Dental Tribune Netherlands

“De restauratieve prognose van een element is bepalend”

By Reinier van de Vrie
September 16, 2019

Halverwege het interview realiseert endodontoloog Marga Ree uit Purmerend zich opeens dat ze die week veertig jaar geleden haar tandartsdiploma in ontvangst mocht nemen. Na twintig jaar als algemeen practicus en evenzoveel jaar als endodontoloog heeft ze heel wat wortelkanaalbehandelingen en herbehandelingen gedaan. Als een van de meest deskundigen op dit gebied weet ze als geen ander wat er mis kan gaan. Ze deelt haar kennis graag in publicaties en op congressen. En in dit interview met Dental Tribune.

Nog voordat de interviewer een vraag kan stellen, begint Marga Ree al te vertellen over een telefoontje dat ze onlangs van RTL4 kreeg over klachten van patiënten. Na wat speurwerk concludeerde de verslaggeefster dat wortelkanaalbehandelingen een substantieel deel van die klachten uitmaken. Ree: “Ze kwamen bij mij omdat ik in 2009 een artikel heb geschreven voor het NTvT over risico-inventarisatie van endodontische behandelingen. RTL4 vroeg me waarom tandartsen wortelkanaalbehandelingen doen waarvoor ze eigenlijk niet voldoende ervaring hebben. Zouden ze niet beter eerder moeten verwijzen, zodat problemen voorkomen kunnen worden? Ik kon niet anders dan dat beamen. Als tandartsen de complexiteit van een initiële behandeling beter konden inschatten, zouden er veel minder herbehandelingen nodig zijn. Sommige tandartsen denken dat ze alleen maar kunnen verwijzen nadat ze het eerst zelf hebben geprobeerd, of nadat er iets is misgegaan. Maar de meeste endodontologen vinden het prima om initiële behandelingen doen.”

Beginnen tandartsen te snel aan een herbehandeling?
Ja, er wordt vaak te snel begonnen zonder te onderkennen wat de haken en ogen zijn. Dat je iets wilt doen om een patiënt van zijn klachten af te helpen is uiteraard begrijpelijk. Maar soms is het beter om eerst aan de hand van foto’s en onderzoek bij jezelf te rade te gaan of je aan een herbehandeling moet beginnen of dat je beter meteen kunt verwijzen. Probeer vast te stellen waarom de initiële endo niet goed is gegaan, en vraag jezelf af of je een beter behandelresultaat kunt bewerkstelligen. Je moet een patiënt vertellen wat de kans op een succesvol resultaat is als de herbehandeling wordt uitgevoerd door een gespecialiseerde tandarts, iemand die er zijn dagelijks werk van gemaakt heeft. Geef ook andere opties aan, bijvoorbeeld een extractie en eventueel een implantaat. Dan kun je de patiënt laten kiezen. Die conversatie zou bij de eigen tandarts plaats moeten vinden.

Die conversatie vindt te weinig plaats?
Al zeker een jaar of tien merk ik dat. Vroeger hadden meer tandartsen een langdurige relatie met hun patiënten en kenden ze hen van a tot z. Bij een verwijzing was zo’n patiënt goed ingelicht. Zeker de jongere tandartsen bij ketens blijven nu veel minder lang op één plek, waardoor patiënten sneller van tandarts wisselen. Ik vraag patiënten altijd eerst of de tandarts heeft gesproken over de reden waarom ze naar mij zijn verwezen. Een goed ingelichte patiënt weet dat en weet wat hij kan verwachten en wat de kosten zijn. Maar er zijn ook patiënten die een lijstje met endodontologen mee hebben gekregen van de assistente. Die mensen hebben eigenlijk geen idee waarom ze bij mij moeten zijn. Als endodontoloog neem je dan de taak van de tandarts over, terwijl die de regie had moet houden. Als ik voor meer inlichtingen een praktijk benader, is het niet altijd eenvoudig om informatie te krijgen. De patiënt-tandartsrelatie is jammer genoeg anoniemer geworden. Ongeveer eenderde van mijn consulten leidt niet tot een behandeling, meestal omdat de patiënt in eerste instantie over te weinig informatie beschikte om een keus te kunnen maken, en er alsnog van afziet. Dit is ook het geval bij mijn collega-endodontologen. Patiënten hebben behoefte aan een duidelijke visie en duidelijke voorlichting.

Is het dan niet het meest logisch zo’n patiënt direct terug te verwijzen naar zijn tandarts?
Dat zou eigenlijk moeten, maar je helpt een patiënt er niet mee. Als er geen zorg- of behandelplan is, stuur ik mensen niet terug, maar zeg ik dat ik eerst ga overleggen met hun tandarts. Soms is er wel een plan, maar is de patiënt er niet van op de hoogte, of wordt dat niet in de verwijsbrief vermeld. Gelukkig zijn er ook veel praktijken die voorlichting en communicatie wel hoog in het vaandel hebben staan.

Zou het anderzijds voor de samenwerking en communicatie niet veel logischer zijn om endodontologen veel meer te integreren in groepspraktijken?
Ik denk dat het de patiëntenzorg ten goede komt als meerdere disciplines in één praktijk zitten. Je hebt dan korte lijnen. Ik denk dat de tijd van de solist en solistische specialist wel voorbij is. Je moet aan zoveel regelgeving voldoen. Het lukt je gewoon niet meer om in je eentje een praktijk te managen naast de patiëntenbehandeling.

Waarom gaat een initiële endo niet goed en moet er een herbehandeling plaatsvinden?
Bijvoorbeeld omdat er een kanaal is gemist. In een element moet je een relatief kleine opening prepareren om op de bodem van de pulpakamer de kanaalingangen te vinden. Die zijn vaak niet goed te zien, bijvoorbeeld door calcificatie. Zeker als je er niet zo ervaren in bent en niet met vergroting werkt, wordt het moeilijk. Een Zweeds artikel dat onlangs is verschenen over dit onderwerp heeft als titel Working in the dark. Dat is wat veel tandartsen ervaren. Ik herken dat uit mijn eerste jaren als algemeen practicus, toen een wortelkanaalbehandeling voor mij ook iets mystieks was. Het was vrij onvoorspelbaar, soms ging het goed, soms fout. Ik kon toen ook niet exact de vinger leggen op waarom het ene geval wel en het andere geval niet goed ging. Het ontbrak me aan kennis, ervaring en inzicht. Wat ook regelmatig misgaat, is dat kanalen niet tot het apicale deel worden gereinigd en gevuld. Een heikel punt is verder dat er niet altijd rubberdam wordt gebruikt, waardoor onder andere contaminatie plaatsvindt met mondbacteriën. Je moet zorgvuldig werken, maar dat geldt voor de hele tandheelkunde. Een composietvulling laat ook los als er vocht bij is gekomen tijdens het aanbrengen.

Hoe kun je dit soort dingen voorkomen?
Je kunt het vergelijken met een verbouwing. Goede vakmensen denken vooraf na wat ze tegen kunnen komen. Die gaan niet slopen en zien wel waar het schip strandt. Die hebben een plan a en een plan b. Die gaan stap voor stap aan het werk en hebben een overzicht van waar ze naartoe willen. Zo moet het ook met de tandarts. Je best doen en er maar het beste van hopen, is niet voldoende. Je moet jezelf er ook de tijd voor gunnen. Je moet niet de druk voelen van de volgende patiënt in de wachtkamer. Bovenmolaren of tweede ondermolaren zijn vaak ook lastig toegankelijk. Dat doe ik ook niet zomaar even. Je moet over de combinatie beschikken van niet te snel opgeven, geduldig maar ook doelgericht zijn, en passie voor je vak hebben. De algemeen practicus moet zelf selecteren welke initiële behandelingen en herbehandelingen hij zelf kan doen. Daarvoor moet je zelfkennis hebben en eerlijk zijn tegenover jezelf. Een cruciale vraag is: ‘Zou ik door mezelf behandeld willen worden?’ Maar er gaat natuurlijk ook best veel goed. Als endodontoloog zie ik alleen de lastige gecompliceerde gevallen en de dingen die mis zijn gegaan.

Kun je altijd goed bepalen of je wel een herbehandeling moet doen?
Ik twijfel vaak. Niet of een herbehandeling kan, maar wel over de prognose van het element. Elementen met een wortelkanaalbehandeling falen zelden vanwege een endodontisch probleem. Heel vaak voldoet een restauratie niet of komt die los. Een element kan ook te weinig tandmateriaal hebben. Kortom, te weinig structurele integriteit, zoals we dat noemen. Het gaat erom dat het element na 10-15 jaar nog steeds een goede conditie heeft. Ik kijk altijd eerst naar de restauratieve prognose van het element. Als die dubieus is of slecht is, adviseer ik vaak iets anders dan een herbehandeling. Soms ben je met een element uitbehandeld en bewijs je een patiënt geen dienst met een endo. Het is natuurlijk ook een hele investering. Bijna alles wat je doet, gaat een paar jaar mee. Maar je wilt een goede langetermijnprognose. Als er geen klachten zijn of geen dwingende redenen, moet je een herbehandeling dan wel doen? Een herbehandeling kan het element ook slechter maken. Dat heb ik ook moeten leren. In mijn beginperiode als endodontoloog deed ik veel meer heroïsche endodontische tandheelkunde: herodontics, noemen de Engelsen dat.

Wanneer is er sprake van een mislukte endo?
Wanneer is het een mislukking? Ik heb patiënten opgeroepen die ik in het begin van mijn carrière, 30-40 jaar geleden, heb behandeld met een wortelkanaalbehandeling. Het leuke is dat negentig procent van de circa 450 onderzochte behandelde elementen er met restauratie nog inzat, terwijl ik toen geen enkele ervaring had met endo’s. Natuurlijk zijn er in zo’n periode ook wel dingen misgegaan, maar als een element het na twintig jaar begeeft, moet je denk ik niet van een mislukking spreken. Dan heeft het element zijn dienst bewezen. Het is best een uniek onderzoek, omdat het over zo’n lange periode gaat. De resultaten heb ik onlangs gepresenteerd op een endocongres in de VS. Ik heb plannen om er binnenkort een artikel over te schrijven.

