"Esthetisch resultaat staat tegenwoordig voorop"

Waar staan we op dit moment in de implantologie?
Andriessen: Vroeger was je al blij als een implantaat überhaupt vastgroeide. Nu is de vraag eerder: hoe is het esthetische resultaat? Je mag niet meer kunnen zien welk element ‘de nepperd’ is. Door alle huidige technieken voor botopbouw ben je ook niet meer gebonden aan implanteren op de plaats waar bot is, maar kun je dat aanpassen aan de gewenste plek voor het implantaat.

Rijkens: Dat is eigenlijk de tweede grote ontwikkeling, de botregeneratietechnieken. Die maken het mogelijk om andersom tegen de implantologie aan te kijken. In plaats van ‘hier is voldoende bot, dus hier komt het implantaat’ denk je vanuit de uiteindelijke prothese: ‘hier staat de kroon het mooist, die moet op deze wijze gepositioneerd worden, dus dan plaats ik hier het implantaat’. Dat zogeheten backward planning is een omslag in het denken over implantologie.

Wij zijn een nieuwe generatie implantologen, de opleiding aan ACTA bestaat nog niet zo lang. We hebben veel te danken aan de pioniers: zij hebben het vakgebied in feite uitgevonden, door te experimenteren en risico’s te nemen.

A: Dat kon natuurlijk ook in die tijd. Nu kom je als implantoloog niet zomaar met een alleen functioneel goed resultaat weg: als een implantaat niet fraai is, accepteert de patiënt dat niet. Tenzij er iets aan de hand is waardoor optimale esthetiek onhaalbaar is, maar dat kun je dan vaak voorspellen en moet je vooraf met de patiënt bespreken. En je moet goed bijgeschoold zijn, goed opgeleid.

In de door jullie gegeven masterclass Implantologie komen veel tandartsen algemeen practici over de vloer. Welke kennis over implantologie missen jullie bij hen het meest?
A: Vaak wordt het implantaat geplaatst door een tandarts-implantoloog, waarna de tandarts de kroon vervaardigt. Dat kan in onze ogen heel goed. Maar als je deze handeling als tandarts niet vaak uitvoert, moet je oppassen dat je je niet enkel laat leiden door degene die de kroon maakt, de tandtechnicus. Die kan met iets komen wat heel handig lijkt, maar misschien juist geen goede keuze is bij deze patiënt. Zorg dat je altijd voldoende informatie van de tandarts-implantoloog krijgt over wat hij in gedachten heeft voor de suprastructuur. Laat hem bijvoorbeeld een type kroon en materiaalkeuze vermelden op zijn afbehandelbrief.

R: Als je niet vaak met implantologie bezig bent, gebruik dan een veilige methode waar je vertrouwd mee bent en laat het experimenteren over aan de universiteiten. We willen niet ontmoedigen dat een tandarts zelf een kroon maakt, maar werk met wat je bekend is.

Waar het op neerkomt als tandarts is dat je óf jezelf moet oriënteren in de implantologie, óf een goede verwijsrelatie met een tandarts-implantoloog in de buurt opbouwt als je niet dagelijks bezig bent met de materie. Ik bedoel: ze kunnen mij elke dag bellen of mailen, en Frank ook. De lijnen zijn kort.

Een goede samenwerking tussen tandarts en tandarts-implantoloog is in jullie ogen dus essentieel, maar ook kaakchirurgen plaatsen implantaten. Hoe zien jullie hun rol in deze samenwerking?
R: In principe hoeven zij geen grote rol te spelen. De kaakchirurg is een onmisbare schakel als de kaken zodanig zijn geslonken dat een botopbouw uit bijvoorbeeld de heup noodzakelijk is. Dat is echter steeds minder vaak nodig, door de huidige mogelijkheden voor botregeneratie of met een botsubstituut. De tendens is dat mensen meer en meer naar de tandarts-implantoloog worden gestuurd.

A: Een nadeel is dat wanneer een kaakchirurg implanteert, hij niet de kroon maakt. Doet de tandarts dat ook niet zelf, dan wordt de patiënt naar een derde zorgverlener verwezen. Als er iets misgaat, bij wie moet de patiënt dan zijn? Dat is een lastige situatie.

R: Implantaten laten plaatsen door een kaakchirurg is als nagels laten knippen door een orthopeed. Met alle respect juist voor de kaakchirurgen! Zij hebben geneeskunde en tandheelkunde gestudeerd, hebben zich gespecialiseerd en zijn eigenlijk een beetje overgekwalificeerd. Maar sommige kaakchirurgen vinden het gewoon leuk om te implanteren. Zij zijn dan vaak naast kaakchirurg ook geregistreerd als implantoloog.

Er zijn natuurlijk ook patiënten die zich prettiger voelen in een ziekenhuissetting en daarom geneigd zijn om naar een kaakchirurg te gaan. In plaats van elkaar als concurrent te zien, is het dan ook het beste om naar een goede samenwerking te zoeken. Tenslotte komen veel botregeneratietechnieken door ontwikkelingen vanuit de kaakchirurgie, maar zijn de prothetische ontwikkelingen weer meer te danken aan de tandarts-implantologen. Het is dan ook een goede zaak dat de krachten gebundeld worden in de NVOI.

Wat zijn belangrijke implantologische valkuilen in de praktijk?
A: We zien vaak dat lastige casuïstiek wordt opgepakt door onervaren behandelaars. Een ingewikkelde frontcasus is ook voor ons lastig, en wij krijgen die dagelijks op ons bord.

R: Je ziet helaas regelmatig dat er geïmplanteerd wordt in een mond die gewoon nog niet op orde is. Implantaten zijn een klein hulpmiddel, een klein onderdeel van een behandelplan. De mond moet gezond zijn, er moet geen sprake zijn van onbehandelde parodontitis, de beethoogte moet in orde zijn, etc. Pas dan komt het implantaat ter sprake. Soms zit het implantaat er al in, terwijl er nog allerhande dingen mankeren. Je moet naar de hele mond kijken voor je iets definitiefs gaat plaatsen en niet ingaan tegen biologische principes.

A: Wat mij ook zorgen baart is de verregaande commercialisering van het vakgebied. Zo zag ik laatst een advertentie dat je een cadeaubon van 150 euro voor de supermarkt kreeg bij twee implantaten in de onderkaak voor een overkappingsprothese, om mensen maar te verleiden een implantaat te laten plaatsen. Daar moeten we natuurlijk niet heen, wat heeft boodschappen doen te maken met zorg ontvangen? Je verlaagt het beroep ontzettend door te adverteren met cadeaubonnen. Dan maak je er een product van, maar je verkoopt geen product, je levert zorg! Die commercialisering is een zorgelijke ontwikkeling, en ik zou het goed vinden als de beroepsvereniging daar een standpunt over inneemt.”

Ook de implantologie heeft te maken met de vaste tarieven van het UPT-systeem. Is dit systeem wel passend voor de implantologische praktijk?
R: Ik zie het als ‘hier geef je wat en daar laat je wat’. Soms heb je een eenvoudige casus die je relatief simpel kunt behandelen, maar dan moet je ook niet zeuren als je in een ingewikkelde casus meer tijd steekt. Een frontcasus vergt bijvoorbeeld zoveel tijd dat die commercieel eigenlijk niet interessant is om te doen. Toen ik nog algemeen tandarts was en de hele dag vullingen legde, had ik een veel hogere omzet dan nu als implantoloog. Dat komt omdat ik nu moeilijke tijdrovende casussen doe, maar ik zie die als een soort prestigeprojecten.

A: Als je een frontcasus heel mooi wilt doen, dan maak je gebruik van een tijdelijke kroon van kunststof die je bijstelt en bijschaaft tot de gingiva om de kroon heen, het emergence profile, perfect is. Op basis daarvan maak je de definitieve kroon. Eigenlijk is die tijdelijke kroon veel meer werk dan die definitieve, maar een tijdelijke kroon is 27 euro, terwijl er al gauw drie zittingen nodig zijn. Dan loont het tarief natuurlijk niet; er is simpelweg geen geschikte code voor zo’n interimkroon. Ook doen wij vaak een casus samen, gewoon omdat we het leuk vinden. Dan zitten er twee tandarts-implantologen aan één casus, daar is dat UPT-tarief natuurlijk niet voor bedoeld!

R: Het is net als klagen over het extractietarief: ‘soms ben ik wel heel lang bezig’. Maar ja, die parodontaal slechte elementen heb je er zo uit. Eigenlijk komt het er ook hier op neer dat je zorg levert en geen product. Zorg is maatwerk en past soms niet exact in een tarief.

Hoe zal de implantologie zich de komende tien jaar ontwikkelen?
A: We zullen veel meer de digitale weg op gaan. De plaatsing van het implantaat zal steeds meer van tevoren uitgedacht worden. Een ontwikkeling die al een tijdje aan de gang is, is de opkomst van CBCT-scanners. Ook intraorale mondscanners vinden steeds meer hun weg naar de tandartspraktijk. Of deze op dit moment al gebruiksvriendelijk genoeg zijn, is nog de vraag, maar het gaat daar wel naartoe. Het maken van kronen zal sowieso geheel digitaal gaan, dus op basis van een scan in plaats van een afdruk.

R: We hebben net een onderzoek gepubliceerd in The International Journal of Prosthetic Dentistry naar de nauwkeurigheid van een intraorale scanner bij het scannen van 2 implantaten in de edentate onderkaak. Daarin beschrijven we een aantal beperkingen die de techniek nu nog heeft. Een ander probleem is dat dit soort scanapparaten heel duur is, waardoor je er veel gebruik van moet maken om de investering terug te verdienen. En de angst dat je misschien over vier jaar alweer achterloopt. Dit soort investeringen wordt momenteel tegengehouden door het UPT-systeem: je kunt ze niet in de tarieven aan de patiënt doorberekenen.

A: Je ziet ook een shift naar nieuwe materialen, zoals zirkonium abutments. Wij zijn daarin nog terughoudend: je ziet er op congressen soms de mooiste resultaten mee, maar nooit hoe het er na vijf of tien jaar uitziet.

Als al die technische ontwikkelingen zich voortzetten, komt er dan ooit een perfect implantaat?
A: Nee. Met het perfecte implantaat word je geboren: je eigen tanden. Je moet er eigenlijk vooral voor zorgen deze te behouden.

R: Een implantaat is niet een vervanging van een element, maar een vervanging voor een verloren gegaan element. Kies daarom niet te snel voor een implantaat, maar probeer het element te redden met bijvoorbeeld een wortelkanaalbehandeling. Aan de andere kant moet je ook niet te lang doormodderen. Daarom is die samenspraak tussen tandarts en tandarts-implantoloog heel belangrijk. Je kunt patiënten ook heel goed betrekken in dit soort beslissingen. Als je de tijd neemt en het goed uitlegt, dan zijn patiënten goed in staat om mee te denken en te beslissen. Je doorloopt tenslotte samen het traject.

Dit is een verkorte versie van het interview met David Rijkens en Frank Andriessen. Lees het volledige artikel in de aprileditie van Dental Tribune - The Netherlands Edition. Deze verschijnt op 18 april 2014.