“Gebitsslijtage is de derde aanval op het gebit”

Waarom is diagnostiek van gebitsslijtage relevant voor mondhygiënisten?
We leven in een tijd waarin iedereen die werkzaam is in een mondzorgteam een bepaalde hoeveelheid kennis moet hebben. Wat de diagnostiek betreft, of dat nou bij parodontologie, cariës of gebitsslijtage is, denk ik dat de kennis gelijk hoort te zijn bij mondhygiënisten en tandartsen. In het verleden hebben we ons vooral geconcentreerd op cariës en parodontologische afwijkingen. Nu we dat meer onder controle hebben, wordt gebitsslijtage meer gezien als probleem. Gebitsslijtage is onvermijdelijk, omdat mensen gemiddeld ouder worden en langer hun gebit houden. Een aantal jaar geleden zeiden Zwitserse collega’s: “De derde aanval op het gebit is gebitsslijtage.” Dat ben ik met ze eens. Eigenlijk is het de derde poot aan de diagnostiek-tak, na cariës en parodontologie. Daarom denk ik ook dat er in de toekomst meer aandacht voor zal komen binnen het curriculum van de opleiding Mondzorgkunde. Nu dat misschien nog niet optimaal is, is zo’n nascholingsprograma (e-learning en naslagwerk, red.) van AccreDidact prachtig.

Wat is gebitsslijtage precies, want een eenduidige internationale definitie blijkt lastig te zijn?
Waar we het over eens zijn, is dat het een multifactoriële aandoening is. Gebitsslijtage is te onderscheiden in een mechanische en een chemische vorm. Beide vormen kunnen zowel intrinsieke als extrinsieke oorzaken hebben. Aan tand-tand-contact, wat dus valt onder intrinsiek mechanisch, ontkomen we niet. Daar is ons gebit immers voor gemaakt. Bij het ouder worden slijt het glazuur iets af door fysiologische slijtage, dus kauwen. Wanneer iemand overactiviteit heeft door knarsen, last heeft van maagzuur of een zuur dieet heeft, dan gaat slijtage veel sneller. Dan hoef je geen vijftig te worden voordat de gebitsslijtage door je glazuur heen gaat. We denken eigenlijk altijd dat slijtage een combinatie is van mechanisch en chemisch, en dat die vormen elkaar ook nog versterken.

Is het gebit dus eigenlijk niet voldoende mee-ontwikkeld met de hogere levensverwachting van de mens?
Er is een hypothese dat de wisseling van melkgebit naar blijvend gebit ongeveer op een derde van je levenscyclus zou plaatsvinden. Dat betekent dat als we op ons twaalfde uitgewisseld zijn, we ontworpen zijn om zo’n 36 jaar oud te worden,. Maar tegenwoordig worden we natuurlijk veel ouder. De generaties boven ons gingen al heel snel aan het kunstgebit door een aanval van cariës of parodontitis, vaak al rond het veertigste levensjaar. Na de Tweede Wereldoorlog hebben we heel snel de omslag gemaakt naar beschikbare zorg voor ieder die zich dat kan en wil permitteren. Nu hebben hoogbejaarden regelmatig nog hun eigen dentitie. Dan ontsnappen ze vroeg of laat niet aan allerlei problemen. Je zou inderdaad kunnen zeggen dat we niet zijn ontworpen om honderd te worden.

Qua tanden?
Haha, ja qua tanden, maar voor de rest denk ik ook niet hoor.

Wat is een kenmerkende casus van gebitsslijtage?
Wat heel kenmerkend is, is dat de frontelementen slijten, dus sextanten twee en/of vijf. Dat zien we zowel bij bruxisten als bij mensen met opkomend maagzuur. Lokale gebitsslijtage zie je veel vaker dan slijtage aan het gehele gebit. Composiet- en amalgaamvullingen zijn resistenter voor maagzuur dan het glazuur. Bij de aanwezigheid van een spalkje zie je dat bij opkomend maagzuur het glazuur van het bovenfront om het composiet heen is aangedaan. Het onderfront blijft vaak onaangetast doordat de tong ervoor zit.

Hoe vaak komt gebitsslijtage voor in Nederland?
In het onderzoek The prevalence of Tooth Wear in the Dutch Adult Population, dat we samen met TNO hebben gedaan, zien we dat ernstige gebitsslijtage in Nederland bij 7% van de jongvolwassenen tot 20% bij de volwassenen voorkomt. In het onderzoek is niet meegenomen wat de oorzaak van de gediagnostiseerde gebitsslijtage was. We denken wel steeds vaker dat de chemische gebitsslijtage een belangrijkere rol speelt dan de mechanische. In de westerse wereld is door ons voedingspatroon en overgewicht de prevalentie van reflux best fors, die ligt tussen de 15-25%.

Wat zijn de gevolgen van gebitsslijtage?
De gevolgen kunnen zijn: gevoeligheid, pijn, afbrokkelen van gebitselementen of restauraties, minder goed kunnen kauwen, maar de belangrijkste is eigenlijk de afname van esthetiek. Omdat gebitsslijtage over het algemeen een heel traag proces is, zien we dat gevoeligheid of pijn bijna niet optreedt, want de pulpa heeft de mogelijkheid om terug te trekken. De belangrijkste zorgvraag van patiënten blijft dus esthetiek. Er komt een moment dat iemand denkt: ‘nu zijn mijn tanden te kort’ of ‘nu zijn mijn tanden te geel’.

Dus het is niet eens zozeer een functioneel probleem?
Nee, met een gesleten gebit kun je nog hartstikke goed kauwen. Patiënten ervaren dus vaak geen pijn en kunnen wanneer ze dagelijks in de spiegel kijken ook niet zien dat er slijtage optreedt. Daarmee is het wel noodzakelijk om als mondzorgverlener op te merken of er weefsel verloren is gegaan en daar eventueel wat aan te doen, nog voordat de patiënt een zorgvraag heeft. Dan komen we natuurlijk een beetje in een spanningsveld, want de patiënt moet immers eigenlijk een zorgvraag hebben.

Hoe kun je als zorgverlener de gebitsslijtage over de tijd heen zichtbaar maken?
Wat we tegenwoordig bijna altijd doen, is mondfoto’s maken. Voor mensen die met gebitsslijtage bezig zijn en ook tandartsen en mondhygiënisten in het algemeen is digitale mondfotografie echt hun vriend. Vroeger deed je dat met studiemodellen, maar die moest je ook weer allemaal opslaan. We staan aan het begin van het tijdperk dat er binnen een paar minuten intraorale scans gemaakt kunnen worden. Om het gebit zorgvuldig te monitoren kun je dus gebruikmaken van de klassieke gipsmodellen, mondfoto’s, intraorale scans. Je kunt de indexen die er zijn gebruiken en zo een cijfer geven aan de gebitsslijtage. Zo kun je in alle rust de mond van de patiënt volgen en kijken hoe snel het proces gaat. Daarmee krijgt de patiënt inzicht en begrijpt hij of zij wellicht beter waarom een behandeling nodig zou zijn. Wanneer de patiënt geen esthetische hulpvraag heeft, dan zijn de andere klachten er vaak bijna niet. Gevoeligheid en pijn komt alleen maar bij heel jonge mensen voor, wanneer de pulpakamer nog ruim is.

Is er een relatie tussen gebitsslijtage en cariës of parodontitis?
Nee, die is er vooralsnog niet. De onderzoeken die ernaar gedaan zijn geven geen enkele associatie, het zijn echt drie verschillende processen. Cariës wordt veroorzaakt doordat bacteriën het zoet dat je mond binnenkomt omzetten in zuur. Gebitsslijtage wordt veroorzaakt door het zuur dat je mond binnenkomt. Wat dan ook vaak voorkomt, is wat we noemen een ‘zuivere gebitsslijtagecasus’. Dat betekent dat de patiënt een supergezonde mond heeft zonder paro of cariës, maar wel gebitsslijtage. Dit komt vooral veel voor bij jonge mensen die veel zure drankjes zoals Red Bull drinken.