Hoelang moet een element mee kunnen na een endo?
Zeker tien jaar. Maar garantie geven is lastig, omdat er ook dingen zijn waar je geen invloed op uit kunt oefenen. Die termijn kan korter zijn bij bijvoorbeeld kinderen waar een implantaat nog niet mogelijk is of bij medisch gecompromitteerde patiënten.

Wat is de insteek van je lezingen op het congres over de herbehandeling op 1 november?
Vaak denkt een tandarts dat het een te groot risico is om een herbehandeling te doen bij een element met een wortelstift. Maar met een stapsgewijze benadering is het heel goed mogelijk die stift te verwijderen. Ik laat ook zien hoe een herbehandeling wordt gedaan. Ik doe die altijd in meerdere zittingen. Eerst de ontmanteling: kroon eraf, stift eruit, eventueel verwijdering van afgebroken instrument, wortelkanaalvulling eruit. Dan heb je goed zicht op de kies en weet je wat de structurele integriteit is en kun je een prognose maken. Dan reinig ik en vul ik het element tijdelijk met calciumhydroxide. Als de patiënt na ongeveer vier weken terugkomt ga ik na hoe het met de klachten zit. Dat geeft feedback over de eerste zitting en zegt iets over het genezingsproces. Dat is zeker belangrijk bij een vooraf dubieus element. Ik ga pas verder bij groen licht. In het slechtste geval kan er toch extractie volgen na zo’n eerste zitting. Gelukkig gebeurt dat zelden. Maar mensen begrijpen dat als je ze meegenomen hebt in het beslisproces en als ze daar akkoord mee zijn gegaan.

Wat doe je met een kroon?
Een kroon van goede kwaliteit probeer ik te behouden. Ik neem een kroon er bij voorkeur af. In de ideale wereld verwijder je alle restauraties voordat je een herbehandeling doet om goed zicht te krijgen op het element en de structurele integriteit. Om de kroon te kunnen terugplaatsen moet die goed passen en aansluiten. De randjes van de kroon moeten gaaf zijn en de kroonrand moet niet beschadigd zijn. Het hangt ook van het materiaal af. Een porseleinen of keramische kroon kun je er meestal niet heel aftikken. Bij een kroon met een metalen onderstructuur lukt dat meestal wel. Als er veel cariës onder de kroon zit en je veel tandmateriaal weg moet boren kun je de kroon niet meer passend krijgen.

Wat valt er te verwachten op het congres?
Francesco Mannocci komt spreken over de risico’s en voordelen van de herbehandeling. Dus de focus op wat er mis kan gaan. Michiel de Cleen gaat het hebben over de indicatie voor de herbehandeling en over de obstakels en hindernissen bij het opnieuw reinigen en vullen van kanalen. En zelf spreek ik over de herbehandeling van gekroonde elementen en over een succesvolle prognose na de herbehandeling. Iedereen die geïnteresseerd is in tandheelkunde kan van dit congres wat opsteken, want het gaat niet alleen om de wortelkanaalbehandeling, je ziet ook de mogelijkheden die er zijn, en je leert een betere afweging te maken om iemand wel of niet in te sturen. Met de opgedane kennis sta je denk ik zekerder in je schoenen, of je nu wel of niet een herbehandeling zelf doet.

1 november 2019 
Het congres ‘Endodontische herbehandeling – Van indicatie tot praktische uitvoering wordt op 1 november georganiseerd door Bureau Kalker in RAI Congrescentrum Amsterdam. Meer informatie: www.herbehandeling.nl.

2 Comments

  • j p giard says:

    inhoud van bovenstaand artikel is als een open deur intrappen.
    wat doe ik met een acute pijnklacht, verwijzen? dan blijkt dat de endontoloog geen plaats heeft dezelfde dag.
    prijs van behandeling is als een staatsgeheim, achteraf prijzig en voor niet iedereen haalbaar.
    als dit beter wordt dan verwijs ik graag.

  • Chris Kappers says:

    Met microscoop, boor, cavitron en vijltjes heb ik vanaf 2007 tot 2017 naast de gewone behandelingen heel wat her-behandelingen onder opbouwen en kronen kunnen doen. Die her-behandelingen waren als een kers op de taart; afwisseling en trots als het lukte. Ervaring doet heel veel. De acute endo was inderdaad geen verwijs-geval en de “echt moeilijke” ging naar de endodontoloog en was, jammer genoeg maar terecht, niet goedkoop. Aanschaf van een microscoop door de solist is door
    tarief kneveling door de NZa-fraude bijna niet meer mogelijk. Tja, men laat het gebeuren…..

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Latest Issues
E-paper

DT Netherlands No. 4, 2020

Open PDF Open E-paper All E-papers

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International