijd praten en iets laten zien: dat zijn te veel prikkels om te verwerken.
  • Zorg dat de patiënt altijd dezelfde behandelaar en assistent ziet. Soms vinden kinderen het ook fijn om altijd in dezelfde stoel behandeld te worden.
  • Houd een vast ritueel aan in de afspraak. Op het Erasmus MC ziet de behandeling er als volgt uit: de patiënt gaat zitten, de orthodontist bekijkt de beugel in de mond, de patiënt haalt de beugel eruit, de orthodontist bekijkt de beugel nogmaals en kijkt dan in de computer. Zo gebeurt er niets onverwachts.
  • Maak als er een nieuwe of onverwachte handeling moet plaatsvinden, zoals het maken van een foto, een nieuwe afspraak.
  • Begin op tijd. Roep de patiënt dus niet op als hij te vroeg is, maar begin ook niet te laat.
  • Gebruik makkelijke taal.

 

Biografie

Dr. Paola Carvajal Monroy komt oorspronkelijk uit Colombia. Ze studeerde in 2009 cum laude af als tandarts aan ACTA. In 2013 rondde ze de opleiding tot orthodontist af aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. In 2016 promoveerde ze aan diezelfde universiteit op haar proefschrift ‘Muscle regeneration in the soft palate of the rat. Novel perspectives for cleft palate repair’. Sinds februari 2016 werkt ze als orthodontist in het Erasmus MC in Rotterdam. Ook werkt ze een dag per week in een tandartspraktijk in Utrecht.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International