“Mondzorg onbetaalbaar zonder preventie” (1/2)

U heeft het er regelmatig over dat de mondzorg “onbetaalbaar en ontoegankelijk” dreigt te worden. Moeten we ons echt zorgen gaan maken?
James Huddleston Slater (JHS): We hebben momenteel te maken met een dubbele vergrijzing. Mensen worden ouder, en meer mensen worden oud. Steeds meer van deze ouderen houden hun eigen gebit, met alle benodigde reparaties van dien. Daarnaast worden patiënten, maar ook zorgverleners veeleisender: de technische mogelijkheden nemen toe en behandelingen worden steeds complexer. Daardoor stijgen de te vergoeden kosten van mondzorg enorm.

Wim van Palenstein Helderman (WPH): Onderschat de opkomst van welvaartsziekten niet. In de mondzorg is dat erosie door frisdrank en zoetigheid, bij kinderen maar ook bij ouderen. De zorgbudgetten nemen de laatste jaren alsmaar toe, er is geen sprake van stabilisatie. Daar moet dringend een stop op gezet worden.

Maar om dan van ‘onbetaalbaar’ en ‘ontoegankelijk’ te spreken, is dat niet overtrokken?
JHS: Dat hangt van het welvaartsniveau af en wat je als zorgconsument aan je gebit wilt besteden. Als we zo doorgaan, zullen de kosten per inwoner aanzienlijk zijn. Het probleem zit dan bij mensen onder de streep die ook een goed gebit willen. Voor hen dreigt mondzorg te duur te worden.

WPH: De minister heeft vanwege de noodzaak tot bezuinigen aan de mondzorg gevraagd hoe we de kosten kunnen terugdringen. Als de professie daar niet in slaagt, snijden we in eigen vlees, want dan zal de overheid zelf de kaasschaaf ter hand nemen. Misschien gaan de tarieven dan omlaag, of verdwijnt er nog meer uit het basispakket. De hele gezondheidszorg zal zich op termijn moeten afvragen of een kostbare ingreep voldoende oplevert, met het oog op de resultaten ervan en de levensverwachting van de patiënt.

Het is van groot belang dat we het (mond)zorgbudget neutraal houden, juist in het belang van zorgverleners. De sleutel hiertoe ligt bij een betere preventie, al vanaf jonge leeftijd. Er is een omslag in het denken nodig, bij tandartsen en in de opleidingen. Minder nadruk op de restauratiecyclus, ten gunste van het voorkómen van cariës.

Alleen van cariës?
JHS: Recent heb ik met verzekeringsgegevens aangetoond dat ruim 60% van de 2,7 miljard aan totale jaarlijkse kosten van de mondzorg wordt besteed aan het behandelen van cariës. Als we het budget willen remmen, moeten we daar beginnen. Minister Klink erkende destijds al dat cariës een ‘vermijdbare ziekte’ is. Het is toch van de zotte dat we een vermijdbare ziekte blijven repareren, zonder afdoende stappen te zetten om die te vermijden. Een universeel verschijnsel, overigens.

Nederland heeft een van de best functionerende mondzorgsystemen ter wereld heeft. Is het niet paradoxaal dat het juist in Nederland anders moet?
JHS: Een goed functionerend mondzorgsysteem betekent dat iedereen recht heeft op hoogwaardige mondzorg. Adel verplicht: we hebben nu eenmaal een verzekeringssysteem en kunnen daarvan profiteren. Daarnaast laat welvaart de zorgvraag evenredig toenemen. Door televisieprogramma’s als Make me beautiful, die we weleens gekscherend ‘Bleek me beautiful’ noemen, staan de patiënten in rijen op de stoep die allemaal zo’n stralend gebit willen. Juist een mondzorg die zo ver gevorderd is in curatie en overbehandeling en waar preventie nog zo in de kinderschoenen staat, dáár lopen de budgetten uit de hand. 

In ontwikkelingslanden is veel minder geld, maar zijn de problemen eigenlijk hetzelfde. Een goed preventief beleid kan zowel daar als hier de kosten van mondzorg beheersbaar houden.

Het woord preventie is een paar keer gevallen. Het lijkt in veel recente artikelen een containerterm te worden: we moeten aan preventie doen, en dat is het. Waar staat preventie nu eigenlijk voor?
WPH: De overkoepelende gedachte achter preventie zou moeten zijn dat we de patiënt betrekken bij de zorg voor zijn eigen gebit. Gebitsverzorging kun je niet doen in de twee kwartiertjes per jaar dat je een patiënt ziet. Nee, dat moet die patiënt zelf doen. Je kunt als tandarts kinderen wel met fluoride behandelen, maar als ze goed poetsen, krijgen ze elke dag een fluoridenapplicatie. Samenwerken om tot goede zelfzorg te komen, daar zou preventie voor moeten staan. Een groot verschil met het verleden, toen ‘preventie’ nog weinig effect had. Je moet beter poetsen, zei men toen, en klaar.

Wat onderscheidt effectieve van ineffectieve preventie?
JHS: De kern zit in een individuele benadering. Zeggen dat er plaque zit en je beter moet poetsen is niet voldoende. Daarvan weten we dat het niet werkt. Preventie moet geen algemeen verhaal zijn, maar gerichte voorlichting, afgestemd op de patiënt die je in de stoel hebt. Pas dan voelt die zich écht aangesproken en kun je voor gedragsverandering zorgen. Al blijft dat een lastig en geleidelijk proces.

Het zou al veel opleveren als je het met een patiënt over het cariësrisico hebt. Je kunt daarbij kijken naar de hoeveelheid plaque, maar dat is een momentopname. Het is veel zinniger als je naar het glazuur kijkt. Als je de plaque weghaalt, kun je de verschillende stadia van aantasting monitoren en de patiënt laten zien waar gaatjes dreigen te ontstaan. Hij weet dan ook aan welke plekken hij extra aandacht moet besteden.

WPH: Het is voor een patiënt een eyeopener als hij hoort dat bij hem een cariësproces gaande is dat omkeerbaar is. Voor de patiënt die altijd dacht dat cariës iets is wat je nu eenmaal overkomt en wat de tandarts voor je repareert, is dat een nieuw verhaal. De patiënt heeft zelf de sleutel in handen om cariës te voorkomen, de mondzorgverlener is niet meer dan de aanjager. Als je als tandarts nu eens zegt: “dit zijn de risicoplekken, ga twee maanden goed poetsen en dan kan ik aan het glazuur zien of je het goed hebt gedaan.” Dat motiveert enorm, en is voor de patiënt leuk, want hij voelt zich betrokken bij de behandeling. De belangrijkste kwaliteit van zorg is dat de patiënt gedrag gaat vertonen waarmee hij zijn eigen ziekten kan stabiliseren of voorkomen.

Een algemene en vrijblijvende toon typeren ineffectieve preventie. Hoe kunnen we ineffectieve voorlichting nog meer herkennen?
WPH: Sommige ‘voorlichting’ heeft voornamelijk een commercieel doel. Fabrikanten schrijven voor dat je hun tandenborstels elke drie maanden moet vervangen. Dat is op niets gebaseerd. Ik heb er onderzoek naar gedaan en geconcludeerd dat bij borstels van 14 maanden oud de poetsresultaten bijna net zo goed waren. Zijn die paar procent de reden om voortdurend die borstel te vervangen? Belangrijker is om niet te hard te duwen bij het poetsen, maar dat advies hoor je minder vaak. Goede voorlichting is gericht op de mondgezondheid van de patiënt en wetenschappelijk onderbouwd.

De pleidooien voor een individuele benadering van preventie zijn veel tandartsen welbekend. Waarom wordt in tandartspraktijken toch nog vaak het algemene verhaal verteld?
WPH: Deze benadering komt nu meer, maar nog steeds te weinig in de opleidingen aan de orde. Je moet studenten aanleren hoe te kijken naar een initiële laesie: is deze actief of inactief en hoe ga je daar met de patiënt mee om? Veel tandartsen zien het wel, maar constateren dat er geen caviteit is ontstaan en zeggen of doen daarom niets.

JHS: Je moet wel echt de moeite nemen om de patiënt te oefenen. Bovendien zijn niet alle patiënten van de ‘bemoeienis’ van de mondzorgverlener gediend. Er liepen weleens patiënten bij me weg die het onzin vonden dat ik de poetsinstructie apart in rekening bracht. Je moet het als tandarts wel kunnen verkopen en de dialoog durven en willen aangaan. Daarvoor moet je enig psychologisch inlevingsvermogen hebben, en ook van de patiënt is een bijdrage nodig.

WPH: Iedereen in de mondzorg, zo hopen we maar, werkt naar eer en geweten. We willen daarom niet met de vinger wijzen, al zijn veel mondzorgverleners koppig tegen beter weten in. De mens is nu eenmaal geneigd aan zijn gebruiken vast te houden en die te blijven verdedigen. Zeker als je het gevoel hebt dat je het al goed doet. Als verdedigingsmechanisme om niet te hoeven veranderen komt men vaak met extreme voorbeelden aan: stel nu dat er een moeder met negen kinderen langskomt, die kan ik toch niet uitleggen dat ze elk kind moet napoetsen? Dan zou ik zeggen, begin eens met die moeder met één kind.

De opleidingen zouden dus meer nadruk op preventie moeten leggen?
WPH: In de opleidingen worden stapjes gezet, maar niet genoeg. Een probleem is ook dat de studenten die zich voor de opleiding aanmelden, dat doen met de traditionele – curatief georiënteerde – tandartspraktijk in het achterhoofd. Het zijn vaak studenten die het leuk vinden om ‘met de handen te werken’, want dat is het profiel dat aan de tandheelkunde kleeft. Bovendien heeft een opleidingscoördinator die meer op preventie wil inzetten, te maken met een staf die ouderwets is opgeleid. Daarom gaan die veranderingen tijd kosten.

Preventie kan de prevalentie van cariës verminderen en daarmee de uitgaven aan mondzorg doen dalen. Hoeveel winst valt er eigenlijk te behalen?
JHS: Eerder heb ik percentages van 30 tot 40% genoemd waarmee de prevalentie van cariës in Nederland naar beneden kan. Daarmee was ik nog voorzichtig: een recente promotie van Erik Vermaire liet zien dat meer dan 50% mogelijk is. Om dit te bereiken zijn weinig investeringen nodig, wat interessant is in tijden van crisis. Anders gaan denken kost niet veel geld.

Het terugbrengen van cariës vermindert niet alleen het budget voor restauraties en dergelijke, maar ook van ingrepen die indirect door cariës worden veroorzaakt, zoals implantaten. Daarnaast verlaagt preventie niet alleen de kosten van de mondzorg. Zo vergt een implantaatbehandeling dat je in het ziekenhuis enkele zaken laat controleren, zoals de bloeddruk en diabetes. Als deze ingrepen minder nodig zijn, scheelt dat de algemene gezondheidszorg ook. Bovendien heeft een verbeterde mondgezondheid ook positieve gevolgen voor de algemene gezondheid, zoals in steeds meer onderzoek wordt aangetoond.

Stel nu dat elke Nederlander de – goede – voorlichting van de tandarts van kinds af aan perfect zou opvolgen en dat tot op hoge leeftijd volhoudt. Kunnen we cariës dan volledig uitroeien?
WPH: Ja. Gegarandeerd.

Patiënten die lijden aan cariës omdat ze naar eigen zeggen ‘nu eenmaal een slecht gebit hebben’, moeten zich dus achter de oren krabben.
WPH: Absoluut, tenzij iemand bijvoorbeeld van nature of door medicijngebruik weinig speeksel aanmaakt. In zo’n geval is cariësvrij blijven problematischer. Maar dan heb je het echt over uitzonderingen. Als je cariës krijgt, is dat bijna altijd je eigen schuld.

Als met eenvoudige middelen zoveel winst te behalen is, waarom zien we dan zo weinig voorlichtingscampagnes in de media? En trekt de bevolking zich zo weinig van de alarmerende signalen aan? Er wordt meer suiker en frisdrank geconsumeerd dan ooit, cariës is binnen de gezondheidszorg een van de grootste kostenposten.
JHS: We kunnen tandartsen verwijten dat zij te weinig aan preventie doen, maar de patiënten eisen het ook niet. Veel mensen zijn blijkbaar tevreden met hoe het nu gaat. Af en toe heb je een gaatje en de tandarts repareert dat, geen probleem. Daar zal een factor van onwetendheid in zitten: te weinig realiseert men zich dat je het lot van je gebit in eigen handen hebt. Daarnaast realiseert men zich niet dat een simpele restauratie later tot allerlei problemen kan leiden. De beste preventie is gericht op het houden van een gaaf gebit, door persoonlijk advies over de cariësactiviteit, mondhygiëne en voeding.

Als organisaties als de Consumentenbond en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie de kwaliteit van mondzorgpraktijken nagaan, gaan ze kijken of er een rode loper in de praktijk ligt en of de telefoon snel opgenomen wordt. Maar het preventieve beleid heb ik ze nog nooit onder de loep zien nemen. Ook in de tandheelkundige media zie je dat terug. De cursussen die worden aangeboden zijn bijna allemaal curatief en restauratief, bijna niets preventief. Daar spelen de belangen van de markt natuurlijk een rol in.

James J.W. Huddleston Slater sr. voerde meer dan veertig jaar een sterk preventief georiënteerde praktijk in Utrecht. Hij bekleedde diverse functies bij de NMT en was voorzitter van de stichting Dental Health International Nederland (DHIN). Momenteel is hij adviserend tandarts bij zorgverzekeraar VGZ.

Prof. dr. Wim Van Palenstein Helderman is emeritus hoogleraar Oral Health Development aan de RU Nijmegen. Hij was adviseur van de World Oral Health Organization en vice-voorzitter van het World Dental Health Promotion committee van de FDI. Daarnaast was hij jarenlang redacteur van het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde en bestuurslid van DHIN.

Het tweede deel van dit interview verschijnt volgende week op onze website. Het volledige interview vindt u in de juli-editie van Dental Tribune, die verschijnt op 19 juli.

Reageren op dit artikel? Laat onder aan deze pagina een bericht achter!