“Ook tandarts moet mishandeling durven en willen signaleren”

Van de Nederlandse tandartsen zegt 86% nog nooit een geval van kindermishandeling in de praktijk te hebben gezien. Dat schrijft de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) in een brochure over de ‘Meldcode tandheelkunde betreffende kindermishandeling en huiselijk geweld.’ Maar elke week overlijdt in Nederland een kind ten gevolge van mishandeling. Elk jaar worden naar schatting meer dan 200.000 vrouwen, 200.000 mannen en 118.000 kinderen mishandeld, blijkt uit diverse publicaties (o.a. IJzendoorn MH, et al. Kindermishandeling in Nederland anno 2010. Universiteit Leiden; TNO). “De werkelijke aantallen liggen waarschijnlijk veel hoger, omdat mishandeling door beroepskrachten in de zorg vaak niet wordt opgemerkt,” vertelt Reijnders aan Dental Tribune.

Nut van een meldcode
In 2012 verstuurde de NMT de brochure over de meldcode naar alle beroepskrachten in de mondzorg. De meldcode is een stappenplan voor hoe een professional verwaarlozing, mishandeling en/of geweld moet signaleren en melden.

Uit onderzoek is gebleken dat als in een beroepssector met een meldcode gewerkt wordt, er drie keer meer wordt ingegrepen. “De meeste andere Europese landen hebben allang zo’n meldcode. Nederland loopt in dat opzicht achter. In sommige landen zijn beroepskrachten zelfs verplicht om met vermoedens van geweld naar buiten te komen,” aldus Reijnders. De eerste stap in de meldcode is advies vragen aan een collega, huisarts of tandarts-pedontoloog en/of verwijzen naar een kaakchirurg. Daarna kan de zorgprofessional advies vragen bij het Steunpunt Huiselijk Geweld (SHG) of het Advies & Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Als het vermoeden van mishandeling blijft, is het zaak de huisarts in te lichten of zelf actie te ondernemen en het SHG of AMK in te schakelen.

Durven en willen zien
Reijnders vindt het onbegrijpelijk dat hoewel mishandeling zo vaak voorkomt, er relatief weinig aandacht voor is. Tijdens de studie geneeskunde komt het onderwerp nauwelijks aan bod. “Ik weet natuurlijk niet precies hoe het in de tandheelkunde gesteld is, maar ik vermoed dat er tijdens die opleiding ook weinig aandacht aan mishandeling wordt besteed. Ik denk dat het erg nuttig zou zijn om de herkenning van letsel in de opleiding op te nemen. Als tandartsen niet weten hoe en waarnaar ze moeten kijken, is mishandeling moeilijker te herkennen.”

Het gebrek aan herkenning is niet alleen te wijten aan te weinig kennis, maar ook aan het niet durven of willen zien van tekenen van mishandeling, stelt Reijnders. “Je moet je ogen durven openen en elk vermoeden van mishandeling, hoe klein ook, serieus nemen.” Aangezien 85% van de verwondingen door mishandeling te zien is op het gelaat, de hals en de handrug is letsel door mishandeling voor een alerte buitenstaander, zoals een tandarts, makkelijk op te merken. “Op het moment dat je afwijkingen in het gelaat ziet, moet je je realiseren dat bij de meeste personen onder de kleding vaak nog veel meer letsel te zien is.”

Herkennen van letsel
Reijnders heeft als forensisch arts voortdurend te maken met het analyseren van letsel. Hij verricht lijkschouwen om te kijken of de verwondingen passen bij een geweldsmisdrijf. Ook houdt hij met andere forensisch artsen driemaal per week een letselspreekuur bij de GGD voor mensen die in de huiselijke sfeer of bij openbare geweldpleging verwondingen hebben opgelopen en doorverwezen worden door de politie. Er zijn talloze letsels door mishandeling die een tandarts kan waarnemen, stelt Reijnders. Hij raadt de mondzorgprofessional aan opmerkelijk letsel of gedrag altijd in de status van de patiënt te noteren, zodat hij er bij een volgend bezoek aan herinnerd wordt en op zal letten.

Voor de tandarts is verwaarlozing van het gebit uiteraard het makkelijkst te herkennen. Is er sprake van onbehandelde carieuze laesies die geen onderdeel zijn geweest van een behandelplan? Komt de patiënt niet regelmatig voor controle? Dat kunnen tekenen van gebitsverwaarlozing zijn.

Ook fysiek geweld en seksueel misbruik zijn vaak goed zichtbaar. Patiënten met een ‘blauw oog’ kunnen een stomp op het oog hebben gekregen. Bij knelsporen in het gelaat van een kind kan het zijn dat het kind een doek in de mond heeft gekregen die aan de achterzijde van de schedel is vastgeknoopt, zodat de ouders het kind niet horen huilen. Dit wordt de smoortechniek genoemd. In de hals kunnen wurgsporen, knijpsporen en zuigzoenen worden aangetroffen. Als geprobeerd is een slachtoffer te wurgen, kunnen op het slijmvlies van de lippen puntbloedinkjes zichtbaar worden.

Bloeduitstortingen op de hand kunnen ontstaan zijn door het verdedigen tegen klappen. En dan is er nog de ‘frozen watchfulness’: een ‘dode’ of doodsangstige blik in de ogen van kinderen die vrijwel alleen bij slachtoffers van fysieke mishandeling gezien wordt. Het kind maakt nauwelijks contact met de omgeving en verkeert in een constante staat van paraatheid voor dreigend gevaar. Infecties in de mond, een kapot gehemelte en een uitgescheurd (frenulum) in de mond kunnen duiden op seksueel misbruik.

Moeilijker te herkennen voor de tandarts is psychische mishandeling, erkent Reijnders. “Kenmerken daarvan kunnen apathisch of juist agressief gedrag zijn, maar dat hoeft niet.”

Handige hulpmiddelen
Op de spoedeisende hulp van ziekenhuizen wordt vaak het SPUTOVAMO-observatieschema gebruikt, een lijst met vragen bedoeld voor het vaststellen van een vermoeden van kindermishandeling. Reijnders denkt dat ook tandartsen en tandartsen-specialisten daar baat bij kunnen hebben. Aan de hand van negen vragen, zoals ‘van welk soort letsel is sprake?’, ‘op welke plaats bevindt zich het letsel?’ en ‘is er sprake van oud letsel?’, wordt nagegaan of er mogelijk sprake is van mishandeling. In twee jaar tijd (2003-2005) bleek het aantal meldingen van kindermishandeling in het Flevoziekenhuis gestegen te zijn van 0% naar 4% van alle kinderen die met letsel het ziekenhuis binnenkomen, een teken dat kindermishandeling beter wordt gesignaleerd en geregistreerd.

Voor volwassenen is de Partner Violence Screen (PVS) een goed hulpmiddel. De PVS bestaat uit drie vragen: Bent u afgelopen jaar door iemand mishandeld? Voelt u zich onveilig in uw huidige relatie? Is er iemand uit een vorige relatie die maakt dat u zich onveilig voelt? Als iemand op één van deze drie vragen bevestigend antwoordt, is er in 70% van de gevallen sprake van mishandeling, oordeelt de PVS.

Bespreekbaar maken
In eerste instantie is het belangrijk bij vermoedens van mishandeling de patiënt te vragen hoe deze aan het letsel komt. Soms zijn (tand)artsen bang deze vraag te stellen, maar dat is volgens Reijnders nergens voor nodig. “Vaak spreken mensen er niet over uit angst of schaamte. In een onderzoek onder mishandelde vrouwen gaf 91% aan dat als de huisarts hen gevraagd had of er sprake was van mishandeling, zij zich erover uitgesproken zouden hebben.” Alleen al het bespreekbaar maken van mishandeling doet de mishandeling in 50% van de gevallen stoppen. “Vaak weten mensen niet dat het niet normaal is om problemen met geweld op te lossen. Als ze zich daarvan bewust worden, worden ze weerbaarder.”

Als een tandarts besluit melding te maken van mishandeling, hoeft hij volgens Reijnders niet bang te zijn dat hij onrechtmatige dingen doet. Met de invoering van de wet verplichte meldcode en huiselijk geweld mogen beroepskrachten zowel voor kinderen als volwassenen hun beroepsgeheim schenden als de patiënt tegen geweld beschermd moet worden. “Als iemand volgens de richtlijnen te werk gaat, zal dat niet tot een strafproces leiden.”

Reijnders adviseert vermoedens van mishandeling altijd eerst met een collega te bespreken, omdat je samen sterker staat. “Als het tot een melding komt, beperk je dan wel tot wat je ziet.” Als bij een patiënt wurgsporen te zien zijn en je doet melding van de vermoedelijke dader, vermeld dan geen irrelevante zaken zoals ‘de vermoedelijke dader ruikt vaak naar alcohol’. De melding moet beperkt worden tot het letsel.

Beroepsethiek
Volgens Reijnders is de belangrijkste boodschap dat de tandarts zijn ogen openhoudt en tekenen van kindermishandeling durft te zien. Het herkennen én melden van mishandeling behoort tot de beroepsethiek van de tandarts. “Ik vind het onbegrijpelijk als je niets met vermoedens van mishandeling doet. Met elke melding kan je iemands leven redden en je wordt er zelf nooit slechter van.”

Reijnders grijpt elke gelegenheid aan om het onderwerp op de agenda te zetten. “Soms voel ik me een roepende in de woestijn. Wat ik hier vertel, daar heb ik al tig keer eerder over geschreven in tijdschriften. Maar zolang er onvoldoende kennis is over mishandeling, zoals in de mondzorg, blijf ik doorgaan.”