“Er is veel onbegrepen pijn in de mond”

Om met de meest voor de hand liggende vraag te beginnen: wat is pijn?
Iedereen weet uit eigen ervaring wel wat pijn is, maar ieder zal er ook een ander antwoord op geven. Pijn is niet een soort aan- en uitschakelaar; er zijn verschillende dimensies van pijn. Niet alleen de intensiteit is belangrijk, maar ook de mate van onplezierigheid. Bij mooie muziek stoort het je niet als het volume hoog is, maar bij muziek die je verschrikkelijk vindt, is een klein beetje meer volume al een ongelooflijke kwelling. Dat maakt het zo intrigerend. Het is niet voorspelbaar. Mensen reageren heel verschillend op eenzelfde pijnprikkel, blijkt uit onderzoek. Pijn is dus ook een emotionele ervaring. Pijn is positief in die zin dat het een waarschuwingssignaal geeft dat er iets mis is, op basis waarvan je kunt handelen. Mensen met bepaalde neurologische aandoeningen die geen pijn kunnen ervaren gaan binnen de kortste keren gewoon dood. Het is dus levensgevaarlijk om geen pijn te voelen. Op het congres ga ik zelf in een lezing in op wat pijn is.

Om welke pijn gaat het bij tandheelkunde?
Tandheelkunde behelst heel veel soorten pijn. De Deense Peter Svensson, de grote deskundige op dit vakgebied en een van de voortrekkers van een classificatie voor orofaciale pijn, bespreekt dit onderwerp op het congres. De meest voorkomende is de dentoalveolaire pijn. In negentig procent van de gevallen gaat het hierom als mensen pijn in het orale gebied ervaren. Maar daarnaast is er ook pijn in de weke delen van de mond, aan slijmvliezen, de gingiva en aan het parodontium. Daarbuiten is er de pijn in de kauwspieren en de kaakgewrichten, de temporomandibulaire (TMD-) pijn. Ook sommige soorten hoofdpijn worden aan TMD-pijn gerelateerd.

Hoe is hoofdpijn gerelateerd aan tandheelkunde?
TMD-pijn komt bij ongeveer tien procent van de bevolking voor, terwijl de helft van de bevolking jaarlijks weleens last heeft van hoofdpijn. Dat is gigantisch veel en betekent ook dat het in de tandartspraktijk belangrijk is. Bepaalde vormen van hoofdpijn zijn gerelateerd aan TMD-pijn. Een TMD-behandeling kan dan ook gunstig zijn tegen dergelijke hoofdpijnklachten. ACTA heeft een klinisch hoofdpijnprotocol op basis waarvan we de hoofdpijn in kaart kunnen brengen. De bekendste van de andere hoofdpijnen zijn spanningshoofdpijn en migraine, die minder gerelateerd zijn aan de tandheelkunde. Het is wel extreem, maar je kunt hoofdpijn ervaren als kiespijn. Dat kan dan migraine zijn. Bij twijfel over je diagnose – en dat is ook een waarschuwing naar tandartsen toe – moet je een element niet behandelen omdat je denkt of hoopt dat het zou kunnen helpen. Voorkom dat je ten onrechte een gezonde pulpa verwijdert. Ik heb zelf soms ook de neiging om bij twijfel toch iets te proberen, bijvoorbeeld als de patiënt erg aandringt op behandeling. Maar, doe het niet. Behandel pas bij een diagnose.

Is het lastig dat hoofdpijn moeilijk te omschrijven is voor een patiënt?
Ja. Je moet veel kennis hebben om goed door te kunnen vragen. Maar de tandarts is natuurlijk geen neuroloog of arts. De hoofdpijndiagnostiek hoort primair bij de huisarts thuis of bij de neuroloog. Verwijs dus naar de huisarts als je denkt dat dat nodig is.

Hoe zit het met tandheelkundige pijn in relatie tot andere delen van het lichaam? Zeg maar de meer holistische benadering.
Ik heb me daar onvoldoende in verdiept om er een afgewogen antwoord op te kunnen geven. Ik sta altijd open voor suggesties, maar bijna al onze patiënten kunnen we behandelen zonder rekening te houden met triggerpoints, meridianen en noem maar op. Tegelijk wordt er in een land als China in een andere behandeling geloofd en daar soms succes mee geboekt. Wellicht is er iets wat we met ons westerse brein niet kunnen vatten. Ik ben niet zo arrogant om te zeggen dat we hier de waarheid in pacht hebben.

Is pijn goed te diagnosticeren?
Dat is soms erg lastig, met name bij chronische pijn en bij een pijn die ik nog niet heb genoemd: de neuropathische pijn die uit het zenuwweefsel zelf komt. Die pijn ontstaat bijvoorbeeld na een wortelkanaalbehandeling of na het plaatsen of verwijderen van een implantaat. De zenuwuiteinden worden dan op een heel klein gebied beschadigd. Als behandeling op behandeling volgt in datzelfde kleine gebied, geeft het zenuwweefsel het op een gegeven moment op en gaat zelf een bron van de pijn worden. Die pijn wordt vaak als branderig omschreven. Mensen kunnen dan ook sensibiliteitsverschillen ervaren, waarbij aanraking aan de ene wang anders voelt dan aan de andere. Met een sonde of wattenstaafje kun je de zenuwen testen die in de huid zitten in het gebied waar je de pijn vermoedt. Dat soort pijn kan alleen medicamenteus behandeld worden. Bij ACTA zijn hiervoor protocollen in ontwikkeling, maar dat is nog in het stadium van best practice. Er is nog geen definitieve bewijslast. Op het congres bespreekt Michail Koutris van ACTA dit thema.

Zijn andere pijnen over het algemeen wel goed te diagnosticeren?
TMD-pijn over het algemeen wel. Daar zijn wel gevalideerde onderzoekstechnieken voor. Tandarts-gnatholoog Peter Wetselaar gaat daar het een en ander over vertellen. Hoofdpijn is lastiger, omdat er meer dan tweehonderd soorten zijn, waarvan er maar een paar primair – dus niet als gevolg van iets anders – zijn. Aan TMD-gerelateerd is het een secundaire hoofdpijn. Er zijn heel veel goede, internationale richtlijnen beschikbaar om de diagnose te stellen. Orofaciaal fysiotherapeut en epidemioloog Corinne Visscher houdt het verhaal over hoofdpijn op het congres.

Is pijn te meten?
Ja, op een schaal bijvoorbeeld. Pijn gaat van niks, gevoelig tot pijnlijk. Je kunt mensen een cijfer van 0-10 laten geven, of vragen of het mild, matig of ernstig is. Er is ook een visual analogue scale waarbij mensen op een lijntje van 100 mm aanstrepen waar de pijn zit. Dat is vooral heel handig voor onderzoekers. Pijn is altijd subjectief, want een behandelaar kan niet voelen wat een patiënt voelt. Je moet ook accepteren dat ieder zijn eigen beleving heeft. “Tja, wat is pijn?” vragen patiënten me dan. Waarop je kunt antwoorden: “Als je eigenlijk “au” had willen zeggen.”

Wat kan de tandarts doen tegen pijn bij de patiënt?
De bedoeling is opsporen van de oorzaak en adequaat behandelen. Maar dat kan niet altijd. Daarvoor moet je onderscheid maken tussen acute pijn en chronische pijn. Bij acute pijn is er nog weefselschade. Dat is meestal lokaal, goed te diagnosticeren en te behandelen. Je kunt vaak pijnmedicatie als aspirine of ibuprofen geven tegen ontstekingen. Als laatste spreker op het congres gaat Jan de Lange, mka-chirurg van het AUMC, locatie AMC, in op acute pijn in poliklinische situaties. Chronische pijn is eigenlijk een ziekte op zich. De weefselschade kan allang verdwenen zijn, maar de pijn wordt nog gevoeld omdat de hersenen nog signaleren dat er iets kapot is. De therapie moet dan naar de hersenen toe. Als medicatie zijn dan vaak een antidepressivum of een anti-epileptica mogelijk.

Is dentoalveolaire pijn meestal goed te behandelen?
Ja, eigenlijk komt chronische kiespijn niet zo vaak voor. Dat is voornamelijk als mensen geen geld hebben, te druk zijn of bang zijn voor de tandarts. Bij acute pijn kan de tandarts relatief eenvoudig de diagnostiek doen en adequaat ingrijpen. Meestal gaat het om een ontsteking in het zenuwweefsel van de tand of – als het langer duurt – het bot en weefsel onder en om de tand. Op het congres gaat endodontoloog Michiel de Cleen hier uitgebreid op in. Acute, heftige pijn heeft een belangrijke invloed op de slaap en andersom. Pijn houdt je uit de slaap of je wordt er wakker van. Op het congres geeft tandarts-gnatholoog/-slaapgeneeskundige Ghizlane Aarab daarom een lezing over de interactie tussen pijn en slaap. Niet goed slapen is killing, terwijl goed slapen ongelooflijk belangrijk is voor herstel.

Een tandarts moet dus ook vragen naar hoe de patiënt slaapt?
Wij doen dat standaard op de kliniek en hebben daar een uitgebreide anamnese voor. Ik vind dat de algemeen tandarts ook moet vragen naar de gevolgen van pijn. Hoe functioneer je? Ben je nog gezellig voor je partner en kinderen? Hoe gaan werk, eten en slapen? Heb je nog plezier in het leven? Hoe groter de impact, des te belangrijker om de patiënt van zijn pijn af te helpen.

Hoe kun je als professional het beste reageren op pijnbeleving bij een patiënt?
Patiënten kunnen je met name over chronische pijn heel indringende verhalen vertellen over hun leven. Verhalen over verlies van werk, relaties, isolement in de maatschappij. Daar moet je wel tegen kunnen. Je moet afstand kunnen houden. Hoor hun verhaal aan, toon compassie en begrip, maar ga niet meehuilen. Doe ook geen valse belofte dat het wel goed komt. Zeg dat je zult proberen te helpen en anderen zult inschakelen als je er niet uitkomt. Het is vaak heel complex, zeker als de patiënt meerdere pijnsoorten tegelijkertijd heeft. Dan moet je meestal behandeling op verschillende fronten inzetten en samenwerken met bijvoorbeeld psychologen en fysiotherapeuten.

De psychische kant speelt natuurlijk vaak een grote rol…
Bij acute pijn wat minder, maar bij chronische zeker. Daarom hebben we een uitgebreide lijst met vragen over pijn, angst, depressie, stress, life-events, kwaliteit van leven en slaapproblemen. Bij vermoeden van – ernstige – psychische problematiek moet je er andere deskundigheid bij betrekken.

Is er veel onbegrepen pijn in de mond?
Ja, helaas wel. Vaak zijn er heel complexe chronische pijnproblemen. Waarschijnlijk speelt onze veeleisende maatschappij daarin ook een rol van betekenis.

Waarom een congres over pijn voor de mondzorg?
Ik denk dat veel tandartsen pijnklachten lastig en vervelend vinden. Bij diagnostiek ontdek je dat het niet altijd is wat het leek te zijn. Het is daarom goed op een rijtje te krijgen welke soorten pijn en diagnostische technieken er zijn. Ik snap goed dat dat in de waan van alledag een beetje verwatert. Hoe pak je het aan? Naar wie verwijs je? Belangrijk om dat weer een keer te bespreken, zodat je met meer vertrouwen in de praktijk staat als er een pijnklacht komt. Veel van de informatie is overigens ook van belang voor mondhygiënisten, omdat die ook met pijnklachten geconfronteerd worden.

Zijn er ook leuke kanten aan pijn?
Er zijn natuurlijk wat dubieuze uitingen rond pijn, maar in die hoek zit ik niet. Persoonlijk vind ik het leuk en ongelooflijk uitdagend, omdat het iets is wat in de tandartspraktijk heel veel voorkomt. Als ik mijn steentje kan bijdragen om het voor de tandarts wat gemakkelijker te maken, zodat die met wat meer confidentie patiënten tegemoet kan treden, word ik daar blij van. Verder ben ik zeer geïnteresseerd in onderzoek naar neuropathische pijn en de relatie tussen pijn en slaap.

Biografie
Met de laatste lichting in Utrecht studeerde Frank Lobbezoo in 1988 af in de tandheelkunde. Na zijn studie deed hij in het kader van een promotietraject fundamenteel onderzoek naar kauwspierreflexen in het Utrechtse academische ziekenhuis, toen AZU geheten, waar hij tevens werd opgeleid tot tandarts-gnatholoog. Na zijn promotieonderzoek vertrok hij naar Montreal, Canada waar hij als postdoc aan de slag ging. Lobbezoo specialiseerde zich daar in slaapbruxisme en andere tandheelkundige slaapstoornissen. In 1996 kwam hij terug naar Nederland en werd hij universitair docent bij ACTA. Sinds 2005 is Lobbezoo hoogleraar Orofaciale Pijn & Disfunctie. De afgelopen vijf jaar was hij voorzitter van de afdeling Mondgezondheidswetenschappen en vice-decaan bij ACTA. Sinds kort kan hij zich weer helemaal richten op onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg.

 

Het congres PIJN2020 wordt vrijdag 7 februari gehouden in RAI Congrescentrum in Amsterdam. De organisatie is in handen van Bureau Kalker. Meer informatie: www.pijn2020.nl.

Labels: