Dental Tribune Netherlands

“Tandarts heeft absoluut rol in behandeling slaapapneu”

By Marieke Epping
October 18, 2016

Het klinkt als een probleem voor bij de kno-arts: slaapapneu, oftewel korte adempauzes tijdens de slaap. Toch staat deze aandoening, vaak veroorzaakt door een obstructie in de bovenste luchtwegen, meer en meer in de belangstelling binnen de tandheelkunde. MKA-chirurg Aarnoud Hoekema schreef het recent verschenen AccreDidact-nascholingsprogramma over slaapapneu, speciaal voor tandartsen. Dental Tribune sprak met Hoekema over de grote verscheidenheid aan oorzaken van slaapapneu, de multidisciplinaire aanpak die dit vraagt en de belangrijke rol die daarin is weggelegd voor de tandarts. “De bovenste luchtwegen zijn feitelijk het gebied waar de tandarts de hele dag in kijkt.”

Hoe bent u als MKA-chirurg betrokken geraakt bij het onderwerp slaapapneu?
Mijn eerste kennismaking met slaapapneu was voor mijn afstudeerscriptie tandheelkunde. Toenmalig hoogleraar De Bont in Groningen was een van de eersten in de tandheelkunde die zich bezighielden met deze aandoening, dus toen ik hem om een scriptieonderwerp vroeg, kreeg ik slaapapneu aangedragen. Ik heb toen de morfologie van het aangezicht van slaapapneupatiënten vergeleken met gezonde controles, om te zien of de bouw van het aangezicht van invloed was op de aandoening. Dat onderzoek leidde tot een publicatie. Vervolgens ben ik verder gegaan met dit onderzoek in een promotietraject.

Wat mij zo boeit aan het onderwerp, is dat het breder is dan de mond en het gebit. Er zit ook een grote geneeskundige achtergrond aan. Daarnaast is het een multidisciplinaire uitdaging: bij de diagnostiek en behandeling werk je samen met de kno-arts, de longarts en de neuroloog. Daardoor vind ik het nog steeds interessant om me erin te verdiepen, inmiddels naast het praktische werk als MKA-chirurg ook als onderzoeker en universitair hoofddocent bij ACTA.

U schreef het AccreDidact-nascholingsprogramma Slaapapneu, dat in september verscheen. Wat is slaapapneu precies?
Het is een slaapafhankelijke ademhalingsstoornis: een ziektebeeld waarbij tijdens de slaap een probleem met de ademhaling optreedt. In dit geval betekent het dat tijdens de slaap een adempauze of apneu optreedt door een obstructie van de bovenste luchtwegen; de aandoening wordt ook wel obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS) genoemd. De keel wordt afgesloten: het zijn eigenlijk korte momenten waarop de patiënt stikt tijdens de slaap. Van zo’n stikmoment wordt de patiënt heel kort wakker, dat noemen we een arousal. Als je veel van die arousals per nacht hebt, dan komt dat je slaap uiteraard niet ten goede. Patiënten zijn dus vaak slaperig overdag en vertonen de symptomen van mensen met slaapproblemen.

Daarnaast weten we sinds een aantal jaar dat slaapapneu ook een ontzettende belasting voor het hart is. je krijgt op zo’n moment te weinig zuurstof en er ontstaat een paniekreactie in je lijf. Als je eenmaal weer lucht krijgt, gaat het hart weer snelle kloppen: dit alles is een zware aanslag op hart en bloedvaten. Patiënten met slaapapneu lopen hierdoor een verhoogd risico op een hartinfarct of beroerte. De aandoening heeft dus een breed scala aan gevolgen.

Toch klinkt dit meer als iets voor de kno-arts dan voor de tandarts…
De obstructie die de apneus veroorzaakt, bevindt zich inderdaad in de keel, wat het logischerwijs tot een kno-probleem maakt. Lange tijd was het ook niet voor de hand liggend dat de tandarts of kaakchirurg zich met deze problematiek bemoeide. Toch is dit vreemd. Het probleem doet zich voor in de bovenste luchtwegen, waar de tandarts dagelijks in werkt en kijkt. Weliswaar in een net iets ander deel, namelijk het gebit, maar de aangrenzende weke delen spelen een belangrijke rol. Het mond-kaakstelsel is deels van invloed op de beschikbare ruimte in de keel. Heeft de patiënt een vrij grote tong of een terugwijkende onderkaak, dan is dat iets wat de tandarts opmerkt en zeker van invloed kan zijn op het optreden van slaapapneu. Mede door dat inzicht is de rol van de tandarts, kaakchirurg en orthodontist de afgelopen jaren gegroeid.

Waaruit bestaat de behandeling van slaapapneu?
Aangezien er verschillende oorzaken zijn, zijn er ook verschillende behandelopties. Vaak is de oorzaak multifactorieel, wat de behandeling complexer maakt. Op basis van de multidisciplinaire richtlijn uit 2009 wordt een behandeling gekozen. Daarbij kunnen we drie ‘technieken’ toepassen: een operatie aan de anatomie die de obstructie veroorzaakt (bijvoorbeeld de huig of tonsillen verwijderen), het aanmeten van een mandibulair repositieapparaat (MRA), of CPAP (continuous positive airway pressure), waarbij de patiënt slaapt met een masker met overdruk. Eigenlijk zijn dat drie verschillende manieren om de keel weer te openen: ‘openblazen’ met CPAP, ‘opentrekken’ met een MRA door de onderkaak naar voren te plaatsen of ‘opensnijden’ door de obstructie weg te nemen.

Dan zijn er nog uitzonderlijke mogelijkheden, zoals zenuwstimulatie in de tong met een soort geïmplanteerde pacemaker. Ook kan de MKA-chirurg een osteotomie uitvoeren om de kaak fors te verplaatsen, of wordt in zeer zeldzame gevallen een tracheotomie uitgevoerd. Het leeuwendeel van de patiënten krijgt echter CPAP of een MRA.

Wat zijn de grootste valkuilen?
Als een patiënt bij je komt met snurkklachten en vermoeidheid, dan kan er sprake zijn van OSAS. Maar ik heb ook al twee keer meegemaakt dat de klachten werden veroorzaakt door een kwaadaardige afwijking in de keelholte. Waren we deze patiënten gaan behandelen met een MRA, hadden we een ontzettende behandeldelay veroorzaakt voor de werkelijke aandoening. Dat is in dit geval natuurlijk heel gevaarlijk. Daarom is een juiste diagnose essentieel: is het echt slaapapneu en wat veroorzaakt precies de obstructie? Pas als dat duidelijk is, kun je de juiste behandeling kiezen. Een patiënt met slaapapneu door heel grote tonsillen kun je wel een MRA gaan aanmeten als tandarts, maar de patiënt is er meer bij gebaat als de tonsillen worden verwijderd.

Kan een tandarts algemeen practicus slaapapneu bij zijn patiënten herkennen?
Slaapapneu is vaak multifactorieel van oorsprong en kan in veel verschillende gradaties voorkomen. Dat maakt het lastig te herkennen, voor de tandarts maar überhaupt voor een arts. Eigenlijk kan de diagnose alleen echt gesteld worden door een slaaponderzoek uit te voeren. De tandarts kan wél heel goed vaststellen of er aanwijzingen zijn voor het ziektebeeld. Een deel van mijn onderzoek is precies hierop gericht: kan de tandarts een (grotere) rol hebben bij het herkennen van dit ziektebeeld in de populatie?

De oorsprong van die vraag is tweeledig. Enerzijds is de afgelopen jaren gebleken dat huisartsen door de complexiteit van de aandoening en de diversiteit van symptomen, slaapapneu niet goed herkennen. Als iemand overdag slaperig en lusteloos is en slecht slaapt, dan kunnen dat ook tekenen zijn depressiviteit of van een burn-out. Ik ken casussen van mensen die jarenlang antidepressiva hebben gebruikt, terwijl de depressieve symptomen uiteindelijk bleken te worden veroorzaakt door slaapapneu.

Anderzijds zijn het ook dusdanig ‘vage’ klachten, dat mensen er niet snel mee naar hun huisarts gaan. Snurken en een beetje moe zijn overdag zien mensen niet als een mogelijke aandoening waarvoor je naar de dokter gaat. Mensen komen wel een à twee keer per jaar bij de tandarts, dus het kan waardevol zijn als die screent op slaapapneu.

Weet de gemiddelde tandarts genoeg over slaapapneu om zo’n screening te kunnen uitvoeren?
Het onderwerp slaapapneu zit wel in de opleiding tot orthodontist, kaakchirurg en gnatholoog, maar niet in de basisopleiding tandheelkunde. Al groeit de aandacht ervoor wel. De AccreDidact-nascholing, maar ook de bijzondere leerstoel Tandheelkundige Slaapgeneeskunde van Nico de Vries op ACTA en de instapcursus van de Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS) genereren allemaal aandacht voor slaapapneu. De aandoening komt steeds meer bij tandartsen op de radar, al zou meer aandacht geen kwaad kunnen. Zeker als we een screenende rol van de tandarts voor ogen hebben, dan moet hij daar ook voldoende voor toegerust zijn. We hopen daarom hier (afdeling Orale Kinesiologie aan ACTA, waar Hoekema onderzoek doet, red.) een screeningslijst te ontwikkelen die de tandarts de juiste handvatten biedt. Het klassieke beeld van een slaapapneupatiënt is een man (vaak) die zwaarlijvig is, stevig snurkt en slaapproblemen heeft. (lachend:) Dus als je een patiënt in die hoedanigheid in je stoel hebt, die al vrij snel tijdens je controle of behandeling in slaap valt en gaat snurken, dan weet je hoe laat het is…

Het is echter een aandoening in veel gradaties, en zeker de mildere vormen zijn lastig te herkennen. Wat de tandarts altijd bij zijn patiënten ziet, is de keel. Natuurlijk kijkt hij in eerste instantie naar tanden en kiezen, maar hij kan ook opmerken wat hij verder ziet: bijvoorbeeld een forse tong of een heel rode keel, veroorzaakt door het vele snurken. Dan zou hij kunnen doorvragen naar andere klachten: bent u slaperig overdag, klaagt uw omgeving dat u soms stopt met ademen, etc. Dat zijn dan eerste aanwijzingen op basis waarvan de tandarts iemand naar de huisarts of MKA-chirurg kan sturen.

Vorig jaar beweerde prof. Frank Lobbezoo in Dental Tribune dat bruxisme niet behandeld zou moeten worden, omdat het een natuurlijk beschermingsmechanisme is voor slaapapneu. Hoe denkt u daarover?
Ik vind het geen uit de lucht gegrepen hypothese: bij bruxisme bouw je spierspanning op in het mond-keelgebied, waar bij slaapapneu vaak een gebrek aan spierspanning is. Het bruxeren zou dan een reflexmatige bescherming zijn. Het is een interessant onderwerp, en er zijn wel verbanden gelegd tussen bruxisme en slaapapneu, maar die verbanden zijn niet op veel robuust wetenschappelijk onderzoek gestoeld. Het betrof slechts kleine onderzoeken waar wel trends en significante verbanden zijn gevonden, maar erg solide is het bewijs nog niet. Vandaar ook dat we op ACTA nog veel onderzoek naar dit verband doen. Zelf zou ik het dus nog niet zo stellig durven te zeggen.

Ik denk dat Lobbezoo’s uitspraak ook provocerend bedoeld is. De tandarts richt zich op het welzijn van het gebit en daarvoor is bruxisme een bedreiging, dus dat moet behandeld worden. Maar Lobbezoo roept tandartsen op voorbij dat eerste gebitsprobleem te kijken naar een (mogelijk) achterliggend probleem, en eventueel het gebitsprobleem daaraan ondergeschikt te maken. Die achterliggende gedachte deel ik volledig: het is belangrijk om naar elke individuele patiënt te kijken, en we moeten als mondzorgprofessionals verder durven denken dan alleen het welzijn van het gebit.

Het volledige interview met Aarnoud Hoekema verschijnt in de oktobereditie van Dental Tribune Netherlands Edition. Deze verschijnt op 21 oktober 2016.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International