Een belangrijk onderdeel van de diagnostiek is het Tooth Wear Evaluation System (TWES). Kunt u dit toelichten?
We hebben geprobeerd de diagnostiek makkelijk en snel toepasbaar te maken in de algemene praktijk door middel van de zogenaamde TWES-Screening, omdat we zien dat daar nog te weinig op gebitsslijtage gediagnosticeerd wordt. Van oudsher kijken we altijd goed naar cariës en, door middel van de DPSI/PPS, naar de parodontale gebitstoestand. Wij hopen dat dit op gegeven moment ook met gebitsslijtage gebeurt. Door middel van het systeem dat wij hebben ontwikkeld kun je in een minuut screenen, zodat je ook tijdens je PMO van 10-15 minuten een eerste indruk hebt over de mate van gebitsslijtage. Mocht je dan denken dat er meer aan de hand is, dan kun je de patiënt terug laten komen om meer zaken in kaart te brengen. Destijds hebben we de screening ingericht naar het voorbeeld van de DPSI, wat per sextant wordt gemeten. Om de parodontale screening makkelijker te maken wordt nu de PPS per kwadrant gemeten, maar voor gebitsslijtage is de screening per sextant eigenlijk beter. Anders zie je wellicht de lokale gebitsslijtage aan het tweede en vijfde sextant over het hoofd. Wanneer je de patiënt terug laat komen voor nader onderzoek, vul je de TWES-Status in. Hierbij ben je wel drie kwartier bezig en als je niet geoefend bent misschien nog wel langer.

Vanaf welke leeftijd zou je moeten beginnen met screenen op gebitsslijtage?
Ik vind eigenlijk vanaf het moment dat de wisseling voltooid is, maar dat is echt mijn persoonlijke mening. Ik zie ook gebitsslijtage bij melkelementen, maar daar maak ik me minder zorgen over, omdat ik weet dat deze nog gewisseld worden. Ik denk dat je gebitsslijtage bij melkelementen nooit moet restaureren, maar een gesprek met de ouders over het dieet is wel op zijn plaats. Gedrag is lastig te veranderen, maar het is niet kansloos. Daar zit dan weer wel een parallel tussen cariës en gebitsslijtage: motiveren tot gedragsverandering. Daarom vind ik ook dat diagnostiek goed zou passen bij de mondhygiënist. De tandarts heeft tijdens de PMO’s redelijk beperkt de tijd, terwijl de mondhygiënist vaak meer tijd heeft om te counselen over cariës, de parodontale situatie of gebitsslijtage tijdens het schoonmaken. Dus je zou kunnen zeggen dat de mondhygiënist hier een perfecte rol in heeft.

Wat is de verdere rol dan van de mondhygiënist?
Uitleggen, toelichten en monitoren. De mondhygiënist kan een index gebruiken, mondfoto’s maken en met de patiënt bespreken wat er aan de hand is. Bij de restauratieve behandeling van gebitsslijtage zie ik geen taak voor de mondhygiënist. Naast ons eerdere AccreDidactprogramma Diagnostiek van gebitsslijtage voor tandartsen hebben Frank Lobbezoo en ik met onze Nijmeegse collega’s Bas Loomans en Niek Opdam een programma geschreven in de AccreDidact-serie over de behandeling van gebitsslijtage. Dat is enkel bedoeld voor tandartsen die zich daarop gericht hebben en die het leuk vinden om dat deel van de tandheelkunde uit te voeren of voor gedifferentieerde tandartsen. Uiteindelijk moet de mondzorgverlener vooral voorkómen, dus daar heeft de mondhygiënist zeker een rol in.

Wat kan een patiënt doen om gebitsslijtage te voorkomen?
De behandelaar kan de patiënt op een gegeven moment vragen waardoor die denkt dat gebitsslijtage bij hem of haar is ontstaan. Vervolgens moet je kijken of de patiënt dat kan veranderen. Een aantal dingen die gebitsslijtage veroorzaken, is niet te veranderen, zoals knarsen. Je kunt wel ter preventie een knarsplaatje maken. Maagzuur is goed te behandelen met medicatie zoals PPI, maar gaat nooit helemaal weg. Maagzuur kan wel door de MDL-arts behandeld worden, maar dat is best een lastig traject. We constateren met 20% een flink percentage patiënten bij wie reflux de oorzaak is. De diagnostiek op dit punt is echter heel erg kostbaar. Wil de MDL-arts voor een beetje gebitsslijtage wel een refluxonderzoek doen? Wil de patiënt dat? Zijn de klachten ernstig genoeg? De mondzorgverlener ziet de patiënt halfjaarlijks of jaarlijks. Bij duidelijke indicatoren kun je zo bij vroege diagnostiek een heleboel problemen voorkomen. Nou moeten we ook weer niet zeggen dat wij als tandartsen maar even allerlei ziektes moeten diagnosticeren. Maar een bescheiden rol hebben tandartsen wel door actief contact te zoeken met huisartsen en andere zorgverleners. Je bespreekt met de patiënt om zo veel mogelijk factoren voor gebitsslijtage weg te halen, maar makkelijk is het niet.

Waarom is het leuk om je als tandarts met gebitsslijtage bezig te houden als je het zo moeilijk kunt oplossen?
Er zijn twee aspecten. De eerste is natuurlijk dat je gebitsslijtage probeert te voorkomen. Die rol is duidelijk veranderd voor tandartsen. Als je tandheelkunde leuk wil vinden, dan zal je ook preventie leuk moeten vinden, niet alleen maar het restaureren. Preventie is altijd een uitdaging! Daarin speelt de mondhygiënist natuurlijk ook een heel belangrijke rol. Het sturen van de patiënt naar een beter gedrag is een van je hoofddoelen. Al lukt dat maar in beperkte mate, waarbij je in ieder geval het proces vertraagt. Wanneer je een restauratie netjes doet, zit die er een jaar of tien. Dus hoe langer je de eerste restauratieve behandeling kunt uitstellen, hoe beter dat is voor het gebit. Ik kan er plezier in hebben om bij een patiënt van twintig jaar zijn gebitsslijtage met counseling en preventieve maatregelen te beïnvloeden en zo de start van de restauratieve behandeling uit te stellen naar zijn veertigste of vijftigste levensjaar. Vertragen dus. Maar als er een restauratie moet gebeuren, vind ik dat het persoonlijk wel een superleuk onderdeel van de tandheelkunde.

Zal in de toekomst gebitsslijtage zich ontwikkelen tot differentiatie?
Nee, dat denk ik niet. Het is een onderdeel van restauratieve tandheelkunde, dus ik denk dat gebitsslijtage op zichzelf als verdieping te weinig zou zijn om een differentiatie te vormen. Op ACTA hebben we gebitsslijtage ondergebracht bij het profiel Orofaciale Pijn en Disfunctie van de postinitiële Masteropleiding Oral Health Sciences. Daar behandelen we mensen met bruxisme met gebitsslijtage als gevolg, al dan niet in combinatie met andere oorzaken. Ook in Nijmegen wordt al jarenlang een slijtagecursus gegeven. Dus wanneer tandartsen meer willen leren over gebitsslijtage is het vooral de bestaande literatuur lezen en cursussen volgen. Met de cursussen die er nu zijn, is het vakgebied denk ik voldoende bediend.

Heeft u nog een tot slot nog casus die u is bijgebleven?
De meest bizarre casus die ik heb gezien bij een collega was een patiënt die de gewoonte had om op kippenbotjes te bijten en deze te vermalen, waarbij er ook nog sprake was van ruminatie. Dat betekent dat je je eten inslikt en het moedwillig weer terugbrengt in je mond, waarna je opnieuw op je eten gaat kauwen en het vermengd is met maagzuur. Uit onderzoek blijkt dat 2% van de bevolking deze gewoonte heeft. Dat lijkt mij heel veel voor zoiets bizars. De combinatie van op iets heel hards bijten en contact met maagzuur is fataal voor de gebitselementen. In deze casus waren de gebitselementen afgesleten tot bijna op gingiva-hoogte. Het proces was echter zo langzaam verlopen dat de patiënt nooit een pijnklacht had gehad. Dit is wel een bizarre casus, maar gelukkig ook een uitzondering.

Labels: