“Sleutelrol voor mondhygiënist bij nazorg implantaten”

Hoe is deze samenwerking tot stand gekomen?
Van der Avoort: Erik en ik kennen elkaar uit het verleden; we hebben samen een aantal jaar bij ACTA de afdeling Implantologie geleid. Op het moment dat ik gevraagd werd om een AccreDidact-nascholingsprogramma voor mondhygiënisten te schrijven, werkten Erik en ik samen aan een andere publicatie. Ik wilde het nascholingsprogramma wel schrijven, maar niet alleen. Het houdt je immers scherp wanneer je samen aan een grote publicatie werkt. Daarom hebben we besloten onze samenwerking voort te zetten.
Blom: Ik vond het ontzettend leuk om dit samen met Gordon te doen. Hij houdt zich al sinds 2006 bezig met peri-implantitis en in die tijd was ik er nog sceptisch over. Ik dacht dat het allemaal niet zo erg was. Langzaamaan groeide het besef dat peri-implantitis een groot probleem is en ben ik me daar meer in gaan verdiepen. Tijdens het schrijven kwamen we erachter dat er in de laatste paar jaar meer dan tweeduizend publicaties waren verschenen over complicaties bij implantaten.

Hoe groeide dat besef?
Blom: In 2007 gaf ik een lezing op een congres van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) en de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI). Tijdens dit congres kwamen ook diverse internationale sprekers aan het woord, die veel informatie gaven over de wereldwijde toename van peri-implantitis. Ik besefte dat het grotere vormen aannam dan ik aanvankelijk dacht. Ik was als tandarts-implantoloog altijd gefocust geweest op het aanbrengen van implantaten en niet op het voorkomen van peri-implantitis. Terwijl implantologie eigenlijk een positief onderdeel van de tandheelkunde is – je biedt patiënten namelijk weer vaste mogelijkheden – is peri-implantitis een kleine kink in de kabel.

Wat maakt nazorg bij implantaten een cruciaal onderwerp voor de mondhygiënist?
Van der Avoort: Er worden tegenwoordig ontzettend veel implantaten geplaatst, zo ook binnen de algemene praktijk. De mondhygiënist is vaak de eerste die biologische en technische complicaties bij implantaten signaleert. De mondhygiënist moet daarom in staat zijn om zo veel mogelijk een goede diagnose te stellen en contact op te nemen met de tandarts wanneer complicaties zich voordoen. Bij het implanteren speelt de mondhygiënist een grote rol in zowel de voor- als nazorg. Deze werkzaamheden behoren in het behandelplan te worden opgenomen.
Blom: De mondhygiënist is in Nederland de belangrijkste op het gebied van mondverzorging. Tandartsen en tandarts-implantologen sturen bevordering van de mondverzorging mogelijk, maar het harde werk wordt meestal uitgevoerd door mondhygiënisten.

Implanteren is voor patiënten vaak een kostbare aangelegenheid. Daarom kiezen sommige voor een behandeling in landen als Hongarije, Turkije en Thailand. Is dat problematisch?
Blom: Soms maken ze in het buitenland wel gebruik van grote internationale merken en is de vaardigheid ook best aardig, maar na het implanteren word je met een kluitje in het riet gestuurd. Bij ACTA zien we regelmatig dergelijke casussen; patiënten die zich voor niet al te veel geld in het buitenland hebben laten behandelen. Vaak is de prijs inzichtelijk, maar welk product ze krijgen, is zeer de vraag. Dat is voor patiënten niet te overzien. Ik vind dat we in Nederland nazorg zouden moeten leveren bij behandelingen die in het buitenland zijn uitgevoerd, maar helaas zie ik vaak dat het op een drama uitloopt en patiënten vervolgens duur en moeizaam herbehandeld moeten worden.
Van der Avoort: Ik las onlangs in een wetenschappelijke publicatie dat er wereldwijd ongeveer twaalf miljoen implantaten per jaar worden geplaatst. Dan moet je je wel afvragen of dat allemaal goed gaat en of er geen complicaties zijn. Een land als China is bijvoorbeeld enorm in ontwikkeling, maar ik geloof niet dat ze daar aan nazorg doen.
Blom: Ik ben twee jaar geleden naar China gereisd waar ik samen met een aantal Chinese en Nederlandse experts op het gebied van implantologie in een panel zat. Het werd me duidelijk dat de principes daar anders zijn; er werden ingewikkelde chirurgische handelingen uitgevoerd in monden die duidelijk alle tekenen van ontstekingen in zich hadden. Monden die niet geschikt waren om behandeld te worden met ingewikkelde implantologische constructies. Desondanks werd het toch gedaan. Gelukkig is dat besef in Nederland beter. Hier zal het ook wel voorkomen, maar in de regel weet iedereen dat een mond perfect op orde moet zijn om aan implantaten te denken.

Op welk vlak schiet de nazorg bij implantaten nog weleens tekort in Nederland?
Van der Avoort: Nazorg is meestal niet als onderdeel in de totale behandelingsstrategie opgenomen. Wanneer het implantaat en de suprastructuur geplaatst zijn, moet nazorg al begonnen zijn. Je moet patiënten goed voorbereiden op wat hen mogelijk te wachten staat. Een stelregel is dat de mondhygiëne op een hoog niveau behoort te zijn en de restdentitie in optimale staat moet zijn, voordat er geïmplanteerd kan worden. Anders moet je er niet aan beginnen.
Blom: Helemaal mee eens, daar schort het enorm aan. Tandartsen en tandarts-implantologen leggen de focus vaak op de plaatsing van het implantaat en het eindresultaat. Er wordt te weinig benadrukt dat de patiënt iets unieks in zijn of haar mond heeft en het zaak is om hier zorgvuldig en zuinig mee om te gaan, en dat dus ook te laten controleren. Het protocol van nazorg moet opgestart worden wanneer het implantaat erin gaat. Dat wordt nu nog vaak op zijn beloop gelaten.
Van der Avoort: We leggen in dit nascholingsprogramma uit hoe nazorg in een protocol past en hoe de mondhygiënist hieraan kan werken.
Blom: Ik denk dat de mondhygiënist zelf het voortouw moet nemen: constateren hoe een patiënt met een implantaat omgaat en bepalen hoe vaak een controle nodig is.

Hoeveel patiënten krijgen naar schatting te maken met complicaties van implantaten?
Blom: Na een periode van tien jaar is er bij 22% van de patiënten met implantaten sprake van peri-implantitis en ruim 40% heeft perimucositis. Deze cijfers gelden op implantaatniveau, wat betekent dat een patiënt met meer implantaten meer kans heeft op complicaties. Deze cijfers hebben alleen betrekking op biologische complicaties. Vaak hebben patiënten in tien jaar tijd ook minstens een keer te maken met een technische complicatie, zoals afgebroken porselein of een loszittende suprastructuur.

Hoe verschilt het ontstekingsproces bij implantaten in vergelijking met gebitselementen?

Van der Avoort: Bij implantaten verloopt het ontstekingsproces sneller. Dat heeft te maken met het soort weefsel dat eromheen zit. Ook is een ontsteking rondom implantaten moeilijker te behandelen, omdat de ontsteking lastig bereikbaar is en je te maken hebt met complexe, technische onderdelen.
Blom: Waar bij een gebitselement de onderstructuren qua vorm perfect bij elkaar passen, is dat bij een implantaat niet het geval. Dat maakt onderhoud complexer.

In de wetenschappelijke kring is regelmatig discussie over het risico op peri-implantitis en perimucositis. De een vindt het groot, de ander vindt het sterk overdreven. Hoe kijken jullie hier tegenaan?
Van der Avoort: Ik denk dat je dit op basis van wetenschap makkelijk kunt weerleggen. Onderzoek toont aan dat perimucositis sneller ontstaat zonder nazorg. Perimucositis kan vervolgens gemakkelijk overgaan in peri-implantitis. Dan ontstaat er een totaal andere situatie. Zodra er botafbraak is opgetreden, is de ontsteking moeilijk te stoppen. Als iemand ontkent dat peri-implantitis een probleem is, weet diegene niet waar hij over praat.
Blom: Het is niet zo dat peri-implantitis en perimucositis ons binnen de praktijk en op de afdeling Orale implantologie van ACTA de hele dag bezighouden. Wel komt er wekelijks een patiënt in de praktijk langs die complicaties ondervindt aan implantaten, maar daar staan er misschien wel tien tegenover waar niks mee aan de hand is.
Van der Avoort: Met alle respect Erik, maar je hebt een praktijk in ’t Gooi. Als je kijkt naar heel Nederland, denk ik dat het nog steeds een onderschat probleem is.
Blom: Dat is waar. Ik reis als tandarts-implantoloog ook door Nederland en zie in veel regio’s dat men gemakkelijk denkt over het verwijderen van eigen gebitselementen. Implantaten worden vaak niet gezien als iets waar je je hele leven mee zou moeten doen. We hebben internationale cijfers over complicaties, maar we willen nader onderzoeken in hoeverre tandartsen en mondhygiënisten in Nederland in de dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met peri-implantitis en perimucositis.

Hoe ziet de wereld van de implantologie er over tien jaar uit?
Blom: Ik denk dat we op een bepaald vlak misschien teruggaan in de tijd. Dat klinkt tegenstrijdig, maar we hebben ons de afgelopen jaren geconcentreerd op de vraag hoe we implantaten zo snel mogelijk vast kunnen laten groeien. In dat kader zijn ruwe implantaten gecreëerd. Deze implantaten hebben echter ook het proces rond peri-implantitis versneld. Daarom denk ik dat implantaten voor een deel opnieuw een glad oppervlakte zullen krijgen. Daarnaast zal onderzoek zich de komende jaren richten op het mogelijk nog sneller implanteren, gemakkelijk complicaties oplossen en implantaten sneller kunnen vervangen.
Van der Avoort: Ik denk ook dat onderzoek naar mogelijkheden van botregeneratie in de toekomst nog veel gaat opleveren.
Blom: Ik heb 25 jaar geleden onderzoek gedaan naar tissue engineering. Ik had verwacht in 2005 wel een product te hebben dat biologisch bot uit een potje maakt. Maar zelfs nu, 15 jaar later, wordt er bij ACTA veel onderzoek naar botregeneratie gedaan en hebben we de vinger er nog steeds niet achter gekregen. Huidige onderzoeken bestuderen botregeneratie in een gezonde mond. Botherstel bij implantaten na een ontsteking zal nog vele malen complexer zijn en langer op zich laten wachten.

 

Labels: