Ivoren Kruis komt met nieuw Advies Cariëspreventie

Dr. Wil van der Sanden, voorzitter van het wetenschappelijk adviescollege van het Ivoren Kruis. 

Het huidige Advies Cariëspreventie stamt alweer uit 2011. Inmiddels is er het nodige veranderd, waardoor het advies dringend aan herziening toe was, geeft dr. Wil van der Sanden aan als voorzitter van het wetenschappelijk adviescollege van het Ivoren Kruis. Zo zijn fluorideapplicaties met een lepel niet meer gewenst, en zeker niet standaard een paar keer per jaar. En tegenwoordig is er een tandpasta met 5000 ppm fluoride beschikbaar voor patiënten met ernstige cariësproblematiek, die er tien jaar geleden nog niet was. Internationaal is er ook een nieuw advies voor cariëspreventie ontwikkeld, waardoor het urgent was om de Nederlandse situatie opnieuw te bekijken.

Maar misschien nog wel belangrijker is, dat het advies pragmatischer, simpeler en duidelijker kon. Het Adviescollege heeft zich bij het herschrijven laten leiden door de ervaringen van expertisecentrum Pharos dat gezondheidsverschillen wil verkleinen. In de voorlichting zijn eenvoudig taalgebruik en een eenduidige boodschap zeer belangrijk, zo benadrukt dat centrum. Ongeveer 80% van de Nederlandse bevolking is namelijk niet hbo- of academisch geschoold.

In het oude advies stond bijvoorbeeld dat kinderen van 0-1 jaar één keer per dag gepoetst moeten worden en kinderen van 2 tot 5 jaar twee keer, en dat napoetsen moest tot de leeftijd van ongeveer 10 jaar. Dat blijkt niet goed te werken. Waarom tot 10 jaar?, zo vragen veel mensen zich bijvoorbeeld af.

In het nieuwe basisadvies zijn de adviezen voor mondhygiëne en fluoride gecombineerd, omdat ervan uit wordt gegaan dat er met fluoridetandpasta wordt gepoetst (daarover verderop meer).

Kans op fluorose

Het nieuwe basisadvies luidt dat vanaf de eerste tand twee keer per dag wordt gepoetst met peutertandpasta van 550 parts per million (ppm). Vanaf 5 jaar (een handvol en een gemakkelijk te onthouden getal) wordt de peutertandpasta vervangen door een tandpasta voor volwassenen met tenminste 1000 ppm. En napoetsen gebeurt totdat kinderen de basisschool verlaten (een duidelijk ijkpunt). Dat maakt het advies veel simpeler en gemakkelijker uit te leggen en te onthouden, volgens het adviescollege.

In het internationaal advies wordt uitgegaan van tenminste 1000 ppm fluoride in tandpasta voor iedereen. Het Nederlandse advies wijkt daar dus voor de jongste kinderen vanaf. Van der Sanden: “Dit is een mooi voorbeeld van hoe dezelfde wetenschappelijke basis tot verschillende adviezen kan leiden. Beide adviezen baseren zich vooral op de Cochrane Systematic Review uit 2019 (zie kader).

Het Adviescollege van het Ivoren Kruis heeft het voorkomen van fluorose als belangrijkste uitgangspunt genomen voor zijn advies om peutertandpasta tot de leeftijd van 5 jaar aan te bevelen in het ‘Basisadvies voor iedereen’. Bij cariësactiviteit zijn er echter extra actie en aanvullende en passende maatregelen nodig, die beschreven zijn in het  Advies bij Cariëspreventie. Een van de adviezen is om in dit geval de maximale hoeveelheid aanbevolen tandpasta en/of een tandpasta met meer fluoride te gebruiken. In overleg met de ouders van de patiënt kan dan de afweging worden gemaakt wat belangrijker is: voorkomen van fluorose (peutertandpasta) en maximale controle op voedingsgedrag (leefstijl) óf toch tandpasta met 1000 ppm. Je moet fluoridegebruik constant afwegen tegen het ontstaan van fluorose. We hebben vooral gekeken tot wanneer de voortanden worden aangelegd, want daar zie je fluorose goed. Hiernaast willen we overmedicatie voorkomen, zeker bij kinderen. Uit het systematic review blijkt dat poetsen met 550 ppm tandpasta net zo goed werkt als met 1000 ppm tandpasta. Dus waarom zou je een grote groep waarmee het goed gaat meer fluoride geven met de kans op toenemende fluorose? Naar schatting 60-70% van de kinderen tot 5 jaar kun je stabiel houden met 550 ppm tandpasta. Om een vergelijking te maken: Waarom zou je ’s ochtends twee tabletten paracetamol innemen om ’s middags mogelijk hoofdpijn te voorkomen?”

De hoeveelheid tandpasta blijft ook een enorme worsteling. Internationaal wordt gesproken over een rijstkorrel, een erwt(je) of een volledige borstellengte. Maar hoeveel is dat precies? Hoe groot is een erwt of rijstkorrel? Uit tests blijkt dat dat dat een factor drie kan verschillen per persoon. In Nederland is daarom – in tegenstelling tot het internationale advies – gekozen voor een metrische oplossing van bijvoorbeeld één tot twee centimeter tandpasta bij een volledige volwassen dentitie. Voor kinderen  is dit maximaal een halve tot één cm peutertandpasta, afhankelijk van het aantal melkelementen en de cariësactiviteit.

Nog een moeilijk punt betreft het aantal eetmomenten. In het oude advies waren dat er maximaal zeven per dag voor iedereen. Het nieuwe advies gaat uit van vijf eetmomenten per dag voor kinderen met een volledig melkgebit; voor zuigelingen wordt nadrukkelijk verwezen naar de adviezen van het Voedingscentrum. Kinderen gaan namelijk veel eerder naar bed en hebben dus een kortere dag. Als alle melkelementen aanwezig zijn, gelden er maximaal zeven eetmomenten per dag. Volgens Van der Sanden stond dit niet duidelijk genoeg in het oude advies.

Aversie fluoride

Is er in het nieuwe advies rekening gehouden met de aversie van sommige ouders en mogelijk ook zorgverleners tegenover fluoridegebruik? Van der Sanden: “Jazeker. Het uitgangspunt in het nieuwe Advies is dat fluoride noodzakelijk is voor de preventie van cariës, maar dat overmedicatie moet worden vermeden, daarom peutertandpasta en beperkte, duidelijk omschreven hoeveelheden te gebruiken tandpasta. De groep die geen fluoride gebruikt, ontwikkelt meer cariëslaesies en dus gaatjes. Om pijn te voorkomen moet je die gaatjes vaak vullen. Dan krijg je een vulmateriaal met een chemische samenstelling in je mond. Alles in de mond slijt, ook vullingen. Chemisch materiaal komt dan gewoon vrij in het mondmilieu. En in anesthesie zitten ook allerlei chemische stoffen. Dat is ook geen helder water. Accepteer je dat dan allemaal wel en een beetje fluoride niet?”

Helaas is cariës een wijdverbreide volksziekte, geeft Van der Sanden aan. Gaatjes horen er voor veel mensen gewoon bij. Dat overkomt je. Het besef dat je dit voor jezelf en voor je kinderen kunt helpen voorkomen is bij veel mensen echter nog nauwelijks doorgedrongen. Het is voor veel mensen ook moeilijk om zich elke dag te beperken tot het maximale aantal eetmomenten van zeven, zeker omdat eten en drinken een sociaal gebeuren is en het gastvrij is om het aan te bieden. We vinden het normaal om op ieder moment te snacken of te eten. Van der Sanden: “Het advies is er duidelijk in, maar de boodschap is zo lastig te brengen. Je moet mensen vertellen dat als het niet goed met hun gebit ze meer moeten letten op voeding en drankjes. Je bent dan al snel een bemoeial. Je kunt gedragsverandering ook niet afdwingen, maar je moet mensen wel heel goed de consequenties van hun keuzes uitleggen.”

Met het nieuwe advies denkt hij dat mondzorgverleners daarvoor meer en betere handvatten in hun voorlichting hebben gekregen.

Van der Sanden vindt het in ieder geval positief dat op consultatiebureaus nu ook weer meer aandacht komt voor mondgezondheid. Hij zou graag willen dat er een collectief bewustzijn ontstaat dat we alles moeten doen om de strijd tegen cariës aan te gaan, vergelijkbaar met hoe de houding ten opzichte van roken in enkele decennia is veranderd. De overheid zou nog meer kunnen doen om de actie van het Ivoren Kruis om cariës de wereld uit te helpen te ondersteunen. Behalve het voorkomen van pijn zou dat ook een flink financieel voordeel kunnen opleveren. Er werd volgens NZa-cijfers in 2023 rond de 3 miljard euro besteed aan verzekerde mondzorg, waarvan een groot deel naar het oplossen van de gevolgen van de ziekte cariës ging.

Beter maatwerk

Van der Sanden denkt dat het met het nieuwe advies gemakkelijker en eenvoudiger wordt om voorlichting te geven. In het geval van cariësactiviteit kan er beter een advies op maat worden gegeven. Samen met ouders kunnen zorgverleners dan kijken wat mogelijk is. Dat kan bijvoorbeeld extra fluoride zijn, extra poetsen of een mondspoelmiddel. Voor ouderen met bijvoorbeeld een droge mond kan een tandpasta met 5000 ppm een oplossing bieden. En voor mensen met een sterke zorgzwaarte kan Silver Diamine Fluoride(SDF) een mogelijkheid zijn. In het oude advies stond die mogelijkheid nog niet vermeld.

Via consultatierondes zijn de wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen nauw betrokken geweest bij dit nieuwe advies. Dat heeft veertig pagina’s aan feedback opgeleverd. Om zo volledig mogelijk transparant te zijn, publiceert het Ivoren Kruis op zijn website al deze feedback met een reactie erop van het Adviescollege.

Pijnpunten

Ziet Van der Sanden nog problemen of pijnpunten rond dit advies? “Waar het bij richtlijnen en dit soort adviezen vaak aan schort, is de implementatie. We introduceren het wel en lichten zorgverleners in, maar er is meestal veel te weinig aandacht voor het echt implementeren. We doen geen structureel onderzoek naar effectieve implementatietechnieken en hoe we gedragsverandering echt voor elkaar kunnen krijgen en ouders en kinderen daarin mee kunnen krijgen,” zegt hij.

Daarnaast wil hij benadrukken dat het advies toepasbaar moet zijn en dat het overbehandeling moet voorkomen. “In het advies benadrukken we overal dat extra maatregelen op indicatie en tijdelijk moeten zijn. Ik hoop dat die twee woordjes door iedereen goed gelezen worden. Dus op maat en slechts zo lang als het nodig is. En niet als standaard. Als de cariësactiviteit onder controle is, moet je terug naar de basis, dat is het ’advies voor iedereen’. Dat kan wel eens moeilijk zijn, omdat de neiging bestaat om maximaal op preventie in te zetten, soms mede uit angst voor klachten dat je te weinig hebt gedaan. Dat zou tot overbehandeling kunnen leiden. En dan zet je je menskracht ook niet efficiënt in.”

Technisch inhoudelijk is Van der Sanden heel erg tevreden over dit nieuwe advies. “We hebben er twee jaar over gedaan en we hebben elk woord gewikt en gewogen.”