“Mondzorg onbetaalbaar zonder preventie” (2/2)

Moeten mondzorgverleners meer gemotiveerd worden om aan preventie te doen?
James Huddleston Slater (JHS): Dat gebeurt eigenlijk al. Het tarievensysteem en de verzekeringen zijn erop ingericht. Tegenwoordig is er een tarief voor elke vijf minuten die een preventief consult duurt en de verzekering vergoedt dat. Heb je vier keer vijf minuten nodig gehad, dan kun je dat vier keer declareren, al moet je dat natuurlijk wel kunnen verantwoorden.

Als er 100% preventie wordt doorgevoerd, is er geen verzekering meer nodig. Maar er blijven altijd groepen met risico’s, zoals gehandicapten en sociaal zwakkeren. Als je preventie doorvoert, zou je aan hen meer aandacht kunnen besteden. In dat opzicht maakt preventie de zorg socialer. De verzekering was vroeger een spaarpot, eigenlijk een financieringssysteem, want iedereen had gaatjes en dan keerde de verzekering uit. Ik pleit ervoor dat échte risico’s worden verzekerd, bijvoorbeeld bij ongevallen.

Wim van Palenstein Helderman (WPH): Bij een goede preventie is er uiteindelijk minder mondzorg nodig, en dus ook minder tandartsen. Er zijn alleen maar voordelen als we de aandacht verschuiven van postcavitaire cariës naar precavitaire cariës. De uitdaging is om tandartsen te overtuigen die vinden dat het momenteel al goed gaat.

Het sterk terugdringen van de mondzorgvraag zal in deze tijden van omzetdalingen niet voor iedereen een inspirerende gedachte zijn.
WPH: Je hoort het weleens tandartsen verzuchten: “Ja, maar straks heb ik geen werk meer.” De effecten van een goed preventief beleid zie je echter pas op de zeer lange termijn, over een jaar of twintig. Je neemt dus niet in de eerste plaats jezelf, maar je toekomstige vakgenoten werk uit handen. Als er in de toekomst minder te restaureren is, zijn er minder tandartsen nodig en is de kans groter dat we nog met dezelfde en niet met verlaagde tarieven werken. Het is dus heel bevorderlijk voor de professie dat we meer aan preventie doen, juist uit financieel oogpunt.

Een ander sprookje dat we uit de wereld willen helpen, is dat je er niet of nauwelijks voor wordt betaald als je aan preventie doet. Je krijgt daar via het tarievensysteem een aardig bedrag voor: als je het per uur uitrekent, dan staat het gelijk aan vier vullingen. Voor de inkomsten hoef je het niet te laten. Vroeger was dat overigens wel zo, toen leverden curatieve behandelingen veel meer op. Wat dat betreft is het tarievensysteem sterk verbeterd.

JHS: Om je patiënten te behouden is een goed preventief beleid juist heel verstandig. Je houdt je patiënten niet tevreden door aan de lopende band vullingen te plaatsen. Dat doe je door goede resultaten te boeken en je patiënt daarmee tevreden te stellen. Door de patiënt te waarschuwen voordat een caviteit ontstaat, niet als het kwaad al geschied is.

Helaas blijven sceptici benadrukken dat de resultaten van preventief handelen wetenschappelijk gezien moeilijk hard te maken zijn.
WPH: In veel wetenschappelijke tijdschriften lees je dat over de resultaten van preventie te weinig bekend is, maar het is al in de jaren tachtig aangetoond dat cariës op jonge leeftijd te voorkomen is. Met andere woorden, dat effectieve preventie mogelijk is. Helaas is er een groot gat tussen wat in de wetenschap gebeurt en wat in de praktijk toepasbaar is. Niet alles wat wordt onderzocht is bruikbaar, en niet alles wat bruikbaar is wordt onderzocht. Dat heeft voor een deel met aanzien en geld te maken: met microbiologische onderwerpen heb je als wetenschapper meer kans om in wetenschappelijke tijdschriften met een hoge ‘impact factor’ te komen. Toegepast onderzoek in samenwerking met clinici is gecompliceerd, tijdrovend en levert in de academische wereld minder honneurs op, terwijl we juist daar in de praktijk behoefte aan hebben.

JHS: Het onderzoek uit de jaren tachtig is de Deense Nexo-studie. Daaruit bleek al dat de algemene voorlichting niet werkt. Wie daarover begon, werd altijd afgeserveerd, want “natuurlijk” was Denemarken niet te vergelijken met Nederland. Onzin. Ook in Denemarken heeft het tot een paar jaar geleden geduurd voor iets met dat onderzoek gedaan is. Het probleem was dat de wetenschapper achter het onderzoek destijds de mondzorg hard aanviel: hij beweerde dat tandartsen ‘vullers’ waren en hun preventieve taak verwaarloosden. Zijn provocatie zette zoveel kwaad bloed, dat zijn verhaal nauwelijks navolging kreeg. Daar moeten we in Nederland dus voor waken.

Sinds kort hebben we hier een vergelijkbaar onderzoek, uitgevoerd in Den Bosch door promovendus Erik Vermaire. Ook daaruit bleek de kracht van de individuele benadering bij kinderen, waarbij een belangrijke rol is weggelegd voor de ouders.

Bij de jeugd is dus de meeste winst te behalen. Moet de tandarts meer fluoridebehandelingen uitvoeren?
WPH: Nee. Er wordt in publicaties onderscheid gemaakt tussen Intensified Professional Fluoride Application (IPFA) en het Non-Operative Caries Treatment Protocol (NOCTP). De eerste benadering legt de preventie in handen van de tandarts, door de nadruk op aanvullende fluorbehandelingen. De tweede legt de bal bij de patiënt en in het geval van kinderen bij de ouders. Uiteraard ligt mijn sympathie bij NOCTP. Het is logisch dat een dagelijkse applicatie van fluoride veel meer effect heeft dan een fluorbehandeling eens per half jaar, en de resultaten van Vermaire ondersteunen die hypothese.

We hebben het tot nu toe steeds over tandenpoetsen. Toch richt de huidige voorlichting zich overwegend op een beter voedingspatroon. Moeten we dáár niet op focussen?
WPH: Als je de basisadviezen voor tandenpoetsen goed volgt, kun je cariës voorkomen. Bij kinderen bij wie alsnog cariësactiviteit optreedt, kun je kijken of iets aan het voedingspatroon moet worden veranderd. In die volgorde. In Denemarken werd destijds alleen op poetsen ingezet. Dat leverde al 80% cariësreductie op. Als je de patiënt bij het eerste bezoek voorlicht over mondhygiëne én voeding, krijgen patiënten te veel informatie over zich heen.

Blijft de cariësactiviteit hoog, dan kun je adviezen geven als minder frisdranken drinken en niet meer dan zeven eetmomenten per dag. Ook hierin moet je beginnen met de jeugd, want jong geleerd gedrag houd je later vaak ook wel vast. Instrueer de ouders over poetsen en voeding, juist bij het eerste kind, want dan moeten de ouders zich nog organiseren.

Effectieve preventie kan op lange termijn de kosten van de mondzorg verlagen. Zijn er andere manieren om de kosten terug te dringen?
JHS: Een verschijnsel dat de kosten flink opschroeft is overbehandeling. Je ziet bijvoorbeeld dat er te veel en herhaaldelijk geseald wordt, terwijl er te weinig wordt ingezet op mondhygiëne. We hebben als zorgverzekeraar (JHS is adviserend tandarts bij VGZ, red.) een richtlijn opgesteld waarin staat dat je als patiënt tweemaal gedurende je leven een element kunt laten sealen. Sommige tandartsen sealen echter elk half jaar alle elementen, ook premolaren en melkmolaren. Dergelijke overbodige kosten moet je mijden. Helaas zie je regelmatig dat geld een sturende factor is.

WPH: Tandartsen leren dat je ontbrekende elementen moet vervangen. Dat is niet altijd nodig. Je ziet weleens implantaten op de plaats van de tweede molaar, zelfs bij bejaarden. Zonder tweede molaar kun je prima functioneren. Tandartsen zouden zich meer moeten afvragen wat de voor- en nadelen van een ingreep zijn.

Wat kan de patiënt tegen overbehandeling doen?
JHS: Als je twijfelt over de bedoelingen van je behandelaar, is het een goed idee om voor een grote ingreep een second opinion te vragen, ook al wil de overheid de vergoeding daarvan schrappen. In de media zie je veel advertenties van mondzorgpraktijken die bezig zijn om verrichtingen te verkopen. Daar weegt het commerciële belang zwaar, en volgen de behandelingen niet altijd op gezonde indicaties. Ik erger me er vreselijk aan als in de mondzorg niet in het patiëntbelang wordt gehandeld.

In het stelsel van vrije tarieven werd het ‘shoppen’ door zorgconsumenten aangemoedigd. Het gevaar is dat je dan gaat shoppen in het verrichtingsysteem, terwijl juist het individuele zorgplan cruciaal is. Daarom is het belangrijk dat je een relatie met de patiënt opbouwt.

Tot nu toe hebben we het gehad over wat de tandarts zelf kan verbeteren. Is er van bovenaf aansturing mogelijk? Zouden we de mondzorg anders moeten organiseren?
WPH: Het tarieven- en verzekeringssysteem maken een meer preventieve mondzorg mogelijk. Daar ligt echt niet de reden dat mondzorgverleners onvoldoende aan preventie doen. Het is zaak de professie door argumenten te overtuigen. Dat kun je doen door in het onderwijs al te hameren op de zelfzorg van de patiënt en de bijdrage die de tandarts daarin kan leveren. Verder moet het beroepsbeeld worden aangepast: de psychologische kant van het beroep gaat prominenter worden.

Qua personele bezetting kun je ook met mondhygiënisten en preventieassistenten veel bereiken. Als een mondzorgpraktijk een preventief beleid oppakt, maakt het niet eens zoveel uit wie het doet, zolang ze de nodige vaardigheden hebben. Zo moet je een actieve en een inactieve laesie kunnen herkennen. Mondhygiënisten zijn in het algemeen iets empathischer ingesteld dan tandartsen, hoewel zij soms doorslaan naar een paternalistische houding. Daar moet je ook voor oppassen.

JHS: Wat je in elk geval niet moet doen is mondhygiënisten curatief opleiden. Hun inbreng is juist hard nodig voor preventie.

Moet de overheid niet stevig ingrijpen voor meer preventie in de mondzorg?
WPH: De overheid zet al sterk in op preventie. De regering moet de activiteiten voor een betere preventie blijven ondersteunen, maar in het opstellen van allerlei regels geloof ik niet. De omslag moet vanuit de professie komen en vervolgens moeten patiënten doordrongen raken van hun eigen verantwoordelijkheid. Het is een intern probleem van de zorgverlener en de patiënt, waarbij de rol van de overheid beperkt is.

JHS: Het is wel van belang dat de mondzorg voor jongeren tot achttien jaar, die nu in het basispakket zit, de bezuinigingen overleeft. Het zou erg jammer zijn als dat bijvoorbeeld wordt beperkt tot vijftien jaar. De meeste winst is immers te behalen bij jongeren, zeker als je de lange termijn in het oog houdt. Dat geldt ook voor adolescenten tot 21 jaar, omdat juist in de jaren dat men op kamers gaat vaak veel misgaat. Helaas wordt mondzorg voor hen al een paar jaar niet meer vergoed. Men zou zich moeten realiseren dat dit misschien op korte termijn veel geld kost, maar op lange termijn is het budgetneutraal. Regeren is vooruitzien.

Als preventie gepromoot moet worden ten koste van curatie, zou het dan een idee zijn het tarievensysteem daarop aan te passen? De kaasschaaf over curatie, terwijl de tarieven voor preventie omhooggaan?
WPH: Dat zou een interessante oplossing zijn, ja. Een soort bonus voor praktijken die veel aan preventie doen, als vorm van pay for performance. In de toekomst zullen we misschien toegaan naar dit model, waarbij de tandarts in wiens praktijk weinig gaatjes voorkomen daarvoor beloond wordt door de verzekering. Bijvoorbeeld: per procent minder gaatjes een bepaald bedrag uitkeren.

Hoe zal de mondzorg er over dertig jaar uitzien?
JHS: Ik hoop dat het Deense model dan ook hier ten volle is ingevoerd. Een meer geïndividualiseerde gezondheidszorg, waarin iedereen begeleiding op maat ontvangt en risicogroepen extra aandacht krijgen. Waarin mondzorgverleners zich concentreren op het aanbieden van hoogwaardige zorg en niet meer primair gericht zijn op het repareren.

WPH: Ik durf de stelling aan dat als individuele preventie vanaf jonge leeftijd gemeengoed wordt en patiënten zich aan de voorschriften houden, we over dertig jaar 70% minder cariës hebben bij de jeugd. De positieve consequenties daarvan werken door in de rest van je leven, dus zal de situatie voor volwassenen ook verbeteren.

Het is voor de professie belangrijk je een dergelijk doel te stellen, want doe je dat niet, dan kun je naderhand ook nergens op afgerekend worden. Overigens is sinds de jaren zeventig al enorme vooruitgang geboekt door de introductie van fluoridetandpasta.

Daarmee zijn de dentale zorgen over de vergrijzing opgelost?
JHS: Door het terugdringen van onnodig repareerwerk zullen we veel geld overhouden. Dat kunnen we gebruiken om het oudere deel van de bevolking beter te begeleiden. Bovendien hebben diezelfde ouderen in de toekomst betere gebitten, doordat zij het van jongs af aan beter onderhouden hebben.

Wat kunnen we tot slot meegegeven aan de tandarts die zich maar mondjesmaat blijft bezighouden met preventie?
WPH: Als mondzorgverleners geïndividualiseerde preventie aanbieden, zoals met de NOCTP-benadering, maakt dat hun werk veel leuker. Omdat de effecten bij deze aanpak meetbaar zijn, kan de tandarts zelf evalueren welke effecten zijn inspanningen voor preventie hebben, hoeveel vooruitgang er wordt geboekt. Bovendien doe je de patiënt er een enorm plezier mee als hij betrokken wordt bij de behandelstrategie. Invoering van NOCTP wordt een langdurig proces. Gedragsverandering bij de patiënt is lastig, maar bij de (mond)zorgverlener ook. Het is daarom belangrijk dat wij ons verhaal blijven vertellen, blijven hameren op waar de mondzorg in onze ogen naartoe moet. Hopelijk krijgen we daarin steeds meer zorgverleners mee.

 

Reageren op dit artikel? Laat onder aan deze pagina een bericht achter!