“Een zonnige toekomst voor keramische implantaten”

Welke vooruitgang is er geboekt door keramische implantaten sinds hun eerste ontwikkeling in de late jaren zestig?
Keramische implantaten zijn geboren uit een verlangen naar een materiaal dat vergelijkbaar zou zijn met natuurlijke tanden, ook qua functionaliteit. Ze waren een reactie op de vroege bezorgdheid rondom de langetermijnstabiliteit en -gezondheidseffecten van metaallegeringen bij botintegratie en blootstelling aan het orale milieu. Vroege keramische implantaten werden meestal gemaakt van een keramische compound, zoals alumina of zirkonia. Qua samenstelling waren ze allemaal monokristallijn. Deze implantaten bleken in eerste instantie kwetsbaar te zijn voor functionele stress of voortijdige structurele afbraak. Alumina was gevoelig voor fractuur en zirkonia liet degradatie bij lage temperaturen zien, naast een slechte aanpassing aan de hoge vochtigheid in het orale milieu.

Vanaf het midden van de jaren tachtig heeft de vooruitgang in productie en technologie geleid tot de ontwikkeling van keramische composieten. Deze werden vervaardigd door het combineren van specifieke en verschillende biokeramische materialen waarvan men wist dat ze unieke fysieke en chemische eigenschappen bezaten. Deze vorderingen creëerden nieuw en meer structureel stabiel polykristallijn biokeramiek met sterk verbeterde functionele eigenschappen. Zo ontwikkelden we tandheelkundige implantaten gemaakt van keramische composieten, zoals zirkonia-versterkt aluminium, isostatisch geperst zirkonia en Yttria-gestabiliseerd zirkonia.

De vroege implantaten zijn overwegend uit één stuk vervaardigd. Bij de eerste test van het implantaat migreerden de structurele gebreken immers naar de verbinding tussen de implantaten en de abutments. Rond 2014 begonnen de fabrikanten met het vrijgeven van tweedelige gecementeerde zirkonia-implantaten. Dit luidde een nieuw tijdperk in van keramische implantologie, omdat de flexibiliteit die voorheen alleen mogelijk was met titanium implantaten nu ook mogelijk was voor keramische implantaten. Meer recent zijn tweedelige, keramische schroefimplantaten met metalen en niet-metalen schroeven ontwikkeld, waarmee ze niet langer slechts zijn voorbehouden aan cementeerbare restauratieve opties.

Wat zijn volgens u de gevaren van metalen implantaten, en worden deze tenietgedaan door keramische implantaten?
Metalen implantaten zijn goed onderzocht en gedocumenteerd, en zijn zeer succesvol geweest. Hun gebruik is exponentieel gegroeid en daarmee is ook het aantal fabrikanten toegenomen, evenals het aantal productiemethoden. Als gevolg daarvan worden steeds meer legeringmetalen gemengd met titanium bij het vervaardigen van de implantaten om de fysieke eigenschappen te verbeteren. Het probleem begint zodra het metalen implantaat – of het nu een hooglegering is of niet – direct onder invloed komt van functionele stress, galvanisatie, lichaamsvocht en het heftige orale milieu. Galvanisatie is het belangrijkst, maar wordt ook het meest genegeerd. Alle tandartsen wordt geleerd om geen ongelijke materialen te mixen in de mondholte – niettemin wordt deze regel bij implantaten consequent geschonden. We hebben implantaten die verbonden zijn met allerlei soorten abutmentlegeringen, schroeven en kronen, zelfs wanneer ze afkomstig zijn van dezelfde fabrikant. Er treedt galvanische corrosie op en onderzoeken hebben laten zien dat dit leidt tot het vrijkomen van metaalionen die zich in de omliggende weefsels en verder in het lichaam verspreiden. Uit studies is inmiddels gebleken dat die metaalionen kunnen worden aangetroffen in het omliggende bot, de lymfeklieren, en zelfs in verder gelegen organen.

Corrosie komt ook door mechanische functionele stress die scheuren en deuken in het metaal veroorzaakt, evenals door breuken in de oxidelaag. Keramische zirkonia-implantaten geleiden op hun beurt geen elektriciteit of warmte, zijn niet-corrosief en behouden zeer weinig biofilm en plaque in vergelijking met andere metalen. Uit onderzoeken komt bovendien naar voren dat zirkonia in vergelijking met titanium betere vascularisatie, gezonder zacht weefsel en een betere appositie heeft.

Wat is het slagingspercentage van keramische implantaten?
In mijn ervaring, en die van vele collega-implantologen, hebben keramische implantaten op dit moment dezelfde slagingskans als titanium implantanten. Dankzij de evolutie in ontwerpen, uitbreiding van oppervlakteprotocollen en biomateriaalverbetering zijn ze nu net zo veelzijdig als metalen implantaten. Onmiddellijke plaatsing, onmiddellijk temporiseren en volledige rehabilitatie van het gehemelte en de mond kan worden uitgevoerd met excellente en voorspelbare resultaten. Ik ben echter van mening dat aan het gebruik van keramische implantaten een zekere hoeveelheid training vooraf moet gaan, of het meekijken met een ervaren clinicus, zelfs als men wel ervaring heeft met titanium implantaten.

Veel tandheelkundige professionals staan nog steeds sceptisch tegenover keramische implantaten, ondanks het feit dat ze een rendabel alternatief zijn voor titanium. Waarom is dat, denkt u?
De vroege stadia van keramische implantanten waren zo moeilijk en controversieel dat een stigma rond hun levensvatbaarheid en functionaliteit nog steeds aanhoudt. Ik zou liever vragen: “Waarom zijn er niet meer tandartsen die keramische implantaten plaatsen, ondanks het bewijs voor hun levensvatbaarheid?”

Dit heeft een aantal redenen. Metalen implantaten hebben een zeer sterke achtergrond en de productiekosten voor zirkonia liggen nog steeds vrij hoog. Geen van de grote implantaatfabrikanten (met uitzondering van Straumann) hebben keramische implantaten op de markt gebracht, laat staan in ontwikkeling. Bovendien zijn de productiekosten en de prijzen van titanium implantaten afgenomen, waardoor ze beter toegankelijk zijn voor tandarts en patiënt.

Daar wil ik aan toevoegen dat tandheelkundige materialen zich zeer snel ontwikkelen en tandheelkundige opleidingen zijn achtergebleven in het opleiden van hun studenten in de mogelijkheden en toepassingen van deze nieuwe materialen. Ik heb vaak gesprekken met tandheelkundige academici, docenten en pas afgestudeerden. Helaas bestaat er meestal een vertekend beeld en onbegrip over zirkonia. Voor velen is het eenvoudiger om zirkonia te accepteren als een restauratiemateriaal dan het te erkennen als een implantaat en implanteerbaar materiaal, al heb ik dit in de laatste jaren snel zien veranderen.

Wat ligt er volgens u voor de keramische implantologie in het verschiet?
Ik voorzie een zonnige toekomst voor keramische implantaten. Zo vragen patiënten steeds vaker om veiliger en minder invasieve oplossingen, en ook om metaalvrije alternatieven voor tandreparatie of -vervanging. De houding en het begrip vanuit de tandheelkunde van zirkonia en biokeramiek is langzaam maar gestaag aan het evolueren, met een duidelijke verschuiving naar bio-inerte materialen. Er is daarnaast in de gezondheidszorg ook een verschuiving naar algemene gezondheid, welzijn en het verstrekken van behandelingen die weinig tot geen bijwerkingen hebben. Sommige grote spelers in de industrie incorporeren keramische implantaten in hun productlijn, of hebben deze al opgenomen. Hetzij door ontwikkeling, hetzij door bedrijfsovernames. Een stille maar belangrijke verschuiving is op dit moment gaande in de implantologie.

Wat bracht u ertoe de IAOCI op te richten?
De IAOCI is opgericht om een platform te bieden waar gebruikers van en enthousiastelingen voor keramische implantaten ideeën en ervaringen kunnen uitwisselen en klinische en wetenschappelijke gesprekken kunnen voeren. Het andere primaire doel was om onze collega’s de hand te reiken, ze biokeramiek te laten begrijpen en ze te laten realiseren dat metaalvrije implantaten een volwaardig en bewezen alternatief vormen. Met de hulp van onze supporters en door onze andere educatieve activiteiten willen we in 2017 een onderzoeksfonds oprichten. Het fonds ondersteunt studenten en promovendi die ervoor kiezen om onderzoeksprojecten op het gebied van keramische implantaten uit te voeren.

Het zesde jaarcongres van de IAOCI vond van 16-18 februari plaats in Miami, VS.