Waarom faalt lokale anesthesie nog zo vaak?

Er zijn maar weinig universiteiten waar er een gedegen gedeelte van het curriculum van de opleiding Tandheelkunde besteed wordt aan lokale anesthesie. Vaak vormt het een onderdeel van de cursus orale heelkunde of vormt het een onderdeel in verschillende cursussen en wordt in de eerste plaats op een theoretische manier uitgelegd hoe men tot een adequate lokale anesthesie kan komen. Het praktijkgericht onderwijs over lokale anesthesie gebeurt vaak op onwetende patiënten die per ongeluk proefkonijn zijn, omdat in sommige scholen een verbod heerst op het toedienen van een lokaal anestheticum op een medestudent. Er is iets voor te zeggen, maar tegelijk is ervaringsonderwijs leerrijk, omdat studenten dan leren hoe het is om aan de andere kant te staan.

Tijdens de opleiding ervaren we dan toch aan den lijve dat het niet altijd zo makkelijk is om elke patiënt adequaat verdoofd te krijgen. Veel collega’s hebben daarom in de loop der jaren hun techniek gepersonaliseerd op basis van hun ervaringen. De ene injecteert zonder vasoconstrictor terwijl de andere zweert bij (supplementaire) intraligamentaire anesthesie, en nog een ander steevast een dubbel mandibulair blok geeft met twee verschillende anesthetica. Ondanks deze maatregelen zijn er nog steeds falingen. Dat patiënten hierdoor angst ontwikkelen voor de tandarts is niet ondenkbaar en dat ons beroep daardoor een slechte reputatie krijgt – kijk maar naar de mopjes, de cartoons en de schilderijen over ons beroep – is dan ook niet te verwonderen (afbeelding 1).

Lokale anesthetica

Het uiteindelijke doel van alle in de tandheelkunde gebruikte lokale anesthetica is om de afferente prikkelgeleiding te onderbreken, waardoor er geen pijnsignalen meer de hersenen bereiken en de tandheelkundige behandeling pijnvrij kan geschieden. De hedendaagse gebruikte lokale anesthetica in de tandheelkunde zijn allemaal amiden: bupivacaïne, ropivacaïne, lidocaïne, articaïne, mepivacaïne en prilocaïne. De grootste verschillen tussen deze anesthetica zijn hun vasodilaterend effect, intree-snelheid, werkingsduur en de manier waarop ze gemetaboliseerd worden.

Bupivacaïne en ropivacaïne worden in Europa minder gebruikt in de tandheelkunde, omdat ze resulteren in een zeer lange (7 uur) anesthesie van de weke delen. In de Verenigde Staten daarentegen, zijn het de meest geliefkoosde lokale anesthetica van mka-chirurgen en endodontologen. Dat heeft te maken met het feit dat het tot het jaar 2000 duurde voordat de Food and Drug Administration (FDA) articaïne toeliet op de Amerikaanse markt. Amerikaanse tandartsen en mka-chirurgen moesten tot die tijd een alternatief (bupivacaïne en ropivacaïne) halen in de geneeskundige locoregionale anesthesie. In Europa werd articaïne al gebruikt sinds 1976 en was er geen nood aan alternatieven.

Het voordeel van articaïne ten opzichte van bijvoorbeeld lidocaïne, is dat articaïne meer vetoplosbaar is en dus sneller inwerkt dan lidocaïne. Tegelijkertijd zorgt het voor een ongeveer 4 uur durende anesthesie van de weke delen, terwijl dat maar 2 uur is voor lidocaïne. De keuze van het lokaal anestheticum moet dan ook gebaseerd zijn op de indicatie of het nodig is om nog lang (7 uur of 4 uur of 2 uur) na de behandeling of verzorging anesthesie te behouden. Zo zal lidocaïne eerder aangewezen zijn bij een restauratieve verzorging en articaïne eerder aangewezen zijn bij een tandextractie.

Als de lokale anesthetica worden opgesomd van snel naar traag inwerkend (dus van meest naar minst vetoplosbaar), dan kunnen ze in deze volgorde worden geplaatst: bupivacaïne, articaïne, lidocaïne, prilocaïne en mepivacaïne. Hoe meer vetoplosbaar het anestheticum, hoe makkelijker het door de lipidenmembraan raakt van de zenuwvezels. Indien men ze opsomt van langst naar minst lang werkend, dan is de volgorde bupivacaïne, articaïne, mepivacaïne, lidocaïne en prilocaïne. Het is meteen duidelijk dat articaïne niet alleen sneller inwerkt dan lidocaïne, maar ook langer werkt, wat opnieuw uitlegt hoe men de juiste keuze kan maken van het anestheticum bij elk type behandeling.

Vasodilatatie

Alle amide anesthetica worden traag gemetaboliseerd in de lever en de nieren en via de urine weer uitgescheiden. Zoals eerder vermeld veroorzaken ze een vasodilatatie, waardoor een optimale efficiëntie van lokale anesthesie in het gedrang komt. Toevoeging van een vasoconstrictor (epinefrine en felypressine) gaat dit tegen. Epinefrine of adrenaline is hetzelfde en wordt gecombineerd met lidocaïne 2% of articaïne 4% bijvoorbeeld in verschillende concentraties (bijvoorbeeld 1:200.000 of 1: 80.000), terwijl felypressine met prilocaïne wordt gecombineerd. Die concentratie bepaalt de mate van vasoconstrictie en dus ook de duur en diepte van de lokale anesthesie. De aanwezigheid van vasoconstrictor zorgt voor een aantal bijkomende voordelen, namelijk (1) langer lokaal blijven van het anestheticum, (2) verminderde bloeding tijdens chirurgische ingrepen, (3) verlaagde systemische toxiciteit. Die verlaagde systemische toxiciteit is belangrijk, want het zorgt voor een meer geleidelijk vrijkomen van het anestheticum in de bloedbaan en dus voor een meer gespreide metabolisatie in de lever en de nieren, wat overdosering tegengaat. Mogelijke nadelen van vasoconstrictor in de lokale anesthesie zijn: (1) droge alveolitis bij extractie en gebruik van een hoge concentratie vasoconstrictor, (2) tachyfylaxie bij een bijkomende injectie en (3) mogelijk rebound effect bij te plots wegvallen van vasoconstrictie.

De American Heart Association raadt aan om lokale anesthesie met vasoconstrictor te geven om pijn tijdens een behandeling te voorkomen, omdat pijn kan zorgen voor ongecontroleerde stress, wat op zijn beurt aanleiding kan geven tot hartfalen. Uit de literatuur blijkt echter dat alle lokale anesthetica potentieel neurotoxisch zijn, afhankelijk van hun concentratie en afhankelijk van welke cellijnen werden gebruikt om dit te onderzoeken. De beweringen dat articaïne 4% meer neurotoxisch is dan lidocaïne 2%, wordt niet door alle onderzoeken ondersteund. Dat het laatste daarover nog niet is gezegd wordt duidelijk uit de jaarlijks gepubliceerde case reports met betrekking tot lokale anesthesie in de tandheelkunde en de in vitro onderzoeken op cellijnen om neurotoxiciteit te bestuderen.

De literatuur over de efficiëntie van lokale anesthetica gebruikt in de tandheelkunde is evenmin eensgezind, want er is geen consensus over welk amide anestheticum superieur is. Dat is een bijzonder interessante vaststelling, want als diezelfde amide anesthetica gebruikt worden voor locoregionale anesthesie in de geneeskunde en er daar zelden problemen met efficiëntie lijken op te treden, moeten we ons de vraag durven stellen of de falingen die we soms ervaren dan niet te wijten zijn aan andere factoren, zoals anesthesietechniek of anatomie van de patiënt. Wilde verhalen over mensen met rood haar doen ook de ronde, maar daarover is er in de literatuur evenmin consensus of roodharigen nu minder goed te verdoven zijn dan niet-roodharigen. De wetenschap staat daarover nog in de kinderschoenen en er zijn waarschijnlijk voorlopig onbekende genetische factoren betrokken hoe sommige mensen pijn ervaren en welke rol de verschillende melanocortinen nu echt spelen. Wordt ongetwijfeld vervolgd!

Mandibulair blok

De traditionele tandheelkundige opleidingen spenderen ruim tijd aan het onderwijs over geleidingsanesthesie (bijvoorbeeld mandibulair blok), infiltratie-anesthesie en intraligamentaire anesthesie. Het moet gezegd dat in het gros van de gevallen deze technieken toereikend zijn. Maar het gros is geen 100%. De techniek waarbij we als tandarts vaak in het ‘ongewisse’ injecteren is de geleidingsanesthesie van de nervus alveolaris inferior (mandibulair blok, Halsted blok), waarbij de naald ongeveer een centimeter boven het occlusale vlak moet ingevoerd worden van aan de contralaterale hoektand of premolaar, en men probeert uit te komen iets boven de lingula mandibulae, is bij sommige patiënten absoluut niet evident. In de regel moet men botcontact maken op de mediale zijde van de ramus mandibulae, zodat men een referentie heeft of men wel degelijk in de buurt van de ramus zit en niet in de glandula parotis bijvoorbeeld, waardoor de nervus facialis zou verdoofd geraken. De nabijheid van de musculus pterygoideus medialis, de raphe pterygomandibularis, de raphe sphenomandibularis, de arteriae pterygoidei, de arteria alveolaris inferior en de glandula parotis, maken deze techniek niet meteen de eenvoudigste om uit te voeren.

Mandibulaire blokanesthesie is in feite blind prikken in vergelijking met een buccale infiltratie distaal van een tand die men wenst te behandelen, of in vergelijking met een intraligamentaire anesthesie waarbij men de naald invoert in de parodontale ligamentruimte, parallel langs de lengterichting van de wortel van de tand die men wenst te verzorgen. Er is ook een opvallend verschil in succes tussen lokale anesthesie in de bovenkaak ten opzichte van de onderkaak. Hoe vaak komt het niet voor dat de weke delen goed lijken verdoofd te zijn, terwijl de mandibulaire tand in kwestie nauwelijks of gedeeltelijk verdoofd lijkt te zijn geraakt? Volgens de literatuur is dat niet ongewoon en worden falingspercentages  gemeld tussen de 10 en 30%. Dat is zorgwekkend, want plaats uzelf in de schoenen van de patiënt die in die categorie valt. Potentieel falen van lokale anesthesie brengt ook veel stress mee voor de tandarts zelf. Heeft u zichtzelf er al eens op betrapt dat u de adem inhoudt of dat uzelf tachycardie vertoont als u dentine aanboort en wacht op een reactie van de patiënt? Herkenbaar, nietwaar?

Voor elke techniek is het belangrijk dat de bevel van de naald in de juiste richting wijst, namelijk in de richting waar het anestheticum moet terecht komen. Hoeveel onder ons oriënteren de bevel van de naald bij het inprikken van de mucosa of bij het insteken van de naald in de parodontale ligamentspleet? Dit is helaas velen onder ons ontgaan in de routine van de dagelijkse praktijk.

Alternatieve technieken

Aan sommige scholen worden daarnaast nog twee alternatieve technieken aangeleerd voor het falende mandibulaire blok, de zogenaamde Gow-Gates en Vazirani-Akinosi technieken. Voor de eerste moet de patiënt met de mond wagenwijd open zitten en voor de tweede met de kiezen op elkaar. De bedoeling van beide technieken is om een depot lokaal anestheticum te kunnen deponeren dichter bij het foramen ovale, om zodoende meer aftakkingen van de nervus mandibularis te kunnen verdoven met eenzelfde injectie. Bij de Halsted-techniek is in het beste geval enkel de nervus lingualis, de nervus alveolaris inferior en de nervus mylohyoideus verdoofd, omdat men ietsje boven de lingula mandibulae mikt. Bij de twee alternatieve technieken wordt de naald dus meer naar craniaal ingevoerd, waardoor meer takken verdoofd raken (onder andere nervi retroauricularis, et buccalis), maar bestaat er ook een hoger risico op het veroorzaken van trismus en/of hematoom.

Zeldzamer aangeleerd is de intraossale lokale anesthesietechniek, waarbij toegang moet worden verschaft tot het spongieuze bot om zodoende het lokaal anestheticum toe te dienen. Deze techniek heeft als voordeel dat het lokaal anestheticum wordt aangebracht waar het nodig is, namelijk in de buurt van de te behandelen tand, en er een zeer efficiënte pulpale anesthesie wordt bereikt. De verklaring ligt in het feit dat anatomische variaties in zenuwverloop en zenuwvertakkingen geen rol meer spelen, want het anestheticum wordt rechtstreeks afgeleverd in de zone rond de tand die men wenst te behandelen. Welke zenuw ook de tand van vezels voorziet, is van geen belang, want het anestheticum wordt gedeponeerd in de spongiosa rond de tand waar het dan eender welke zenuwvezel tijdelijk en reversibel uitschakelt.

Elke infiltratie-anesthesie is in feite ook een intraossale anesthesie. Het grote verschil met de directe intraossale anesthesie (bijvoorbeeld X-Tip®, Quicksleeper®) is dat men een depot aanbrengt lateraal van het bot en wacht op diffusie door de buccale of palatale corticalis. Infiltratie-anesthesie in de mandibula kan uiterst beperkt toegepast worden vanwege de karakteristieken van de corticalis van de mandibula. Mandibulaire melktanden, inclusief melkmolaren, maar ook premolaren, definitieve incisieven en hoektanden daarentegen kunnen vaak goed behandeld worden met infiltratie-anesthesie, maar definitieve molaren niet, vanwege die specifieke eigenschappen van de corticalis. De dikkere corticale wand die versterkt wordt door de linea obliqua externa, maakt dat infiltratie anesthesie nauwelijks effect heeft op definitieve molaren.

Tot slot moeten we de intrapulpale techniek vermelden, waarbij de naald wordt ingevoerd en vastgezet in het pulpakanaal en men onder hoge druk de resterende vitale pulpavezels in feite opblaast. Deze actie leidt tot hevige maar kortstondige pijn, waarna men in de meeste gevallen meteen kan overgaan tot actie. Deze techniek wordt waarschijnlijk aan alle tandheelkundige opleidingen onderwezen, maar is niet meteen de meest populaire techniek onder de patiënten, die zich levenslang deze ervaring zullen herinneren en voor sommige van hen tot angst voor de tandarts leidt. Binnen dezelfde categorie van injecties die vaak levenslang herinnerd worden, valt de palatale injectie, die te vaak door veel tandartsen onder hoge manuele druk worden uitgevoerd. Betrapt u zichzelf ook op een bevende hand als u palataal injecteert?

Het moge duidelijk zijn dat falingen vaker in de mandibula optreden en dat ongebreideld injecteren rondom een tand niet steeds het gewenste effect heeft. De conclusie moet dus zijn dat de techniek die we toepassen voor mandibulaire anesthesie ontoereikend is en dat het hoogstwaarschijnlijk niet aan de lokale anesthetica ligt. In de geneeskunde meldt men immers weinig tot geen problemen in verband met locoregionale anesthesie waarbij gebruik gemaakt wordt van dezelfde amide anesthetica. Dus moeten we de technieken evalueren en onze vastgeroeste visie misschien eens herbekijken.

Inflammatie

Een acute irreversibele pulpitis, of een ‘hot tooth’ in het Engelse vakjargon, is een uitdaging die elke tandarts kippenvel kan bezorgen. De bij de inflammatie vrijgekomen stoffen zorgen voor een verzuring van het weefsel rondom de tand. Daardoor zullen  lokale anesthetica minder efficiënt zijn, omdat ze door de lage pH geïoniseerd zullen worden en dus minder vetoplosbaar worden. Dit verklaart waarom injecteren in een ontstoken milieu zinloos is. Het is bovendien gevaarlijk, omdat de vasodilatatie (hyperaemie) automatisch zorgt voor een snellere opname van het anestheticum in de bloedbaan. Hoe sneller het anestheticum in de bloedbaan vrijkomt, hoe sneller lever en nieren het moeten metaboliseren. Voor gezonde personen is dit een klein probleem, maar bij patiënten met een medisch gecompromitteerde achtergrond (met bijvoorbeeld slechts één nier) kan overdosering sneller bereikt worden. Voorzichtigheid is dus zeker geboden. Intraossale anesthesie, voldoende distaal van de inflammatiezone, zorgt voor een optimale pijnstilling, zeker als men daarnaast een anestheticum gebruikt met een relatief hoge concentratie aan vasocontrictor (bijvoorbeeld 4% articaïne en 1:100.000 epinefrine). De combinatie van een efficiënte vasoconstrictie en een optimale anesthesie is het recept voor een succesvolle behandeling in deze omstandigheden.

Anatomie

Anatomische variaties, zoals afwijkend verloop van zenuwen, kunnen ook de oorzaak zijn waarom tanden moeilijk of niet verdoofd geraken. De literatuur bulkt intussen van voldoende bewijsmateriaal dat wat er in de handboeken anatomie staat niet altijd lijkt te kloppen. Mandubulaire tanden worden niet enkel door de nervus alveolaris inferior voorzien van afferente zenuwtakken, maar ook door aftakkingen van andere zenuwen, zoals de nervi lingualis, myhyoideus, glossofaryngeus, hypoglossus, facialis, buccalis, auricularis en occipitalis. Er gaan in de toekomst ongetwijfeld meer bewijzen komen van neurovasculaire variaties omdat de beeldvorming ook meer en meer geavanceerd wordt en meer verborgen details laat zien dan ooit tevoren.

Conclusie

Lokale anesthesie in de tandheelkunde verdient meer aandacht in het curriculum Tandheelkunde. We moeten ons opnieuw beraden over de technieken die we gebruiken om tot een efficiënte en succesvolle anesthesie te komen. Daarnaast moeten we rekening houden met de specifieke eigenschappen van de verschillende beschikbare amide anesthetica om het juiste anestheticum te kiezen bij elke behandeling.

 

 

Referenties

• Al Hindi M, Rashed B, Al Otaibi N. Failure of inferior alveolar nerve block among dental students and interns. Saudi Med J 37 (2016) 84-89.
• Albalawi F, Lim JC,DiRenzo KV, hersch EV, Mitchell CH. Effects of lidocaine and articaine on neuronal survival and recovery. Anesth prog 2018;65:82-88.
• Aps J, Badr N. Narrative review: the evidence for neurotoxicity of dental local anesthetics. J Dent Anesth Pain Med 2020;20(2):63-72.
• Badr N, Aps J. Efficacy of dental local anesthetics: a review. J Dent Anesth Pain Med 2018;18(6):319-332.
• Droll B, Drum M, Nusstein J, Reader A, Beck M. Anesthetic efficacy of the inferior alveolar nerve block in red-haired women. J Endod. 2012;38:1564-1569.
• Haas DA, Lennon D. A 21 year retrospective study of reports of paresthesia following local anesthetic administration. J Can Dent Assoc 1995;61:319–20.
• Kreuz PC, Steinwachs M, Angele P. Single-dose local anesthetics exhibit a type-, dose-, and time-dependent chondrotoxic effect on chondrocytes and cartilage: a systematic review of the current literature. Knee Surh Sports Arthrosc 2018;26:819-830.
• Pogrel MA. Permanent nerve damage from inferior alveolar nerve blocks: a current update. J Calif Dent Assoc 2012;40:795–7.
• Yang Y. Structure, function and regulation of the melanocortin receptors. Eur J Pharmacol. 2011;660(1):125–130. doi:10.1016/j.ejphar.2010.12.020.