“Röntgen nog vaak veronachtzaamd in tandartspraktijk”

Welke rol speelt de tandheelkundige radiologie in de gemiddelde tandartspraktijk?
Een heel belangrijke rol. Heel veel afwijkingen in de tandheelkunde bevinden zich onder het tandvlees of in het bot en zijn niet met het blote oog zichtbaar. Om deze zichtbaar te maken is röntgen op dit ogenblik de aangewezen methode. Eigenlijk elke tandarts heeft van tijd tot tijd röntgen nodig om zaken te zien. Meestal gaat het om cariës, maar ook bijvoorbeeld om botafwijkingen en geïmpacteerde gebitselementen.

De tandarts is de ‘toezichthoudende deskundig verantwoordelijke’ in de praktijk bij stralingsactiviteiten. Wat komt er allemaal kijken bij deze rol van ‘bewaker’?
De tandarts heeft een tweeledige rol. Enerzijds is er de klinische rol en anderzijds geldt hij als stralingsdeskundige. Vanuit het klinische aspect moet de tandarts de indicatie voor röntgenopname stellen, de zogeheten rechtvaardiging. De tandarts bepaalt dat er een foto nodig is om zichtbaar te maken wat hij wil zien, of om iets te kunnen uitsluiten. De tandarts dient dit zo ‘netjes mogelijk’ uit te voeren, volgens het ALARA-principe: as low as reasonably achievable, een beginsel uit de stralingsbescherming.
Daarnaast moet er in elke praktijk iemand aanwezig zijn die overkoepelend toezicht houdt over stralingsbescherming: de Toezichthoudend Medewerker Stralingsbescherming. Deze medewerker moet onder meer kijken of iedereen die zich met straling bezighoudt de juiste training heeft gevolgd, of instructies kloppen en of apparatuur aan de eisen voldoet.

Nemen tandartsen beide rollen over het algemeen voldoende serieus?
Ik denk veel algemeen practici wel, maar er zijn ook die zeggen ‘ik weet heus wel wat ik doe, want ik doe het al dertig jaar zo’. Dan gaat het voornamelijk om de rol van toezichthouder. Er zijn tandartsen die het nut er niet van inzien, omdat er ‘toch niks gebeurt’. Maar het punt met straling is juist dat je het niet hoort, ziet, voelt of ruikt. Er kunnen effecten optreden die pas na decennia tot uiting komen. Om die reden gaan we altijd uit van een worst case scenario en we verwachten dat de tandarts dat ook doet.
Aan nascholing kun je enigszins afmeten hoe serieus tandartsen het onderwerp nemen. Toen de inspectie meer aandacht had voor straling, zag je ook ineens een stijging in het aantal deelnemers. Dat is een heel slechte incentive natuurlijk. Je ziet in die cursus dat deelnemers die in eerste instantie het nut er niet zo van inzien, gedurende de dag bijdraaien. Ze merken dat er toch flink wat veranderd is de afgelopen dertig jaar, zowel op technisch vlak als in de regelgeving. Zodra de inspectie er echter minder aandacht voor heeft, zie je de aanmeldingen voor de nascholingscursussen helaas weer teruglopen.

Hoe zit het precies met bij- en nascholing op het gebied van stralingsbescherming?
In het nieuwe Besluit basisveiligheidsnormen stralingsbescherming, dat 6 februari jongstleden in werking trad, staat dat je met enige regelmaat je kennis moet opfrissen. Dat stond ook in het vroegere Besluit bestralingsbescherming, maar nu is het meer expliciet gemaakt. Als de inspectie langskomt – maar vanzelfsprekend niet alleen om die reden – moet je kunnen aantonen dat je iets hebt gedaan aan het bijhouden van je kennis over radiologie die afgelopen vijf jaar. Dat hoeft niet eens heel uitgebreid te zijn: het kan een cursus van een middag zijn of een e-learning.

Wat zou in veel tandartspraktijken beter kunnen in het röntgenbeleid?
Het werken met een rechthoekig diafragma is het eerste wat je moet doen. Ten opzichte van de vroegere, ronde tubes gebruik je maar de helft van het veld en dus geef je ook maar de helft van de dosis straling aan de patiënt. Dat is ontzettend effectief en ook het eerste waar de inspectie naar kijkt bij een bezoek. Tandartsen zijn soms nog terughoudend met het gebruik ervan, omdat ze vrezen voor cone-cutting (het onderbelicht blijven van een deel van de film, red.), maar dat is een kwestie van vaardigheid. Zo moeilijk is het niet, studenten leren niet anders. Als je een rond veld gebruikt, laat je de patiënt in feite betalen voor je eigen luiheid. En dat mag niet.
Verder raad ik iedereen aan met goede instelapparatuur te werken. Dat zorgt voor een meer gestandaardiseerd en voorspelbaar resultaat. Veel tandartsen maken een foto uit de losse hand, maar daar maak je meer fouten mee en de gemaakte foto’s zijn minder betrouwbaar. Als je een goede endo wilt doen, gebruik je daarvoor goede apparatuur. Zo zou het ook moeten zijn met röntgenfoto’s. Als een endo mislukt, staat je patiënt een week later op de stoep. Maar als je foto mislukt, trekt niemand aan de bel.

Is dat de reden dat stralingsbescherming soms minder prioriteit krijgt in de tandartspraktijk?
Ik denk het wel, omdat je niet direct feedback krijgt. Het nadelige effect van straling – dat we niet moeten overdrijven in de tandheelkunde, maar dat er zeker wel is – komt pas na twintig jaar tot uiting. Als het dan in heel enkele gevallen uitgroeit tot een tumor, is er niemand meer die weet dat de tandarts twintig jaar geleden op een slordige manier foto’s maakte. Je moet het verantwoordelijkheidsgevoel hebben om het goed te doen en het niet af laten hangen van een inspectiebezoek. Röntgen wordt nog weleens als iets tweederangs beschouwd in de praktijk, is mijn ervaring. Maar als het boortje bot is, neemt de tandarts toch ook een nieuwe? Die gedachten moeten veranderen. Radiologie is deel van je praktijkvoering en patiëntbehandeling.

Hoe ingewikkeld is het voor een tandarts om de röntgenapparatuur en het beleid eromheen goed te managen? Voldoet de opleiding tandheelkunde hiervoor, of is een aanvullende scholing nodig?
In het onderwijsprogramma is volledig opgenomen wat je als tandarts moet weten en kunnen in de radiologie. Het is zelfs ‘andersom’ gegaan: op een gegeven moment hebben wij bij het ministerie van VWS laten zien wat de inhoud is van het onderwijsprogramma dat wij doceren, met de vraag of het ministerie daarmee akkoord was. Dat werd zo goed ontvangen dat die inhoud niet alleen het uitgangspunt is geworden voor bij- en nascholing op het gebied van radiologie voor tandartsen, maar ook voor studenten Tandheelkunde. Formeel voldoe je aan de eisen als je bent afgestudeerd, maar na vijf jaar moet je een opfriscursus doen.

Voldoet het door u geschreven AccreDidact-programma Tandheelkundige radiologie om de kennis over dit onderwerp op te frissen?
In principe wel. Het programma beslaat zo’n 80 pagina’s, terwijl we over dit onderwerp makkelijk een boek van 600 pagina’s hadden kunnen maken. We hebben er dus een paar zaken uit moeten laten. Maar voor de tandarts in de dagelijkse praktijk is dit zonder meer de kern van wat je moet weten. Wat betreft de interpretatie van foto’s is globaal aangegeven waar je op moet letten; en bijvoorbeeld wat kenmerken van afwijkingen zijn. Weten wat je ziet op een foto en waar je op moet letten is echter net als het leren van een taal. Voor meer verdieping zijn er andere boeken, maar de basis staat in dit AccreDidact-programma.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) bezocht eind 2017 onaangekondigd 28 praktijken om te zien hoe het stond met de radiologie in de mondzorg. Daaruit bleek 59% van de beoordeelde KEW-dossiers incompleet. Herkent u dit beeld?
Ja. Het is administratie en dat vindt niemand leuk. Het idee van het KEW-dossier is dat je alles wat met röntgen te maken heeft, in één map bij elkaar hebt. Zeker in het begin moet je er even een middag voor zitten om dit compleet te maken. Zaken die regelmatig vergeten worden zijn de acceptatietests: veel dental depots vergeten op het moment van oplevering van een apparaat te verklaren dat het apparaat aan de gestelde eisen voldoet. Daarnaast moet je eens per jaar controleren of een apparaat nog wel goed functioneert. Hierover is soms discussie: voor panoramatoestellen en cone beam heb je je dental depot nodig, maar voor een intraoraal apparaat valt dat te betwisten. In de praktijk blijkt die controle niet altijd te gebeuren, noch door een dental depot, noch door de tandarts. En dan ontbreekt die verklaring dus algauw in het KEW-dossier. Er wordt onvoldoende gerealiseerd wat er allemaal in het dossier moet zitten. Daar dient bij te worden opgemerkt dat de inspectie de eisenlijst voor het KEW-dossier vaak heeft gewijzigd. Tandartsen dachten het dossier mogelijk op orde te hebben, niet wetende dat er alweer nieuwe eisen waren.

Zijn er zaken in het toezicht op röntgenologisch vlak door de inspectie, die in uw ogen te streng zijn, of overbodig?
De hele discussie over het onderhoud van het intraoraal apparaat vond ik een getouwtrek tussen de dental depots, het ministerie en namens de tandartsen de KNMT. De dental depots gaven aan dat röntgenapparatuur over de jaren heen slijt en dat hetzelfde geldt voor intraorale apparatuur. Om die reden zou bij de controle ervan, het depot moeten worden betrokken. Theoretisch geef ik hen gelijk, maar bij een tandheelkundig apparaat speelt dat helemaal geen rol, omdat het om zo’n lage belasting gaat. Het hele systeem rondom de controle dat daarvoor is opgetuigd, kan in mijn ogen ook worden vervangen door de tandarts, die twee keer om het apparaat heenloopt. Die verplichte controle door de depots op dit vlak vind ik enigszins overdreven.

Onder het taakherschikkingsexperiment van minister Bruins valt ook dat mondhygiënisten volledig zelfstandig röntgenfoto’s gaan maken en solo- en bitewingopnamen beoordelen. Wat vindt u daarvan?
Zolang mondhygiënisten zich beperken tot bitewings en cariës op botniveau, heb ik daar geen bezwaar tegen. Want dat is opgenomen in het onderwijsprogramma. Als ze de complete radiologie willen doen, zoals veel mondhygiënisten voor ogen hebben, vind ik dat echter gevaarlijk. Hun opleiding s daar helemaal niet op gericht. De opleiding Mondzorgkunde aanpassen vind ik geen goed plan, want dan zouden de mondhygiënisten beter de opleiding Tandheelkunde kunnen doen. Als er een afwijking is, is het belangrijk een idee te hebben van de aard van die afwijking om te bepalen of deze röntgenologisch zichtbaar te maken is. Over tumoren en ontwikkelingsstoornissen zit er vrijwel niets in de opleiding Mondzorgkunde. Bij toevalsbevindingen hoef je niet exact te weten wat iets is, maar je dient wel te weten wat je mogelijk kunt aantreffen. Dat is een veel groter gebied dan wat de mondhygiëne momenteel beslaat.

 

Besluit basisveiligheidsnormen stralingsbescherming
Vanaf 6 februari 2018 gelden nieuwe regels op het gebied van stralingsbescherming. Deze zijn vastgelegd in het Besluit basisveiligheidsnormen stralingsbescherming. Dit besluit vervangt het Besluit bestralingsbescherming. De nieuwe regelgeving is het gevolg van gewijzigde richtlijnen op Europees niveau, die ervoor moeten zorgen dat iedereen in Europa die met straling werkt – dus niet enkel tandartsen – dit op dezelfde manier doet. Beroepsvereniging KNMT heeft hierop haar richtlijn Tandheelkundige radiologie, die geldt als een ‘vertaling’ van de regelgeving naar de tandheelkundige radiologische praktijk, recent herzien. Een overzicht van de belangrijkste wijzigingen in het nieuwe Besluit basisveiligheidsnormen stralingsbescherming vindt u in het AccreDidactprogramma Tandheelkundige Radiologie. In een openbare video op www.accredidact.nl leidt Van der Stelt zelf het programma in.

Labels: