“Verkeerde start kan vervolgprocedure bemoeilijken”

Wat maakt de ‘endostart’ zo complex?
Een verkeerd begin van een endodontische behandeling, ook wel de endostart genoemd, kan het vervolg van de procedure vermoeilijken. Wanneer de tweede molaar van de bovenkaak (17 of 27) bijvoorbeeld te ver naar distaal geopend wordt, verkleint de kans om een mesiobuccaal wortelkanaal te vinden. Indien er te ver naar distaal wordt geboord, kan het element zelfs perforeren. De diagnose en het behandelplan veranderen indien de endodontische start niet optimaal wordt uitgevoerd.

Bij de endostart is het van belang dat een patiënt een correcte diagnose en efficiënte anesthesie krijgt. Ook moet de opening van de pulpakamer voldoende worden geprepareerd. De juiste kennis, genoeg tijd, een scherpe focus en het juiste instrumentarium is noodzakelijk om tot het gewenste resultaat te komen. Ik denk dat het daarom heel belangrijk is dat zowel de tandarts als het gehele mondzorgteam over voldoende kennis beschikt om een endodontische behandeling tot een goed eind te brengen.

Hoe belangrijk is het begin van de endodontische behandeling voor het uiteindelijke resultaat?
Het gewenste eindresultaat is een pijnvrij element, dat idealiter levenslang optimaal functioneert. Als vooraf de diagnose niet accuraat gesteld is en de bron van de pijn niet correct geïdentificeerd wordt, blijft de patiënt na de endodontische behandeling dezelfde klachten houden. Indien een endodontische pathologie is gediagnosticeerd in plaats van een parodontaal probleem, is je endostart op voorhand al mislukt. De patiënt wordt immers niet aan zijn klachten geholpen. Het gewenste resultaat zal in zo’n geval niet worden bereikt.

In een eerder interview van Dental Tribune stelde tandarts-endodontoloog Jan Warnsinck dat tandartsen vaak te weinig tijd besteden aan het maken van de opening. Wat is uw visie hierop?
Tandartsen hebben vaak een volle agenda en daarnaast veel administratieve taken. Als tandarts werk je in hoog tempo en sta je soms onder tijdsdruk. Dan vergeet je tijd te nemen om alle kanalen van een molaar te identificeren en prepareren.

Schiet de kennis van tandartsen over het begin van een endodontische behandeling tekort?
Waar de ene tandarts één endodontische behandeling per maand uitvoert, doet de ander er vijf per dag. Dit is afhankelijk van de dentale status van de patiënten. In sommige praktijken worden weinig patiënten met gerestaureerde elementen behandeld, waardoor endodontische behandelingen minder aan de orde zullen komen. Maar wanneer de beslissing wordt genomen om een endodontische behandeling te starten, is het voor alle tandartsen belangrijk om dit voor de patiënt veilig te laten verlopen. De procedure moet daarom volgens de actuele standaard worden gedaan.

Wat zijn valkuilen bij het begin van een wortelkanaalbehandeling?
Naast het stellen van een juiste diagnose en het prepareren van een endodontische opening, moet het belang van anesthesie niet vergeten worden. Het bereiken van voldoende anesthesie bij een irreversibele pulpitis van een onderkaakmolaar kent een relatief laag slagingspercentage. Hier moet de tandarts rekening mee houden tijdens het diagnosticeren. Bij een lastig te verdoven element met een irreversibele pulpitis in de onderkaak is meer tijd en soms ook meer anesthesie nodig dan gebruikelijk. Wanneer het element onvoldoende verdoofd is, blijft de patiënt mogelijk achter met een traumatische ervaring.

Wat is de rode draad van uw lezing tijdens het NVvE-congres ‘De Endostart’?
Het is van belang om orde te scheppen in de onvoorspelbare wereld van de tandheelkunde. Als tandarts weet je niet precies hoeveel dagen de napijn voor een patiënt zal duren. Wel weet je waar je de occlusale opening bij een bovenkaakpremolaar met een MO-composietvulling moet prepareren. We kunnen nog geen histologische diagnose van de pulpastatus stellen, maar we weten wel welke klinische testen uitgevoerd moeten worden voordat we een endodontische behandeling kunnen starten. Ik wil tandartsen tijdens mijn lezing een simpel en betrouwbaar algoritme voorleggen, dat bijdraagt aan het diagnosticeren van endodontische spoedgevallen en het nauwkeuriger uitvoeren van endodontische openingen.

U bespreekt in uw lezing specifiek de endostart bij spoedgevallen. Wat maakt een endodontisch spoedgeval complex?
Als tandarts werk je volgens een gepland dagschema, met afspraken en een vastgestelde tijdsduur per behandeling of consult. Een spoedgeval verstoort het gebruikelijke ritme. Vaak vindt een spoedgeval aan het einde van de dag plaats, wanneer het mondzorgteam vermoeid is. Je weet als tandarts van tevoren niet precies wat er met de patiënt aan de hand is. Daarnaast is er minder tijd om een procedure uit te voeren. Soms zijn er slechts dertig of vijftien minuten aan het einde van de dag beschikbaar om een goede diagnose te stellen, voldoende anesthetica toe te dienen en een ideale endodontische opening uit te voeren. De patiënt heeft vaak hoge verwachtingen en wil zo snel mogelijk, zo niet meteen, pijnvrij worden gemaakt.

Hoe krijgt u de patiënt zo snel mogelijk pijnvrij?
Gelukkig is de endodontische pathologie geen langdurige pijnlijke pathologie zoals de diagnose van een trigeminusneuralgie. Een episode van acute pijnlijke parodontitis apicalis veroorzaakt gedurende drie maanden geen dagelijkse pijn. Hetzelfde geldt voor een irreversibele pulpitis. De pijn duurt over het algemeen een paar dagen tot een week. De patiënt verwacht dat een klacht, en de daarmee gepaard gaande pijn, meteen weg is na het uitvoeren van de procedure. Het menselijk lichaam werkt zo echter niet. Daarom is communicatie met de patiënt belangrijk. Bespreek de klacht, leg de pathologie en het behandelplan uit, maar bespreek ook de verwachtingen. Dankzij een goede diagnose van het endodontisch spoedgeval (pijnlijke irreversibele pulpitis, pijnlijke parodontitis apicalis of een apicaal abces), het uitvoeren van een optimale endostart en met behulp van postoperatieve medicatie kunnen wij op een betrouwbare en voorspelbare manier de levenskwaliteit van de patiënt verhogen.

Wat ziet u in de praktijk vaak misgaan?
Patiënten worden regelmatig naar ons doorverwezen met endodontische spoedgevallen. Cijfers uit onze praktijk wijzen uit dat ‘slechts’ 70% van deze spoedgevallen een endodontische oorzaak heeft. Dat betekent dat er nog te vaak onjuist wordt gediagnostiseerd.

Waar moet rekening mee gehouden worden bij het stellen van de diagnose?
Ten eerste een goede anamnese. Luister aandachtig naar de klachten van de patiënt. Wanneer hij vertelt over een pijnlijk element bij kou, moet je eerste focus liggen op een niet-endodontisch behandeld element met eventueel een diepe restauratie of gingivale recessie. En niet op een periapicale lucentie van een reeds endodontisch behandeld element. Ten tweede moeten er diverse endodontische testen worden uitgevoerd, waaronder vitaliteitstesten, percussie, palpatie en een pocketmeting. Ten derde proberen we het klinische beeld zo nauwkeurig mogelijk in het kader van een endodontische pathologie te plaatsen. Probeer deze volgorde aan te houden. Denk niet eerst aan een bepaalde endodontische pathologie om door middel van testen te kijken of de klachten bij deze pathologie horen.

Welke boodschap drukt u elke tandarts op het hart?
Besteed indien mogelijk meer tijd aan een endodontische spoedbehandeling en voer de procedure rustig uit.

Wilt u meer weten over het begin van een endodontische behandeling? Bezoek op zaterdag 12 oktober 2019 het NVvE-najaarscongres ‘De Endo Start’ in Hotel Okura Amsterdam. Zie voor meer informatie www.nvve.com.

 

Biografie
Roberto Cristescu studeerde in 2004 af als tandarts aan de Carol Davila University in Boekarest, Roemenië. In 2006 behaalde hij zijn master in Biomaterialen aan de Politehnica University of Bucharest. Na zijn afstuderen heeft hij enkele maanden endodontische kennis opgedaan in de Verenigde staten, om zich vervolgens aan ACTA te differentiëren tot tandarts-endodontoloog. Cristescu is erkend endodontoloog door de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie en is Certified Member of the European Society for Endodontology. Daarnaast is hij International Member of the American Association of Endodontists en heeft hij diverse artikelen in endodontische tijdschriften gepubliceerd. In 2014 richtte Cristescu het onafhankelijke Educational Platform in Endodontology op, waar hij regelmatig in binnen- en buitenland cursussen over geeft.

Labels: