“Je hersenen moeten het beeld completeren”

Om toch even bij de basis te beginnen: waar gaat het om bij röntgendiagnostiek?

Het gaat om het verzamelen van informatie voor je diagnostiek en het goed kunnen uitvoeren van je behandelplanning. Röntgenbeelden heb je als tussenstap nodig voor de beoordeling. Zonder röntgenopnamen zouden we veel klachten niet kunnen behandelen, omdat we bijvoorbeeld niet door bot en glazuur heen kunnen kijken. Ik denk dat elke tandarts wel beschikt over een röntgentoestel.

U schreef het naslagwerk samen met Kostas Syriopoulos. Wat was de taakverdeling?

Ik heb de opzet gemaakt. Kostas heeft goede toegang tot het klinische materiaal. In mijn eigen archief miste ik weleens een bepaalde afwijking, die kon hij dan meestal wel leveren. Zo konden we elkaar goed aanvullen.

De interpretatie van röntgenbeelden is vaak helemaal niet zo eenduidig. Het kan soms leiden tot heel verschillende diagnoses?

De standaard röntgenbeelden zijn tweedimensionaal. Dat betekent dat je voor een compleet beeld een deel eigenlijk erbij moet ‘verzinnen’ op grond van je kennis en ervaring en de situatie van de patiënt. Dat gaat meestal wel goed, maar soms ook niet. Ik kan me voorstellen dat tandartsen die dit niet zo vaak doen, bepaalde dingen weleens over het hoofd zien. Het is ook zo dat als je iets nog nooit gezien hebt, je het ook niet herkent. What the brain doesn’t know, the eyes don’t see. Als je een afwijking nog nooit gezien hebt, dan is het heel moeilijk om daar op te komen. Om een beeld te kunnen herkennen is er enige training nodig.

Hoe train je iemand hierin?

Dat is heel praktisch door iemand te laten vertellen wat hij op een foto ziet. Dan kun je een gedachtegang goed volgen en weet je of ze aan alles hebben gedacht. Uit onderzoek naar oogbewegingen en kijkpatronen weten we dat een bepaalde hoek soms helemaal niet beoordeeld wordt.

Jullie schrijven dat het interpreteren van röntgenbeelden is als het leren spreken van een vreemde taal, die je leert door die taal te gebruiken. De een leert een vreemde taal beter dan een ander. Is iedereen wel voldoende in staat om röntgenbeelden te interpreteren?

Het zou wat eigenwijs zijn om te zeggen dat ze dat niet zijn. Ik denk dat de meesten daar best wel mee weg komen, zeker als het gaat om de standaard tandheelkundige afwijkingen als ontstekingen van het parodontium en het periapicale bot. Maar het is natuurlijk ook heel belangrijk om de toevalsbevindingen, de zaken die heel zeldzaam zijn, te herkennen. Bijvoorbeeld tumoren.

Hoe ga je verder als je onverwachte zaken ziet die je niet kunt interpreteren?

Je hebt een soort normaal beeld of frame in je hoofd en daar toets je afwijkingen aan. Je hoeft er niet altijd een naam aan te kunnen geven, maar het pluis/niet-pluisgevoel in de radiologie is heel belangrijk. Ontstekingen en maligne tumoren moet een tandarts wel kunnen aanvoelen. En bij een niet-pluisgevoel moet je meestal verwijzen naar een mka-chirurg.

Jullie geven aan dat de tandarts verantwoordelijk is voor de indicatiestelling, de uitvoering en de interpretatie van de röntgenbeelden, terwijl dat bij de algemene, medische radiologie meestal verdeeld is over meerdere personen. Is die verantwoordelijkheid bij één persoon eigenlijk wel zo goed?

Die manier werkt kennelijk zo in de tandheelkunde. Een huisarts of een specialist schakelt voor een foto de radioloog in, die op grond van de vraagstelling de meest geschikte opnamen maakt en interpreteert. Er zijn dus meer mensen die kunnen checken of de rechtvaardiging voor het maken van een foto en de uitvoering de beste is die mogelijk is. In een tandheelkundige praktijk bepaalt en maakt de tandarts of mondhygiënist zelf een foto en interpreteert die. Ik kan me voorstellen dat een behandelaar weleens een foto maakt waar niets bijzonders op te zien is. Misschien dat ze van tevoren ook hadden kunnen bedenken dat een foto in het betreffende geval geen oplossing zou bieden. Door die combinatie van rollen in één persoon moet de tandarts die kritische vraag dus aan zichzelf kunnen stellen, en dan het liefst voordat de opname gemaakt wordt.

