“De positie van het implantaat is bepalend voor de esthetische zone”

Was er een bepaalde aanleiding dat u geïnteresseerd raakte in immediate placement in de esthetische zone?
Dat is zo gegroeid. Na mijn opleiding Orale Implantologie bij ACTA ben ik eind jaren negentig intensief verdergegaan in de implantologie. Dat was de meest interessante tijd om je te bekwamen in de implantologie, want de mogelijkheden voor botopbouw, toepassing van membramen en botsubstitutie werden steeds groter. Ik ben opgeleid met het delayed protocol. Na extractie van het element moet dan eerst de wond genezen en wacht je drie tot zes maanden voordat je kunt implanteren. De ervaring leert dat je dan geconfronteerd wordt met een deuk in het bot en het tandvlees. Je moet eerst bot opbouwen en vaak wel drie tot vijf hersteloperaties doen om tot een goed esthetisch eindresultaat te komen.

Eind vorige eeuw kwam de Amerikaanse implantoloog dr. Peter Wöhrle met een immediate placement-protocol. Direct na tandextractie werd het implantaat geplaatst in de extractie-alveole. Diverse jaren later werd immediate replacement mogelijk, waarbij er ook direct een tijdelijke kroon op wordt gezet. Maar immediate placement werkte niet altijd goed. Het leidde te vaak tot terugtrekkend tandvlees en onacceptabele esthetische resultaten. Het had een slechte naam.

In 2004 presenteerde professor Daniel Buser uit Zwitserland een early placement protocol. Dat was al een hele verbetering. Na tandextractie kon het implantaat na zes tot acht weken erin. Tot nu toe is dat de gouden standaard. Ik ben dat ook gaan toepassen, maar ik was nog steeds ontevreden over de esthetiek. Te vaak nog ontstaat een deuk in het tandvlees. Esthetisch is dat niet fraai. Ik zit met mijn praktijk in Den Haag en het publiek maakt je af als het niet goed is. Dus tot 2008 werkte ik toch vooral volgens het full delayed protocol. Daarmee ben je anderhalf tot twee jaar verder met een patiënt tot je een acceptabel resultaat hebt. Esthetisch laat het in veel gevallen nog steeds te wensen over. Te vaak trekken de papillen zich terug, mede door de vele chirurgie die je moet toepassen. Hoe meer chirurgie, des te slechter meestal het resultaat, ook al doe je het nog zo goed.

Hoe kwam u toch weer uit op immediate placement?
In 2006 volgde ik een cursus van implantoloog Egon Euwe, waarbij ik Tristan Staas, implantoloog uit Den Bosch, voor het eerst ontmoette. We hadden leuke discussies over de aanpak in de esthetische zone. Een paar jaar later liet hij mij mooie resultaten zien van immediate replacement na toepassing van Nobel Active-implantaten, die hij in een vroeg stadium mag uitproberen. Hij wist toen niet waarom die resultaten zo mooi waren. Vanuit zijn klinische ervaring en mijn brede wetenschappelijke achtergrond zijn we toen stap voor stap gaan kijken hoe dat resultaat werd bereikt. Die stappen hebben we beschreven in een protocol. Daarmee ben ik toen ook gaan werken. Zo’n uitgebreid protocol was er destijds niet. Nergens was bijvoorbeeld aangegeven wat de beste positie van het implantaat moest zijn. Vaak staan de implantaten in de socket, en daarmee eigenlijk te ver naar voren. Dan is er te weinig ruimte voor nieuwe botweefsels om aan de voorzijde te ontwikkelen. Dat is in feite de grondslag van ons protocol. In 81% van de gevallen kan het implantaat namelijk achter de tandkas, waardoor je die helemaal kunt opvullen en je een grote buffer hebt voor nieuw bot. En als je bot hebt, heb je ook tandvlees. Dat is eigenlijk de truc. Dat is natuurlijk vooral belangrijk voor de esthetische zone. Wie lacht wil geen lel van een tand laten zien. Als er bij een kies een beetje tandvlees terug trekt is dat niet zo dramatisch.

En dat protocol heeft zich verder ontwikkeld?
Ja, we deden immediate replacement conform het protocol eerst alleen in sockets met intact bot. Toen hadden we zelf ook nog niet zo in de gaten dat de aanwezigheid van de buccale botlamel helemaal niet belangrijk was. Maar we gingen de grens steeds meer verleggen, want we hadden niet zoveel patiënten met intacte sockets. We ontdekten dat als we voldoende houvast, dus primaire stabiliteit, voor het implantaat konden vinden en het implantaat driedimensionaal op de juiste plek neer konden zetten, dat het dan niet uitmaakte of er een botdefect was of niet. Pas met de komst van de CBCT-scans rond 2010 zagen we wat er eerder misging met immediate placement.

In 2011 kwamen we in contact met mka-chirurg en hoogleraar Gert Meijer uit Nijmegen. Aanvankelijk stond die zeer sceptisch tegenover de resultaten die we lieten zien, maar hij liet wel een student retrospectieve data verzamelen bij een aantal patiënten. Zo werd duidelijk dat als het bot aan de voorzijde van het implantaat minimaal 2 mm is, er voldoende dimensie is om de doorbloeding goed op te bouwen. Direct postoperatief hadden we gemiddeld 2,4 mm bot en geremodelleerd na 2 jaar 1,8 mm. Verrassend genoeg kwamen we er ook achter dat we winst in bothoogte hadden en daarmee winst in tandvlees en een hele mooi Pink Esthetic Score (PES) van 12,1. In 2014 is er in zes praktijken die volgens ons protocol werkten prospectief onderzoek gedaan, zodat we zeker weten dat het niet alleen werkt in onze handen maar ook bij andere implantologen.

 

Wat zijn de voordelen van werken volgens jullie protocol?
Dat je voorspelbaar kunt werken en weet waar je het implantaat moet plaatsen. Je kunt de plaatsing van een implantaat maar één keer goed doen. Bij een chirurgische fout stabiliseert het bot niet en trekt het tandvlees terug. Je kunt ook geen mooie kroon maken als het implantaat niet op de juiste positie staat. In 7% van de gevallen hebben we een minder mooi resultaat, overeenkomend met de esthetische resultaten na het toepassen van het early placement protocol. Naast de mooie eindresultaten is een ander voordeel van deze werkwijze dat we minimaal invasief werken. En voor de patiënt is het goedkoper, omdat het in één behandeling kan en er minder chirurgie nodig is. Er zijn ook minder postoperatieve bezwaren, omdat je na extractie direct de weefsels restaureert zonder die open te snijden. Voor de patiënt is het helemaal top. En voor de tandarts-implantoloog natuurlijk ook. Als je heel veel chirurgie moet doen, heb je ook meer risico op complicaties. Kortom, maximaal resultaat met minder kosten.

Bij implantologie is terugtrekkend tandvlees dus een groot probleem?
Dat is alles waar het om draait. Je wilt geen recessie hebben. Bij deze methode blijft het tandvlees stabiel. In sommige gevallen – en dat is nieuws – blijken we zelfs winst te maken met tandvlees. Dat is nog nooit aangetoond. Het levert dus een beter esthetisch resultaat op dan de beginsituatie vóór implanteren. Daar zijn we heel blij mee. Als je de truc goed toepast kun je op meer tandvlees rekenen met alleen botsubstituut en dus zonder bindweefseltransplantatie. Dat is heel controversieel. Maar we hopen dat met ons onderzoek te bewijzen.

En wanneer kan de definitieve kroon worden geplaatst?
Voor de tijdelijke kroon moet er primaire stabiliteit van het implantaat in het bot zijn. Hiervoor is minimaal 4 mm bot nodig. In de meeste gevallen kan de kroon al na twee maanden vervaardigd worden. Maar soms loop je het risico dat het bot nog niet hard genoeg is. Dan wacht ik een half jaar. Patiënten zijn dan in twee zittingen klaar. Natuurlijk is onze uitdaging om een protocol te ontwikkelen waarmee we direct de definitieve kroon kunnen plaatsen. Maar dan heb je daar ook de goede implantaten en abutments voor nodig. Daarbij zijn we afhankelijk van de industrie. We hopen dat die naar ons gaat luisteren. Dan is het voor de patiënten helemaal goud.

Voor welke patiëntengroepen is deze methode vooral geschikt?
In principe voor iedereen als dat medisch mogelijk is. Net als voor alle plaatsingsmethoden moeten er geen contra-indicaties zijn, zoals parodontitis of een medisch gecompromitteerde achtergrond. En voor één implantaat moet er een stabiele beet zijn. Vanaf 2011 proberen we verwijzers er ook van te overtuigen dat ze een tand niet moeten extraheren. Stuur patiënten eerst in naar ons, zodat we een behandelplan kunnen maken. Geen extractie zonder behandelplan. Bij extractie verlies je namelijk bij de zijdelingse delen een derde van het bot en aan de buitenkant en in het front zelfs twee derde. Dat moet je dan weer reconstrueren. In zijn algemeenheid geldt dat je de patiënt geweld aandoet als je vooraf geen behandelplan maakt.

Vindt deze methode navolging of is er nog veel weerstand?
All over the world zijn steeds meer implantologen overtuigd van deze behandelmethode. Je hebt duidelijk de conventionele stroming en de immediate replacement stroming. Het early placement protocol is nog steeds de gouden standaard in de wereld, maar dat is redelijk ouderwets. Ik ben er van overtuigd dat immediate replacement de gouden standaard gaat worden. Je hebt collega’s die alleen uitvoeren wat minimaal tien jaar bewezen is. Anderen volgen eerder nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen en ervaringen uit andere praktijken. Die kijken ook welke resultaten ze zelf bereiken. Ieder jaar bekijk ik tussen kerst en oud en nieuw al mijn casussen. Wat heb ik gedaan? Je moet begrijpen wat je aan het doen bent.

Het is toch wel bijzonder dat jullie als relatief kleine Nederlandse praktijken een gouden standaard weten neer te zetten…
Dat moeten we eerst nog bewijzen. Maar het is echt heel leuk om midden in je carrière iets voor je vakgebied te kunnen betekenen. We hebben het geluk gehad dat Gert Meijer ons echt de kans heeft gegeven om hem te overtuigen en dat we de gelegenheid hebben gekregen om er onderzoek naar te doen. Heel bijzonder is dat we buiten-promovendi zijn, gewoon twee gekke clinici. We zijn er nog niet, want ik vind dat we ook direct de definitieve kroon zouden moeten kunnen plaatsen.

Kan iedere behandelaar die implantologie doet deze methode toepassen?
Je moet wel ervaring hebben. Het is een flapless procedure. En het is belangrijk dat je weet wat je doet en weet wat je tegen kunt komen. Je moet dus minimaal chirurgische ervaring hebben om flapless een implantaat te kunnen plaatsen. Met jonge onervaren behandelaars gebruik ik surgical navigation, waarmee je op de CBCT kunt zien waar je bent met de boor. Als je eenmaal het trucje kent, is het niet moeilijk. Maar je moet het wel heel principieel toepassen en het niet met een ander implantaat of ander onderdeel willen doen.

Kun je dan alleen werken met implantaten van Nobel Biocare of kan het ook met andere merken?
Het zou heel prettig zijn als er ook andere merken waren, want hoe meer patiënten geholpen worden met deze methode, hoe beter. Ik vind het belangrijk dat het zo goedkoop mogelijk kan, dat iedereen ermee behandeld kan worden en dat zoveel mogelijk tandarts-implantologen het toe kunnen passen.

Op dit moment zijn er helaas geen andere merken waarmee het ook kan volgens ons principe. Chirurgisch heb je een implantaat nodig met een heel agressieve schroef die je er met de hand indraait, zodat je helemaal de controle hebt. Met een hoekstuk zoekt het implantaat de weg van de minste weerstand en komt die te ver naar voren toe en is het moeilijk achter de socket te komen. Het kan wel, maar het is lastiger met schroeven van andere merken. Belangrijker is dat het restauratieve systeem klopt, zodat op een biocompatibele manier een tijdelijke kroon gemaakt kan worden. We hopen natuurlijk dat er nieuwe implantaten en abutments komen waarmee wij ons systeem kunnen ontwikkelen en verbeteren.

Wat zijn uw verdere plannen?
Mijn volgende missie is om me in te zetten voor de opleiding van de jonge generatie in de implantologie. Nu krijgen ze in mijn ogen vaak wat gedateerde informatie. Via de universiteit of door zelf cursussen te geven wil ik mijn kennis gaan doorgeven.

Labels: