Casus: een gestructureerde aanpak voor diepe caviteiten

In deze context is de workflow van DME (Deep Margin Elevation) plus IDS (Immediate Dentin Sealing)^1-3 van belang om een aanvankelijk ongunstige situatie (diepe caviteitsranden, een heterogeen substraat, uitvoering in twee fases) om te vormen tot een opeenvolgend, duidelijk en reproduceerbaar protocol.

Het doel van deze casus is om te laten zien hoe een correct opgebouwde en gepolijste composiet-biobase, gecombineerd met een geperste lithiumdisilicaat overlay (Initial LiSi Press), het mogelijk maakt om zowel de biomechanica (volledige knobbeloverkapping) als de kwaliteit van de interface (bonding onder rubberdam) te waarborgen, terwijl het cementeren eenvoudiger wordt dankzij de tack-cure.

Klinische situatie en behandelplan

Een 64-jarige mannelijke patiënt presenteerde zich met element 16 reeds zonder de uitgebreide amalgaamvulling (fig. 1). Klinisch en radiografisch onderzoek bevestigde een aanzienlijk verlies van tandweefsel en onderliggend cariësrecidief, bij een vitaal en asymptomatisch element. De patiënt had slijtagefacetten op zijn tanden en droeg al een nachtelijke opbeetplaat, wat de noodzaak voor biomechanische stabiliteit en occlusale controle versterkte.

Gezien de omvang van de reeds aanwezige restauratie was de gekozen strategie een overlay met volledige knobbeloverkapping. De preparatie was gericht op minimale occlusale reductie en een perifere butt-joint-afwerking, om duidelijk gedefinieerde preparatieranden te behouden en vast te houden aan een adhesieve behandelvisie.

Klinische procedure – eerste sessie

Isolatie, decontaminatie en geleide excavatie

Onder rubberdamisolatie was het initiële doel gecontroleerde decontaminatie. De excavatie werd geleid door een cariësdetector, volgens een Peripheral Seal Zone (PSZ)⁴-benadering (fig. 2): de prioriteit was het creëren van een gezonde en afgedichte periferie die in staat is om de laesie ‘in te kapselen’ binnen een gestabiliseerde omgeving, in plaats van een overmatige iatrogene preparatie van de interne gebieden die geen invloed hebben op de perifere afdichting.

Decontaminatie en micro-retentie door zandstralen

Het oppervlak werd gezandstraald met 53-µm aluminiumoxide met behulp van het AquaCare-systeem (4–5 bar, met irrigatie, op een afstand van ~1 cm gedurende ongeveer 10 seconden; fig. 3). Naast het reinigende effect draagt deze stap bij aan het homogeniseren van de oppervlaktetoestand en het verhogen van de oppervlakte-energie, waardoor de betrouwbaarheid van daaropvolgende adhesieve procedures en composietopbouw wordt vergroot.

IDS: Hybrid-layer-constructie

Immediate dentin sealing werd uitgevoerd met behulp van een bewezen driestaps adhesief systeem. De primer werd met krachtig wrijven aangebracht in twee opeenvolgende applicaties, gevolgd door het aanbrengen van het adhesief in een gecontroleerde laag waarbij overtollig materiaal verwijderd werd (fig. 4). Deze aanpak volgt een temporele ontkoppelingslogica: het dentine wordt in een vroeg stadium gestabiliseerd en beschermd, waardoor zowel de laboratoriumfase als de uiteindelijke bondingprocedure op een consistenter substraat kan worden uitgevoerd.

DME en biobase: distal margin relocation

De distale caviteitsrand werd verplaatst met behulp van een 0,4 mm dikke Polydentia-matrix en een houten wig om een stabiele proximale controle te garanderen (emergentieprofiel, contactpunt en marginale continuïteit). DME werd uitgevoerd met G-ænial Universal Injectable (GC) in kleur AO3 voor adaptatie, aangevuld met G-ænial A’CHORD (GC) in dezelfde kleur voor de vormgeving (fig. 5).

Een belangrijk operatief detail, dat het niveau van controle in dit kritieke gebied verhoogt, is het gebruik van een penseeltje (Gradia Brush, GC) bevochtigd met GC Modelling Liquid om de DME-morfologie te boetseren en de overgangen glad te strijken. Het doel is niet puur esthetisch: een correct gecontoureerde en gepolijste biobase beïnvloedt direct de duidelijkheid van de preparatieranden, de scankwaliteit en de voorspelbaarheid van de adhesieve cementatie.

De biobase werd vervolgens afgewerkt met een meerbladig afwerkboortje op lage snelheid zonder waterspray, gevolgd door polijsten met EVE-schijfjes (medium en vervolgens fijne korrel, diamantdeeltjes) totdat een stabiel, niet-plakkerig oppervlak en duidelijk gedefinieerde randen werden verkregen. Glycerine werd aangebracht voor het uitharden om de zuurstofgeïnhibeerde laag te elimineren.

Digitale afdruk en tijdelijke voorziening

De optische afdruk werd verkregen met een MEDIT i700w-scanner (fig. 6). Het bestand werd naar het laboratorium gestuurd voor de vervaardiging van een geperste lithiumdisilicaat overlay (Initial LiSi Press, ingot MT-A3) met een glazuurafwerking (fig. 7). DME maakt een optimale scan van de preparatieranden mogelijk.

Na verwijdering van de rubberdam werd een tijdelijke restauratie vervaardigd met een flexibel kunsthars. Twee houten wigjes werden gebruikt om microbewegingen te beperken, gevoeligheid te verminderen en de gezondheid van de gingiva te behouden. De patiënt werd geïnstrueerd om flossen in het proximale gebied te vermijden om loslating van de tijdelijke restauratie te voorkomen. De laboratoriumtermijn was 7 à 10 dagen.

Klinische procedure – tweede sessie

Passen onder rubberdam ('droge pas')

De overlay werd onder rubberdam in een droge omgeving gepast om de randafsluiting, proximale contacten en occlusale integratie te valideren voor de definitieve cementatie (fig. 8).

IDS-reactivatie en conditionering van tand/biobase

Op de dag van de cementatie werd de IDS-laag gereactiveerd door te zandstralen (fig. 9). Daarna werd deze geëtst: 30 seconden met fosforzuur op het resterende glazuur, en niet langer dan 15 seconden op het gehele oppervlak van de tand/composiet om de biologische controle te behouden en onnodige verzwakking van bestaande interfaces te voorkomen. De adhesieve procedure werd herhaald (primer gevolgd door adhesief), waarbij de laagdikte zorgvuldig onder controle gehouden werd.

Conditionering van keramiek (lithiumdisilicaat) en thermische activatie

Het interne oppervlak van de overlay werd geconditioneerd met 9,5% waterstoffluoride gedurende 20 seconden, en vervolgens gereinigd met fosforzuur gedurende 30 seconden. De restauratie werd daarna gedurende 3 minuten in een ultrasoonbad met gedestilleerd water geplaatst. Er werd een niet-gehydrolyseerd tweecomponentensilaan (te mengen vóór gebruik) aangebracht. De reactie werd vervolgens geactiveerd en versneld door warmteapplicatie met behulp van een haardroger, wat een eenvoudige klinische manier is om de effectiviteit van de silanisatie voorafgaand aan de hechtingsprocedure te verbeteren.

Cementatie: voorverwarmd composiet, controle van de laagdikte en tack-cure

Het bevestigingscomposiet werd twee minuten voorverwarmd op 70°C. De overlay werd onder druk geplaatst met behulp van een condenser-type-instrument (LM-Arte / FracFinder). Overtollig materiaal werd verwijderd en de druk werd vervolgens 2 tot 3 keer herhaald om de dikte van de bevestigingslaag te verminderen en de adaptatie te verbeteren (fig. 10).

De randen werden daarna gladgestreken met een borsteltje bevochtigd met adhesief (niet om resten te verspreiden, maar om de rand mooi en gelijkmatig af te werken). De initiële polymerisatie werd uitgevoerd met een centrale tack-cure (10 tot 20 seconden, afhankelijk van de dikte van het keramiek), waardoor het materiaal rubberachtig werd en gecontroleerde verwijdering van proximale overmaat (met floss) mogelijk werd voor de definitieve polymerisatie.

Finale polymerisatie, afwerking en occlusale controle

Na de tack-cure en verwijdering van overtollig materiaal werd opnieuw gepolymeriseerd gedurende 30 seconden per oppervlak, gevolgd door nog eens 20 seconden per oppervlak door een glycerinelaag heen. Zowel de statische als de dynamische occlusie werd gecontroleerd met behulp van Bausch-articulatiepapier (200 µm en 40 µm, twee kleuren). Na noodzakelijke aanpassingen werden de oppervlakken gepolijst met een geitenharen borsteltje en diamantpolijstpasta's. Direct hierna werd een röntgenfoto gemaakt (fig. 11 en 12).

Klinische discussie

Deze casus illustreert dat deep margin elevation zeer voorspelbaar kan zijn wanneer deze wordt uitgevoerd als een definitieve restauratie: met een stabiele matrix, proximale adaptatie en nauwgezet afwerken en polijsten. In de praktijk is de biobase geen pre-provisoir gegeven; deze wordt het referentie-element waarop de scan, de duidelijke waarneming van de preparatieranden in het laboratorium en de kwaliteit van de uiteindelijke cementatie zullen worden gebouwd.

Binnen dit kader blijkt de combinatie van G-ænial Universal Injectable en A’CHORD bijzonder relevant: het injecteerbare materiaal vergemakkelijkt de adaptatie in moeilijke zones, terwijl het A’CHORD-composiet controle biedt bij het vormgeven. Het gebruik van een borsteltje en GC Modelling Liquid voegt een extra niveau van finesse toe aan de vormgeving en marginale continuïteit, wat resulteert in een biobase die beter uitgebalanceerd (stabieler en duidelijker) is voor het scannen en cementeren.

Tot slot vormt geperst lithiumdisilicaat Initial LiSi Press (MT-A3, geglazuurd) een coherente oplossing voor een posterieure overlay, met name bij een patiënt die tekenen van slijtage vertoont en al beschermd wordt door een opbeetplaat. Tack-curing in combinatie met controle van de laagdikte door iteratieve druk transformeert de adhesieve cementatie in een beter controleerbare sequentie, vooral voor het verwijderen van proximale overmaat.

Noten

1. Magne P, Spreafico RC. Deep margin elevation: A paradigm shift. J. Esthet. Dent. 2012;2:86–96.
2. Magne P. Immediate dentin sealing: a fundamental procedure for indirect bonded restorations. J Esthetic Restor Dentistry. 2005;17(3):144–154.
3. Rocca GT, Rizcalla N, Krejci I, Dietschi D. Evidence-based concepts and procedures for bonded inlays and onlays. Part I.I. Guidelines for cavity preparation and restoration fabrication. J. Esthet. Dent. 2015;10:392–413.
4. Alleman DS, Magne P. A systematic approach to deep caries removal end points: the peripheral seal concept in adhesive dentistry. Quintessence Int. 2012;43(3):197-208.