Is het dan niet beter om die functies ook in de tandheelkunde te scheiden of te delen en altijd een tweede persoon mee te laten kijken?

Ik denk niet dat dat haalbaar is in de huidige praktijk, hoewel er wel landen zijn waar de opnames gemaakt worden in speciale röntgenklinieken voor tandheelkunde. Maar hoe dat moet bij een endo, waar je een opname direct nodig hebt bij je behandeling, weet ik niet. In Nederland is de tandarts gewend om de foto’s zelf te maken en zou het een heel grote opgave zijn om hem dat uit handen te nemen. Maar het betekent wel dat we in het onderwijs extra aandacht moeten geven aan de diverse verantwoordelijkheden die door één persoon worden gedragen.

In een grotere praktijk is het natuurlijk wel mogelijk een collega mee te laten kijken…

Ja, voor de interpretatie kun je natuurlijk altijd een collega vragen voor feedback. Tegenwoordig kun je bij vragen of twijfel natuurlijk ook heel goed digitaal een foto versturen naar iemand die er misschien meer van weet.

Waarom is kennis van de anatomie zo belangrijk bij het interpreteren van röntgenbeelden?

Zeker met de invoering van ConeBeamCT begeef je je als tandarts een beetje buiten het gebied waar je standaard op werkt. In een CBCT-beeld heb je een 3D-weergave van een groot deel of van de hele schedel. Daarop zie je dus meer dan de tanden en kiezen in het kaakbot. Je moet van het gehele gebied meer weten en je weg er in kunnen vinden, omdat je in principe alles wat je aan straling hebt blootgesteld moet bekijken er en een mening over moet kunnen geven. Als tandarts zie je dan soms dingen die je helemaal niet verwacht had of die buiten de tandheelkunde liggen.

Wat is het lastigste bij de interpretatie van beelden?

Dat zijn vooral die afwijkingen die weinig voorkomen of die lijken op bepaalde anatomische structuren. Er zijn bepaalde cystes of tumoren die moeilijk te onderscheiden zijn als je ze niet goed kunt plaatsen.

Zien we niet te snel wat we denken of wat we willen zien?

Op cursussen besteed ik daar altijd met veel plezier aandacht aan. Bij het waarnemen denken mensen aan de ogen, maar het meeste gebeurt tussen je oren. Want daar interpreteer je het beeld dat je op je netvlies gekregen hebt en geef je er op grond van kennis en ervaring betekenis aan. Daar worden de beelden gepast op het model dat je ergens in je hoofd hebt, de vermoedens die je hebt. Als je denkt dat de patiënt een ontsteking heeft aan de tweede molaar en je kijkt alleen maar naar die tweede, dan kun je de mist ingaan. Blijf dus, na het aantreffen van een afwijking, de foto beoordelen alsof je nog niets gevonden hebt.

Hoe kijk je goed naar een beeld?

Als je het goed doet, heb je een vaste volgorde. Bij een panorama-opname kijk je achtereenvolgens naar de gebitselementen, het aantal gebitselementen, het bot waar ze in staan en dan de structuren daaromheen, de sinus, de neus, de schedelbasis, het kaakgewricht. Bij een bite-wing opname of een periapicale opname geldt datzelfde, alhoewel dan het afgebeelde gebied kleiner is. Als je een vaste volgorde hebt, kun je ook geen dingen vergeten. Je moet je ook trainen om verder te kijken als je eenmaal een afwijking gezien hebt, want er kan best nog een tweede of zelfs derde afwijking zijn die niets met die eerste te maken heeft. Dus niet achterover gaan leunen, want dan loop je de kans dat je dingen over het hoofd ziet.

Hoeveel tijd kost het ongeveer om een beeld te beoordelen?

Het hangt natuurlijk van het beeld af, maar bij een wortelpuntontsteking ben je misschien in een paar seconden klaar. Maar als er iets is wat onduidelijk of onbegrepen is, zit je wel een aantal minuten op een plaatje te staren. Je probeert een foto tot een zinvol geheel te maken.

Welke vergissingen of fouten worden het meeste gemaakt?

Ik denk toevalsbevindingen, de afwijkingen die niet standaard zijn en niet direct door de tandarts behandeld hoeven te worden. Die zitten niet zo in zijn gedachtepatroon.

Is het mogelijk dat je een technisch goed beeld niet goed kunt interpreteren?

Dat kan, zeker bij standaard tandheelkundige 2D-opnames. Het zijn schaduwbeelden. Dus als iets achter of voor een andere structuur zit dan kan dat niet duidelijk te zien zijn. Daar moet je wel rekening mee houden. Bij twijfel moet je misschien een tweede opname maken uit een iets andere richting. Het kan ook zijn dat een afwijking zo weinig contrast geeft dat je het niet echt duidelijk ziet. Een röntgenopname is dus niet feilloos.

Ander diagnostisch onderzoek is dan dus nodig?

De volgorde die de International Commision of Radiological Protection (ICRP) hanteert is: de rechtvaardiging, het ALARA-principe en de dosislimieten. De rechtvaardiging is dat je het nodig vindt om een foto te maken omdat het voor de behandelplanning noodzakelijk is en het tot voordeel is van de patiënt. Een foto maak je daarom pas na beoordeling in de mond, de klinische inspectie. Het is ook goed om er oude foto’s bij te halen, want met de kennis van nu zijn die nu misschien heel waardevol. Een afwijking kun je soms ook met andere diagnostische instrumenten testen. Je hoeft dan misschien geen röntgenopname te maken.

Als je vindt dat een foto noodzakelijk is, pas je het ALARA-principe toe, waarbij je dus kiest voor de laagste dosis die redelijkerwijs haalbaar is. We accepteren een klein stralingsrisico als er een voordeel tegenover staat. Volg daar de richtlijnen in, die de KNMT aanreikt. Daar staat bijvoorbeeld in wanneer je moet overwegen om bitewings te maken. Ten derde hebben we te maken met de dosislimieten die gelden voor de mensen die beroepsmatig met straling werken en iedereen die zich bevindt in de buurt van een röntgenbron. Behalve de patiënt natuurlijk, want daarvoor zijn de rechtvaardiging en ALARA de bepalende principes.

Worden er te veel of te weinig röntgenbeelden gemaakt in de tandheelkunde?

Allebei. Er worden foto’s gemaakt die achteraf niet nodig waren. Bijvoorbeeld bitewings, omdat het drie jaar verder is, terwijl er niet is nagedacht of dat bij de betreffende patiënt wel nodig was. Je moet geen foto maken omdat dat het protocol is, dat is niet de bedoeling. Het is ondertussen wel doorgedrongen dat je bitewings niet standaard doet omdat er weer zoveel tijd is verstreken. Je moet het doen omdat het nodig is voor de patiënt. Dat is onder meer afhankelijk van de cariësgevoeligheid en de progressie daarin.

Maar ook over eindfoto’s na een endobehandeling is nog wel wat te zeggen. Die worden nu vaak standaard gemaakt, maar je doet er niets mee. Het doel ervan is mij althans niet echt duidelijk. Een eindfoto zegt alleen maar dat een kanaalbehandeling is gedaan. Als die te lang gevuld is haal je die niet meer terug, en als hij te kort is gevuld gaat de tandarts het ook niet opnieuw doen. Meestal wordt het dan even aangekeken. Nou, wacht dan met die foto en neem die pas als het echt nodig is en blijkt dat je alsnog moet ingrijpen. Als je een endo begonnen bent vanwege een exponatie en niet vanwege een ontsteking, is het zelfs helemaal de vraag of je achteraf nog foto’s moet maken. Sommige endodontologen zijn het met me eens en anderen niet. Die willen een foto hebben als referentie.

Maar er zijn ook situaties waarbij je met een foto gelijk veel meer informatie had verkregen, die niet op een andere manier is vast te stellen. De tandarts die een foto achterwege laat omdat hij denkt dat er toch niets op te zien zal zijn, heeft dan ongelijk.

De Amerikaanse röntgenlaborant Claire Nader heeft ooit eens gezegd dat het gemakkelijker is om een foto te maken dan om na te denken. Je mag dus elke foto maken die je wilt, als je er maar over na hebt gedacht en de foto nieuwe informatie kan opleveren die van belang is voor de uitvoering van de behandeling.

 

Het nascholingsprogramma Interpretatie van tandheelkundige röntgenopnamen verschijnt in november 2021 bij AccreDidact Tandarts, als onderdeel van de jaargang 2021.

Labels: