De Nieuwe Tandarts: oude wijn in nieuwe zakken?

René Gruythuysen

wo. 17 juni 2020

Deel

Bewaar

In een interview in het aprilnummer van Dental Tribune vertelde Arie Riem over zijn initiatief De Nieuwe Tandarts, een ‘platform voor tandartsen die werken volgens duurzame methodes gericht op preventie’. In deze ingezonden bijdrage plaatst René Gruythuysen een aantal kritische kanttekeningen.

Natuurlijk is het mooi als iemand zich tot nieuwe inzichten bekeert in het zorgbelang. Maar het interview met Arie Riem roept bij mij meer vragen op dan het antwoorden geeft. Hoe zit het nu precies met die vernieuwingsdrang? En wat gebeurt er echt in de verwijspraktijk?

In het interview lees ik: “De Nieuwe Tandarts neemt voldoende tijd en ruimte om uit te leggen dat de patiënt een bepaalde ziekte heeft, waar hij zelf invloed op kan uitoefenen. En biedt de patiënt de kans hiernaar te handelen. Pas daarna wordt gekeken of curatief behandelen nodig is.” Wat is hier nieuw aan? NVvK-oprichter Willem Berendsen verklaarde zes jaar geleden al in Dental Tribune: “We hebben in de kindertandheelkunde een hoop recht te zetten.” Hij doelde daarbij op wat ik al meer dan tien jaar over cariësbehandeling bij kinderen schrijf in TP en in het NTVT. Daarbij spreek ik liever van prioritering van causale behandeling als alternatief voor onnodige symptoombestrijding.¹ Inmiddels heb ik vier online cursussen voor AccreDidact ontwikkeld, waarvan twee met anderen, over terughoudende cariësbehandeling bij kinderen. De geïnterviewde maakte in die tijd bij elke gelegenheid volop reclame voor volledige restauratieve behandeling met kronen onder narcose. Op een kritische vraag in het interview in Dental Tribune antwoordt hij: “Al zullen genoeg mensen mij een commerciële tandarts noemen, die te veel geld verdient met het oplappen van melkgebitjes onder narcose. Ik begrijp die gedachten; het is inderdaad vreselijk dat we ons werk moeten doen. Het is ontzettend kostbaar en de roestvrijstalen kronen die ik plaats zijn bovendien lelijk. Ik meen oprecht dat ik hoop mee te maken dat het niet meer nodig zal zijn om kinderen onder narcose te behandelen.”

Hetzelfde kreeg ik jaren geleden al te horen. Maar als iemand suggereert dat hij echt een omslag heeft gemaakt in de richting van preventie, ben ik vooral geïnteresseerd in de feiten. In een interview in de Volkskrant (2015) werd toegegeven dat bij 40% van de kinderen na de intake behandeling onder narcose volgde. Daarom vraag ik me nu af: met welk percentage zijn de narcosebehandelingen afgenomen in de praktijk? Jammer dat we daar geen antwoord op hebben gekregen. Ik lees ook niet: “Het is inderdaad vreselijk, die narcosebehandeling, en wij zijn blij dat we die nu drastisch hebben teruggebracht.”

Percentage narcosebehandelingen bij kinderen stijgt
Collega’s met wie ik veel contact heb en die vroeger ook geen andere mogelijkheid zagen dan behandeling onder narcose, hebben inmiddels het percentage narcosebehandelingen met 90% gereduceerd zonder zich een keurmerk als ‘Nieuwe Tandarts’ aan te meten. Terwijl op basis van data van Vektis blijkt dat in Nederland de laatste jaren het percentage narcosebehandelingen met meer dan 30% is gestegen. Een tandarts-pedodontoloog bij de JTZ in Den Haag die eveneens kinderen met veel cariës en een problematische achtergrond behandelt, verwijst zelden voor behandeling onder narcose en als ze het al doet, dan zeer beperkt in tijdsduur voor bijvoorbeeld een paar extracties, maar zeker niet voor volledige restauratieve zorg. Ik sta er versteld van wat zij in korte tijd met prioritering van causale zorg heeft bereikt voor de mondgezondheid bij haar patiëntjes.² We gaan vast nog meer van haar horen.
Een andere brandende vraag van mij is of de geïnterviewde inmiddels is gestopt met het systematisch maken van keramische frontkroontjes. Die noemde hij in het recente verleden nog ‘Artificieel Gaaf’ verwijzend naar ‘Gewoon Gaaf’, wat op mij tamelijk cynisch overkomt. Er bestaat niet of nauwelijks een gerechtvaardigde indicatie voor, maar ze vergen wel extra narcosetijd. Als esthetiek een noodzakelijke eis is voor een jong kind, wat zelden het geval is, bestaan er prima kindvriendelijke alternatieven zonder enige vorm van anesthesie als de mondgezondheid op orde is.³

Pulpotomie
Ook een punt van zorg is de behandeling van diepe cariës. Het genoemde criterium voor de indicatie pulpotomie, namelijk twijfel over het resterende laagje dentine (de zogenaamde ‘clear band’), nodigt uit tot overtreatment (36% fout-positief).³ Betrouwbaarder is afgaan op de anamnese en een klinische beoordeling.⁴ Bovendien blijkt dat een pulpotomie tot meer post-operatieve pijnklachten leidt na narcosebehandeling dan bij de controlegroep.⁵ De geïnterviewde heeft elders al eens gemeld dat in zijn praktijk meer dan 1600 MTA-pulpotomieën per jaar worden gedaan. Dat is wel erg veel als je ervan uitgaat dat in de richtlijn staat dat in 95% van de kiezen met een diepe cariëslaesie kan worden volstaan met partiële cariësverwijdering. De Hall-kroon lijkt het nieuwe ‘geloof’ in de kindertandheelkunde te zijn. Vergeten wordt dat het symptomatische zorg blijft, soms echt nodig, maar de Hall-kroon niet per definitie leidt tot verbetering van de mondgezondheid. Hetzelfde geldt voor zilverdiaminefluoride. Jammer dat niet werd verwezen naar het ‘Fiction trial’ waarin werd aangetoond dat ‘sealing in’ (Hall/ART) niet significant tot betere resultaten leidt dan overwegend preventie, zelfs zonder zilverdiaminefluoride.⁶

Window dressing?
Over het keurmerk ‘Lieve Tandarts’ kan ik kort zijn. Het is een interessant bedacht verdienmodel, want het biedt tandartsen die veel onder narcose behandelen een mooie gelegenheid tot ‘window dressing’. Immers of die narcose indicatie terecht is, blijft uiteraard buiten beeld. Verder vind ik het vanzelfsprekend dat je lief bent voor kinderen en daar je praktijkvoering op afstemt. Goede wijn behoeft geen krans. Ik heb geweldig veel respect voor zorgverleners die niet of weinig verwijzen en al jaren hun best doen om prioritering van causale therapie in praktijk te brengen.

Er is weinig nieuws onder de zon! In 2013 werd een oproep gedaan om over te gaan tot een georganiseerde vorm van mondzorg voor de jeugd, ingebed in de jeugd(gezondheids)zorg, waaraan alle mondverzorgers kunnen deelnemen als ze aan bepaalde criteria voldoen.⁷ Ondanks toezeggingen door de KNMT die hiertoe het initiatief wilde nemen is dit initiatief tot op heden uitgebleven. Mogelijk biedt het Meerjarenplan van de KNMT mogelijkheden de kwestie opnieuw onder de loep te nemen.⁸

Wat verder opvalt aan de gepresenteerde casuïstiek in aansluiting op het interview is dat die zich beperkt tot het tonen van een aantal afbeeldingen van al dan niet gerestaureerde tanden en kiezen zonder dat kind en ouder in beeld komen. Wat de effecten zijn van goede communicatie wordt niet zichtbaar. En dat is precies het verschil met de casuïstiek die in februari op heldere wijze in Dental Tribune werd gepresenteerd. Ook als ouder en kind er niet op tijd bij zijn, kunnen niet alleen de boor en de spuit maar ook restauraties vaak achterwege blijven. Als we in staat zijn om doelmatige zorg aan te bieden op een wijze zoals recent in Dental Tribune werd getoond,² pas dan kunnen we met recht trots zijn op onszelf.

Concluderend resteren belangrijke vragen na het lezen van het interview en de gepresenteerde casuïstiek. Mij bekruipt het gevoel dat hier sprake is van ‘oude wijn in nieuwe zakken’ en dat er aan het beleid met betrekking tot de narcosebehandeling nog weinig is veranderd. Dat roept de vraag op wat het congres ‘De Nieuwe Tandarts’ aan meerwaarde heeft ten opzichte van het congres in november 2019 van het Ivoren Kruis, het belangrijkste platform in de preventie.

Labels: