“Implantaten zijn een goede optie voor patiënten met Sjögren”

Een logische startvraag: wat is de ziekte van Sjögren?
Sjögren is een auto-immuunziekte die exocriene klieren - de klieren die vocht uitscheiden aan het externe milieu - kapotmaakt. Patiënten hebben onder andere een gebrek aan speeksel omdat de speekselklieren zijn aangedaan. Daarbij klagen patiënten vaak over droge ogen omdat ook de traanklieren worden aangedaan. Sjögren gaat vaak gepaard met andere reumatische aandoeningen zoals reumatoïde artrose, SLE of Raynaud. De aandoening komt negen keer vaker voor bij vrouwen dan mannen. Er lijkt een duidelijke relatie met de hormoonhuishouding: het komt vaak opzetten in de overgang of na een zwangerschap. We zien het een enkele keer bij pubers. De prevalentie wereldwijd varieert, maar ligt in Nederland tussen 0,09 en 0,15%.

Wat bracht jou bij dit onderzoeksobject?
Toen het zich aandiende, in de laatste fase van mijn opleiding Tandheelkunde, werkte ik als assistent op een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT). Ik was aan het twijfelen of ik kaakchirurg wilde worden. Ik kwam in contact met Derk Jan Jager, die gespecialiseerd is op deze patiëntengroep, en ik kon aansluiten voor onderzoek. Ik had mazzel, want de financiering die je voor zo’n project nodig hebt, was al geregeld. Uiteraard moet er dan een plan komen en een onderzoeksopzet. Inmiddels ben ik zelf ook werkzaam op een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde en in opleiding tot maxillofaciaal prothetist. Daarnaast heb ik me ook in de restauratieve tandheelkunde, orthodontie en implantologie verdiept. Die breedte, dat ligt me het best.

Terug naar Sjögren. Welke gevolgen heeft speekselgebrek op de mondgezondheid?
Als gevolg van de kwantitatieve en/of kwalitatieve achteruitgang van speeksel zien we meestal een ongewone en soms zelfs extreme toename van cariës en/of erosie. Als een direct gevolg hiervan verliezen deze patiënten significant sneller elementen. De constatering dat dit extreem en significant is, is van groot belang. Aan de ene kant omdat de normale therapieën die we kennen in de mondzorg voor deze groep patiënten niet altijd werkt. En daarnaast omdat het in het Nederlandse zorgsysteem zo is, dat als jij zelf verantwoordelijk bent voor de slechte staat van je gebit, je de kosten zelf moet betalen, al dan niet via een aanvullende tandartsverzekering. Maar als je gebit zo ver achteruitgaat zonder dat jij daar iets aan kunt doen, heb je recht op vergoeding vanuit de basisverzekering. De aanvraag daarvoor kan het best vanuit een CBT  worden gedaan. Je kunt het ook aanvragen vanuit de algemene praktijk, maar dat gaat meestal vrij moeizaam en is niet altijd succesvol. Patiënten met deze klachten melden zich bovendien vaak bij de patiëntenvereniging, en die adviseert regelmatig om een CBT te bezoeken.

Hoe zag het onderzoek eruit?
Om zo veel mogelijk patiënten en zo min mogelijk bias te krijgen hebben we een multicenter studie opgezet, waaraan naast het Amsterdam UMC ook het UMC Groningen, UMC Utrecht (UMCU) en een algemene tandartspraktijk in Bocht Oosterdiep hebben meegedaan. We wilden graag zo veel mogelijk Sjögrenpatiënten, waarbij een correcte indicatie voor implantaten bestond, includeren. Die groep hebben we zorgvuldig gescreend. Waar nodig hebben we implantaten geplaatst - rekening houdend met een langdurige behandelplanning - en deze patiënten vervolgens een aantal jaar gevolgd. Daarnaast hebben we een controlegroep, zo goed mogelijk gematcht met de Sjögren-patiëntengroep, geïncludeerd en dezelfde behandeling gegeven. De conclusie was dat de implantaten het bij deze groep even goed doen als bij niet-Sjögrenpatiënten. En dat bovendien de kwaliteit van leven in beide groepen significant verbeterde. Wel blijft die kwaliteit bij Sjögren-patiënten duidelijke beperkingen vertonen. Door de droge mond zijn droge en taaiere dingen als bijvoorbeeld beschuit of biefstuk moeilijk weg te krijgen. Maar vanaf het moment dat ze implantaten kregen, ging het eten wel veel beter en met beduidend minder pijn. Met de resultaten van ons onderzoek is de wetenschappelijke basis achter een aanvraag voor behandeling - middels implantaten en goed beargumenteerd - voor zorgverzekeraars goed te verdedigen. Ik bezocht onlangs een congres waar iemand adviseerde mijn artikel mee te sturen bij een aanvraag. Fijn dat je echt iets constructiefs voor deze groep patiënten kunt doen.

Zijn er indicaties voor de ziekte van Sjögren die elke tandarts kan waarnemen?
Dat kan zeker, als je er een beetje alert op bent. Deze patiënten klagen vaak over een droge mond, in het beginstadium zullen ze daar vooral ’s nachts veel last van hebben. Daarnaast zien we vaak klachten over droge ogen en het gevoel dat er zand in de ogen zit. Het kan ook zijn dat op een gegeven moment een onverklaarbaar hoog cariësrisico opkomt zonder dat dat te linken is aan een slechte mondhygiëne of een slecht voedingspatroon. Ook zie je vaak dat het speeksel wat schuimiger is en dat het spiegeltje aan de tong of wang blijft plakken. Het advies bij dit soort indicaties is om patiënten contact te laten opnemen met de huisarts, die een aantal tests kan inzetten en vaak doorverwijst naar de reumatoloog. Dat is meestal degene die de diagnose stelt.

Kunnen tandartsen zelf geen diagnose stellen, met een speekseltest bijvoorbeeld?
Nee, niet volledig. De diagnose Sjögren wordt gesteld op basis van een aantal criteria, waaronder een bloedtest en/of een lipbiopt, dat gewoonlijk door de kaakchirurg wordt gedaan. Het is beter de huisarts hierin de regie te geven, ook omdat deze aandoening vaak samengaat met andere auto-immuunziektes. En als tandarts zul je nooit een reumatoïde artrose diagnosticeren. Daar komt nog bij dat deze mensen ook een verhoogd risico hebben op een MALT-lymfoom, dat onder controle van een arts moet staan.

Wat kun je in de algemene praktijk dan wel voor deze patiënten doen?
Het is beter dat deze patiënten niet één of twee, maar drie of vier keer per jaar naar de mondhygiënist gaan. Ook is het advies om elk jaar röntgenfoto’s te maken. Het is belangrijk dat de patiënt niet al die extra kosten zelf hoeft te betalen. Dat maakt de interventie van een CBT dus functioneel. Het kan voor deze patiënten helpen suikervrije kauwgom of suikervrije zure snoepjes te eten: dat blijkt de speekselproductie nog enigszins te stimuleren. Ook zie je dat Sjögren-patiënten vrijwel altijd een fles water bij zich hebben. Zeer regelmatig kleine slokjes laten drinken is dus ook een goed advies.

Ik las in je conclusies dat Sjögren geen groter risico op paradontitis geeft. Is dat opmerkelijk?
Die conclusie blijkt internationaal niet onomstreden. Wij hebben echt een grote literatuurstudie gedaan en zelf ook metingen verricht, op basis waarvan wij geen wetenschappelijk bewijs zien voor een groter risico op parodontale problemen. Maar in de academische wereld komen er soms tegenstrijdige onderzoeken naar boven. Er was een groep uit China die het totaal niet met onze conclusie op dit punt eens was. Ik sta er volledig achter, met de kanttekening dat dat verhoogde risico wél bestaat - en wetenschappelijk bewezen is - voor patiënten met reumatoïde artrose. Bovendien is er een heel logische verklaring voor. Cariës en bijvoorbeeld slijtage worden veroorzaakt door de verminderde kwantiteit en kwaliteit van het speeksel. Maar het parodontium wordt gevoed vanuit doorbloeding: een andere bron dus om het immuunsysteem op peil te houden. Er is overigens nog een belangrijke reden waarom we graag iets wilden vaststellen over verhoogd risico op parodontitis: bij mensen met actieve tandvleesproblemen of een heel hoge tandvleesgevoeligheid is het risicovol en daarmee niet verstandig om implantaten te plaatsen. Die vaststelling was dus belangrijk binnen de hele onderzoeksopzet.

Heb je nog meer tips en aandachtspunten voor de algemeen practicus?
Er zijn best veel tips en trucs. Zo is er bijvoorbeeld kunstspeeksel, een soort mondgel. Met als nadeel dat als je praat, eet of drinkt het direct weer weg is. Soms wordt het daarom wel voor de nacht gebruikt. Ook zijn er Xylimelts: een soort pilletjes die je op je tandvlees plakt, waar heel langzaam een beetje smaak uit vrijkomt die de speekselproductie stimuleert. Bruikbaar voor iedereen die ’s nachts kampt met een droge mond. Ook is er een medicijn: pilocarpine. Dat kan altijd beter in overleg met huisarts en/of reumatoloog verstrekt worden, ook omdat het niet altijd vergoed wordt door de zorgverzekeraar. We weten als tandartsen ook te weinig van eventuele bijwerkingen – ik betwijfel zelfs of wij dat mogen voorschrijven.
Nog een belangrijk punt is dat tandartsen, wanneer de cariës zich snel uitbreidt, soms geneigd zijn om overal kronen op te zetten. Maar ook die kroonranden zijn heel kwetsbaar voor cariës. Pas dus op met grote investeringen waarvan je eigenlijk niet kunt verwachten dat de patiënt er lang plezier van heeft. Implantaten hebben ook een groot voordeel ten opzichte van allerlei vormen van uitneembare prothetiek: frames, plaatjes en kunstgebitten zijn allemaal van plastic, wat kan schuren bij heel droge slijmvliezen. Dus laat deze patiënten nooit te lang doormodderen met dit soort oplossingen. Het is uiteraard waardevol om alert te zijn op adequate zorg voor patiënten met het syndroom van Sjögren. Maar de weg naar huisarts, reumatoloog en Centra voor Bijzondere Tandheelkunde is al snel aangewezen.