DT News - Netherlands - Verticale reconstructie van peri-implantaire zachte weefsels

dr. Tomas Linkevicius

do. 12 november 2015

Bewaar

Crestale botstabiliteit rond dentale implantaten blijft een van de belangrijkste kenmerken van een succesvolle implantaatbehandeling. Afgezien van belangrijke klinische voordelen voor de patiënt voorziet stabiel marginaal bot de clinicus van rust en zelfvertrouwen vanwege het positieve resultaat op lange termijn (fig. 1). We moeten ons daarom bewust zijn van mogelijke oorzaken van verlies van crestale botstabiliteit en elke kans aangrijpen om botresorptie te voorkomen.

Sinds een decennium wordt platform switching (het plaatsen van een iets kleinere implantaatopbouw op een iets vergroot implantaatplatform, red.) beschouwd als de meest effectieve manier om dit resultaat te bewerkstelligen. Het is zo effectief dat bijna alle implantaatfabrikanten platform switching hebben geïmplementeerd als essentiële optie bij implantaten. Algemeen wordt nu aangenomen dat het ontwerp van implantaten belangrijker is dan de biologische eigenschappen ervan. Recent klinisch onderzoek, dat door onze afdeling (Universiteit van Vilnius, Litouwen, red.) werd uitgevoerd, wees echter uit dat de dikte van de zachte weefsels een zwaarwegende factor is in het behouden van crestale botstabiliteit rond implantaten. Onze onderzoekers stelden vast dat als de verticale dikte van de zachte weefsels 2 mm of minder is, er een crestale botresorptie van 1,5 mm optreedt tijdens de formatie van een biologische verzegeling tussen het zachte weefsel en het implantaat, het abutment of de restauratieoppervlakken (fig. 2).

Tekst loopt door onder afbeeldingen

embedImagecenter("Imagecenter_1_2014",2014, "large");

Daarnaast werd duidelijk aangetoond dat zelfs implantaten mét platform switching bot niet konden behouden als het verticale zachte weefsel ten tijde van de implantaatplaatsing dun was (fig. 3). Dat brengt ons terug bij de discussie of de biologische eigenschappen dan wel het ontwerp van het implantaat cruciaal is. Daarbij moeten we begrijpen dat de verticale dikte van zachte weefsels een voorwaarde is voor de biologische breedte rond implantaten. Deze biologische breedte begint zich te vormen zodra de abutmentverbinding heelt en is na acht weken afgerond. Deze biologische verzegeling is de enige barrière die het osseogeïntegreerde implantaat beschermt tegen de infectieuze intraorale omgeving en is daarom van groot belang. Er is dus een rechtstreekse connectie tussen de peri-implantaire mucosa van een edentate alveolaire kam en peri-implantair zacht weefsel.

Het lijkt erop dat de dikte van het zachte weefsel die nodig is om het onderliggende bot rond implantaten te beschermen ongeveer 4 mm bedraagt. Dit is meer dan de biologische breedte rond gebitselementen. Er zijn twee manieren waarop de biologische breedte rond implantaten wordt gevormd: met crestaal botverlies, of zonder botresorptie. Welke manier zou u graag bij uw patiënt zien? Of welke zou u graag bij uw eigen moeder willen zien? Dat is de vraag die wij als clinici eerlijk moeten beantwoorden.

Als we de diagnose ‘dun verticaal weefsel’ stellen op het moment van implantaatplaatsen, wat moeten we dan doen? Er zijn momenteel geen richtlijnen om in deze situatie te volgen; we moeten echter wel íets doen, omdat anders crestale botresorptie zal volgen. Dit is vooral van belang bij de korte implantaten die toenemend worden gebruikt. Vandaag de dag wordt een implantaat van 8 mm lang niet langer als ‘kort’ beschouwd en hebben we genoeg klinische gegevens waaruit blijkt dat implantaten van 6 mm lengte posterieur in de kaak net zo goed presteren als langere implantaten. Maar stel je het resultaat voor als een implantaat van 6 mm posterieur-mandibulair wordt geplaatst, waar vaak sprake is van dun verticaal zacht weefsel? Er zou dan ongeveer 2 mm botresorptie plaatsvinden als gevolg van de formatie van de biologische breedte, zodat slechts twee derde van het implantaatoppervlak osseogeïntegreerd raakt. Een dergelijke omstandigheid levert het risico van implantaatfalen op met het oog op de prothetische superstructuur en de implantaat-kroonratio. Sommige implantaatfabrikanten hebben implantaten op de markt gebracht van slechts 4 mm lengte, zodat de dikte van het zachte weefsel alleen maar belangrijker wordt.

Wat zou de aanpak moeten zijn? Er zijn diverse opties, waarvan sommige al klinisch onderzocht zijn en andere gebaseerd op klinische ervaring, zonder dat er empirisch bewijs is verzameld. Een initiële gedachte kan zijn om het implantaat dieper subcrestaal te plaatsen (fig. 4). Ten eerste moet er dan voldoende afstand zijn van de alveolaire zenuw om het implantaat veilig subcrestaal te kunnen positioneren. Hierbij geldt het advies om het implantaat ten minste 1 mm van de zenuw te laten eindigen.

Het omvangrijk subcrestaal positioneren van het implantaat voorkomt crestaal botverlies uiteraard niet, omdat de microgap bij de verbinding tussen implantaat en abutment een ontstekingsopwekkend infiltraat zal vormen dat sowieso botresorptie zal veroorzaken. Wel is het aannemelijk dat het implantaat geen recessie van zacht weefsel of blootligging van ruwe oppervlakken zal laten zien, hetgeen doorgaans volgt op botresorptie. Het is algemeen bekend dat de blootligging van het ruwe implantaatoppervlak plaque-accumulatie en de ontwikkeling van peri-implantitis in de hand werkt. Met andere woorden, zo’n implantaat zou alleen toekomst hebben bij zeer strikte en zorgvuldige reiniging door de patiënt, iets waar maar zelden sprake van is.

Een andere optie is het opnieuw vormen van het bot tijdens de preparatie van het implantaatbed, in het bijzonder als er een smalle kam aanwezig is. Voorzichtige reductie en egalisatie van de smalle kam zal niet alleen voor een vlak botoppervlak en een voldoende breed botgebied voor implantaatpositionering zorgen, maar zal ook de dikte van het zachte weefsel verhogen (fig. 5). Hoewel het concept van botverwijdering met het oog op botbehoud acceptabel is voor sommige clinici, is er geen sterk klinisch bewijs dat deze behandeling de dikte van zacht weefsel vergroot en het remodelleren van crestaal bot vermindert.

Het kan daarom aangewezen zijn om een derde optie te kiezen: verticale reconstructie van de dikte van het zachte weefsel, hetgeen naar mijn mening de meest logische benadering is. Het verdikken van zacht weefsel compenseert verticaal gezien voor het gebrek aan verticaal weefsel. Al in een publicatie uit 2009 suggereerden we dat clinici “het verdikken van dunne mucosa in overweging moeten nemen vóór implantaatplaatsing;” dit concept is dus niet geheel nieuw.1 Het uitgangspunt is om een autogeen, allogeen of xenogenisch materiaal over het implantaat te plaatsen om de dikte van het zachte weefsel na heling te vergroten.

Weefseltransplantatie wordt momenteel beschouwd als gouden standaard bij augmentatie van zacht weefsel rondom implantaten. Deze techniek heeft echter grote nadelen, zoals morbiditeit in het donorgebied en moeilijkheden in de oogstprocedure. Allogene substituten zijn daarom een aantrekkelijke optie in plaats van autogene transplantatie bij verticale reconstructie van zacht weefsel. Het gebruik van een acellulaire dermale matrix is tot dusverre de enige klinisch onderbouwde aanpak, inclusief gecontroleerd prospectief onderzoek.2 Hierbij werden implantaten geplaatst bij drie groepen patiënten met (a) dun verticaal weefsel, (b) dik verticaal weefsel of (c) dun verticaal weefsel, geaugmenteerd met acellulair dermaal matrixmateriaal (AlloDerm, BioHorizons). Radiografisch onderzoek liet een reductie van crestaal botverlies zien van 1,74 mm in de groep met dun weefsel en 0,32 mm in de geaugmenteerde groep. Daarnaast nam de dikte van het zachte weefsel toe met 2,33 mm (van 1,50 mm tot 3,83 mm) na augmentatie met de allograft (fig. 6a,b). Het onderzoek wijst uit dat het gebrek aan dikte van het verticale zachte weefsel dat benodigd is voor de formatie van biologische breedte zonder crestaal botverlies gecompenseerd kan worden door het gebruik van acellulair dermaal matrixmateriaal op het moment van implantaatplaatsing.

Concluderend kunnen we stellen dat de diagnose van dun verticaal zacht weefsel zeer belangrijk is bij implantaatbehandelingen. Alleen door te erkennen dat weefseldikte een zwaarwegende factor is, kunnen we protocollen volgen die ons in staat stellen verticaal peri-implantair weefsel te reconstrueren en crestaal botverlies te reduceren.

Noot van de redactie: de referentielijst is op aanvraag beschikbaar bij de uitgever.

To post a reply please login or register

VGerelateerde artikelen

Invloed van beugelbehandeling op weefsel onderzocht

NIJMEGEN - Bij een beugelbehandeling wordt druk op de tand gezet om deze te kunnen verplaatsen. Promovenda Martina von Böhl onderzocht wat er gebeurt ...

Weefsel van runderhart geschikt bij teruggetrokken tandvlees

LONDEN – Collageen van runderharten kan worden getransplanteerd op teruggetrokken tandvlees. Een team van Duitse en Zwitserse onderzoekers heeft ...

Worstel je met peri-implantaire complicaties?

Nobel Biocare heeft het GalvoSurge® Dental Implant Cleaning System gelanceerd, een nieuwe technologie die de biofilm volledig verwijdert van geïnfecteerde...

Remineralisatie: een preventieve en therapeutische benadering bij harde weefsels

Wat kun je doen aan glazuurdefecten en -laesies? De Italiaanse mondhygiënist Daniele Modesti raadt het gebruik van mousses op calcium- en amorfe ...

KiMo stelt eerste klinische richtlijn vast: peri-implantaire infecties

UTRECHT – Het Kennisinstituut Mondzorg (KiMo) heeft de eerste klinische richtlijn vastgesteld. Dat gebeurde vorige week op de algemene ledenvergadering ...

Van registreren naar stimuleren van bij- en nascholing

UTRECHT – Eva Niermeijer startte in september 2023 met haar promotieonderzoek naar deskundigheidsbevordering in de mondzorg. Met behulp van data van het ...

Strengere eisen aan toelaten van medische hulpmiddelen

UTRECHT – Voor mondzorgverleners zijn medische hulpmiddelen onmisbaar voor de diagnostiek en behandeling. Vanaf 26 mei 2021 gelden er strengere eisen aan ...

3D-printen van kronen nauwkeuriger dan frezen

SENDAI, JAPAN – Onderzoekers van de Tohoku University Graduate School of Dentistry in Japan zijn erachter gekomen dat het produceren van een kroon met ...

33% van tandartsen voldoet niet aan offerteplicht

DEN HAAG – Een op de drie tandartsen verstrekt de patiënt vooraf geen offerte bij een behandeling die duurder is dan 250 euro, terwijl dit wel verplicht ...

“Mondzorg kan profiteren van gezonde dosis eigenwijsheid”

UTRECHT – Veel volwassenen luisteren nauwelijks (nog) naar hun frisse ideeën en werkelijke verlangens. Een gemiste kans, want juist mondzorgteams die het...

Opleiding

Live webinar
di. 30 april 2024
7:00 (CET) Amsterdam