“Niet beginnen en kijken waar het schip strandt”

Jullie gaan in september een congresdag lang spreken over endodontische complicaties. Wat is de achtergrond van dit onderwerp?
Michiel de Cleen: Een grote composietrestauratie kun je opnieuw doen, maar met een kanaalbehandeling doe je iets onherroepelijks en onomkeerbaars. Als het tegenzit, zit het ook goed tegen.
Marga Ree: Er valt weinig te corrigeren. Het liefste heb ik dat een tandarts vooraf inschat of het een gecompliceerde behandeling gaat worden die hij mogelijk niet voldoende beheerst. Als de behandeling niet lukt, is dat heel vervelend voor de patiënt. Die krijgt een nota en moet alsnog worden verwezen naar een endodontoloog. Dus, niet beginnen en kijken waar het schip strandt.

Kan een tandarts dat goed inschatten?
MR: Ik denk het wel. De korte Dutch Endodontic Treatment Index DETI-score doe je in 15-20 seconden. Als je daarin veel plust moet je de uitgebreide lijst invullen, die meer op detail inzoomt op bijvoorbeeld diagnostische of röntgenologische problemen, de mondopening van de patiënt of het vinden van de kanalen. Boven een bepaalde score wordt het echt lastig. Dan heb je bepaalde expertise en ervaring nodig en moet je gebruik kunnen maken van een operatiemicroscoop.
MdC: Je hebt ook tijd nodig. Een kies met meerdere wortels, dunne en kromme kanalen doe je niet zomaar even. Doe je het toch, dan stoot je je neus.
MR: Dan kun je het soms erger maken dan de beginsituatie was.
MdC: Bij een diagnose maak je altijd een beginfoto. Op een kanaalbehandeling zonder röntgenfoto’s zou gevangenisstraf moeten staan.

Wat is het verschil tussen een complicatie en een fout?
MR: Dat is moeilijk exact te zeggen. Is het fout dat de kanalen te kort zijn gevuld, of was het zo gecompliceerd dat het niet anders kon?
MdC: Een complicatie treedt op als het niet loopt zoals je had verwacht. Je kunt een kanaal bijvoorbeeld niet vinden. Dan is er nog niks fout gegaan.
MR: Met je boor kun je bij het zoeken dan een perforatie maken. Dat is best een vervelende complicatie. Maar is dat dan een fout? Per geval moet je dat beoordelen. Wij doen ook weleens een behandeling met een minder gewenste uitkomst.
MdC: Alles wat we in presentaties bespreken, hebben we zelf ook meegemaakt: een afgebroken vijltje, een perforatie… En het zal nog best een keer gebeuren.
MR: Waar gehakt wordt, vallen spaanders. Het wordt een ander verhaal als het je regelmatig overkomt. Gebruik je dan wel de goede spullen? Je moet jezelf constant evalueren. Maak bij twijfel een extra foto, kijk waar je bent met het zoeken naar een kanaal. Ga niet eindeloos door. Soms is het beter om te stoppen en in een volgende zitting door te gaan of te verwijzen.
MdC: De patiënt heeft ook wel in de gaten als het niet soepeltjes verloopt. Het is helemaal niet erg om te zeggen dat je het niet cadeau krijgt.

Welke complicaties kunnen er bij de diagnose optreden?
MR: Als je niets kunt vinden, maar de patiënt last blijft houden. De foto en het klinisch onderzoek kunnen met elkaar in tegenspraak zijn. Op de foto zie je bijvoorbeeld een ontsteking, maar bij een test reageert het element alsof de zenuw vitaal is.
MdC: Soms is het een andere kies, heb je een kanaal over het hoofd gezien of heb je een donker plekje aangezien voor cariës, terwijl het een resorptie blijkt te zijn.
MR: Tandartsen zijn geneigd meteen iets te willen doen aan een klacht. Dat is niet altijd verstandig. Tegenwoordig krijg ik gelukkig via de mail best veel casussen voorgelegd ter advisering.
MdC: Onderling vragen we ook weleens een second opinion. Dan kom je er meestal wel uit. Maar je moet voorzichtig zijn als je de patiënt niet hebt gezien. De diagnose van extractie breng ik niet zo gemakkelijk per mail. Je geeft een soort doodsvonnis van de kies. Ik controleer ook altijd alles zelf. Pockets meet ik graag zelf nog even na.

Wat kan er misgaan bij het reinigen van een kanaal?
MR: Het gebeurt heel vaak dat je niet direct alle kanalen vindt. Of je komt niet op lengte met het reinigen. Bijvoorbeeld omdat je in een te vroeg stadium een te dik instrument gebruikt, waardoor je de bocht in een kanaal niet meer om komt.
MDC: Of dat je te weinig of oud spoelmiddel gebruikt.

Je kunt vooraf redelijk goed beredeneren welk vijltje je moet hebben?
MR: Ja, elk modern vijlsysteem is eigenlijk toereikend.
MdC: Je hebt tijd nodig, de vloeistof moet inwerken. Dat lukt niet als een kies of tand niet onder rubberdam ligt. Want dan spoel je en blaas je het meteen weer weg. Dan reinig je niet, maar maak je alleen maar nat.
MR: Geen endo zonder rubberdam.

Is een fausse route een complicatie?
MR: Ja, die maak je met je eigen instrument, vaak een te dikke vijl. Dan ga je niet de bocht om maar rechtuit. Op zich is dat niet zo verschrikkelijk, omdat je de ontstane ruimte net zo kunt vullen als een kanaal. Het probleem is echter dat je vaak het oorspronkelijke kanaal niet meer kunt bereiken en de bocht niet kunt maken. Vaak weten tandartsen niet dat ze een fausse route hebben gemaakt. Dan komen ze opeens niet meer op lengte.

Is dat toch handigheid?
MR: Handigheid en geduld.
MdC: Rust, en niet te snel.
MR: Het bestaat gewoon niet dat je met één vijltje alles kunt doen, ook al zeggen sommige fabrikanten dat.
MdC: Het probleem van een fausse route of een afgebroken vijltje is dat het zo ontzettend moeilijk wordt om het kanaal toch goed schoon te maken.
MR: Een afgebroken vijltje kun je soms beter laten zitten, bijvoorbeeld in de allerlaatste fase van de behandeling als het kanaal al goed is gereinigd.
MdC: Een paar millimeter van het puntje kun je ook bijna niet weghalen.
MR: Dan richt je waarschijnlijk meer schade aan. Je moet altijd afwegen of het middel niet erger is dan de kwaal. De vraag wat ik in mijn eigen mond zou willen, vind ik wel een goede maatstaf.
MdC: Ik denk altijd: wat zou Marga doen?

Welke innovaties zijn er of komen eraan die een tandarts niet mag missen?
MdC: Trakteer jezelf op een operatiemicroscoop als je die nog niet hebt. Die kun je ook gebruiken voor inspectie van je kroonpreparaties en voor de diagnostiek van wortelfracturen.
MR: Zonder microscoop doe ik geen endo, want ik weet dat ik dan veel mis.
MdC: En verder ultrasone apparatuur om schoon te maken en te spoelen. Vaak vragen tandartsen me hoe ze hun succespercentage kunnen verhogen. Doe hetzelfde, maar doe er een kwartier langer over. Rust, rust.
MR: Met geen enkel systeem ben je in de helft van de tijd klaar. Met vijlen zijn we wat doorgeschoten met taps toelopende preparaties. Met de nieuwe vijltjes prepareren we weer meer bescheiden; met name in het bovenste en middelste deel hoeft het niet zo wijd. Dat spaart dentine.

Wat zeggen jullie tegen tandartsen die tegen een endo opzien?
MR: (Hard lachend) Verwijzen. Of een goede cursus volgen waardoor je er niet meer tegenop ziet, want meestal ligt het aan een gebrek aan kennis, vaardigheid en ervaring. Als je een endo helemaal niet leuk vindt, kun je beter afspraken maken om horizontaal of verticaal te verwijzen.
MdC: Dat is helemaal niet erg. Na mijn afstuderen heb ik welgeteld vijf protheses gemaakt. De vijfde heb ik vloekend in een hoek gegooid. Waarom zou ik een slechte prothese moeten maken als een ander het veel beter kan?
MR: Ik denk dat we af moeten van het idee dat een tandarts alles goed moet kunnen. Daarvoor is ons vakgebied te uitgebreid geworden. Het gaat er toch om dat je de patiënt de best mogelijke zorg verleent?

Bij een spoedgevallendienst moet je toch ook weleens een endo starten?
MdC: Dan moet je zorgen dat iemand pijnvrij wordt en je geen onnodige schade aan het element toebrengt. Zorg dat de patiënt een paar dagen kan doorkomen.
MR: In een weekenddienst moet je gewoon heel praktisch denken.

Is de onvoorspelbaarheid van een endo iets wat het lastiger maakt dan bijvoorbeeld een vulling leggen?
MR: Nee, ik denk dat een endo juist heel voorspelbaar kan zijn, mits je zorgvuldige diagnostiek doet en een goede inschatting maakt van de moeilijkheidsgraad van de behandeling. Wees wel eerlijk ten opzichte van je eigen kennis en vaardigheden.
MdC: Als je beoordeelt dat het niet eenvoudig is, zorg dan dat je de behhandeling goed inplant en in alle rust kunt doen.
MR: Het is ook zeer belangrijk je assistenten daarin mee te nemen en sammen goed te bekijken of je alle spullen hebt en weet hoe de materialen werken.

Het is natuurlijk ook belangrijk om de patiënt mee te nemen in het proces.
MR: Ja, de patiënt staat altijd centraal. Soms strookt diens belang niet helemaal met dat van de verwijzende tandarts. Soms moet je weleens iets vertellen aan een patiënt wat die niet heeft genoemd. Ik probeer altijd in alle eerlijkheid en nooit met een beschuldigende vinger te vertellen wat er aan de hand is. Dat koppel ik ook altijd terug aan de betrokken tandarts.

Denken jullie inmiddels niet al te gemakkelijk over een endo?
(Beiden moeten verbaasd lachen.)
MdC: Het overkomt me vaak genoeg dat ik er iets te positief instap, maar gelukkig komt het veel vaker voor dat het soepeltjes ging. Nee, ik denk er niet te gemakkelijk over. Iedere kies is er eentje.
MR: Ik denk dat endodontologen niet te gemakkelijk over endo’s denken. Je weet dat je ook als het gemakkelijk oogt je op onverwachte dingen kunt stuiten. Je moet je altijd afvragen of een kanaalbehandeling wel zin heeft. Het is best wel mooi om een heroïsche wortelkanaalbehandeling te doen, maar hoe ziet het element er na vijf of tien jaar uit?
MdC: Wat ik nog wel wil zeggen, is dat we ook goed in staat zijn chirurgische oplossingen te bieden. Een apexresectie hoeft niet naar de mka-chirurg.
MR: Wij hebben er de opleiding voor en het juiste instrumentarium. En bij ons is het ook nog goedkoper.

Dit is een verkorte weergave van het interview met Marga Ree en Michiel de Cleen in de juni-editie van Dental Tribune. Deze zal op 20 juni verschijnen.

---

Op vrijdag 22 september houden Marga Ree en Michiel de Cleen in RAI Congrescentrum Amsterdam afwisselend presentaties over ‘Endodontische complicaties; problemen herkennen, voorkomen en oplossen’. Organisatie: Bureau Kalker. Info: www.endocomplicaties.nl.

---