“Ik hoop dat collega’s zich steeds meer zullen inzetten voor doelmatige mondzorg bij kinderen”

Op het eerste gezicht is er niet veel veranderd aan René Gruythuysen als ik hem, drie jaar na het eerdere interview, bezoek in zijn appartement in Den Haag. Maar René spreekt zacht en beweegt langzaam, onmiskenbaar is hij kilo’s verloren. De uitgezaaide kanker heeft zijn ruggenwervel en botten bereikt, levensverlengende behandelingen zijn onvoldoende aangeslagen.
Een ander in zijn positie zou de strijdbijl misschien begraven, maar ‘Gruyt’ bepaald niet: hij blijft zich roeren omdat, zo vindt hij, in veel praktijken geen adequate zorg geleverd wordt. Nadat de taart op tafel is gekomen, volgt meteen een stapel papieren. Natuurlijk spreken we over de kindertandheelkunde, waarin nog steeds veel meningsverschillen bestaan.

In het vorige interview bespraken we de inhoudelijke onenigheid die nog steeds voorkomt in de Nederlandse kindertandheelkunde. Heeft de – toch vrij eenduidige – richtlijn tot meer overeenstemming geleid?

Bij de publicatie van die richtlijn leefde de hoop dat er heel wat binnen de kindertandheelkunde ging veranderen. Maar dat is niet gebeurd. Nog steeds is, gek genoeg, het kinderbelang een ondergeschoven thema in de kindertandheelkunde. De universiteiten hebben de nieuwe inzichten nog onvoldoende zichtbaar opgepakt, evenals de meeste tandarts-pedodontologen. Van de belofte tot samenwerking met het UMCG van een paar jaar geleden is helaas niets terechtgekomen, eerder het tegendeel. De postdocs bij ACTA lopen nog vaak stage in de praktijken van de old school, gewoon omdat er te weinig alternatieven zijn. Toch zijn er personen in de leiding van ACTA en bij de afdeling die het anders willen en is er nu ook een postdoc bezig met een casuspublicatie over causale therapie. Een ander lichtpuntje is de uitleg van het NRC-concept vanuit ACTA in de NTVT DentTalk webinar over de richtlijn.

Vanwaar die weerstand? De richtlijn is toch duidelijk, zou je zeggen.

Dat komt door het sektarische karakter van de club van tandarts-pedodontologen. Degenen met veel invloed sluiten degenen met een andere mening buiten, ook al wordt de visie van de anderen door de richtlijn ondersteund. Bij de richtlijn blijft het daarom hangen op de implementatie. Bedenk hoe weinig belangstelling er was voor een bijdrage aan de reeks causale cariëstherapie van Dental Tribune.

Drie jaar terug was u hoopvol over het project dat de NZa was gestart voor een betere financieringsstructuur, waarbij de causale benadering – waaronder de niet-restauratieve caviteitsbenadering (NRC) – beter gehonoreerd wordt.  

Dat heeft nog niets opgeleverd. Men is in gesprek, maar hoelang horen we dat al?

Zijn er krachten die dat tegenhouden, of is de tariefstructuur moeilijk te veranderen?

Dat weet ik niet, het is mij onduidelijk welke instantie op de rem staat. Wat vaststaat is dat per kies vergoeden een verouderd concept is. Belangrijk bij het bepalen van de tariefstructuur is namelijk dat het niet om de kies, maar om het kind gaat. Bij NRC kijk je veel verder dan dat ene tijdelijke element.

Hoe past de nieuwe richtlijn in de ontwikkeling van de kindertandheelkunde?

We vierden vorig jaar dat de NVvK en de VBMZ vijftig jaar bestaan. De verenigingen werden opgericht door Willem Berendsen en Rob Burgersdijk om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Willem Berendsen zei in een interview met Dental Tribune in 2014, na over NRC gelezen te hebben: “We hebben een hoop recht te zetten in de kindertandheelkunde.” Rob Burgersdijk gaf met Lina Jasulaityte in het NTVT-themanummer (juli-augustus 2021, red.) prima weer wat daaronder moet worden verstaan. De verenigingen zouden beter naar hun oprichters moeten luisteren, vooral nu blijkt dat doelmatige zorg vaak weinig met ‘Technische hoogstandjes’ (de titel van het aanstaande congres) te maken heeft.

Geregeld haalt u de Gedragscode erbij als u kritiek levert op collegae in het veld. Sommigen vinden dat te ver gaan.

Ik zie vaak dat men zich als slachtoffer gaat opstellen. “We hebben zó ons best gedaan en kijk toch eens wat een agressie, dat verdienen wij niet!” Terwijl ik de discussie zuiver inhoudelijk voer. Ik geef precies aan welke uitspraken in mijn ogen niet deugen. Daar moet je je kwetsbaar tegenover kunnen opstellen en er inhoudelijk op ingaan. Zelfreflectie dient het belang van de wetenschap.

In welk onderdeel van NRC zou de gemiddelde behandelaar in de mondzorg zich het meest kunnen en moeten bekwamen?

De gedragscomponent, oftewel het uitlokken van verandergedrag. Dat gaat niet primair om communicatietrucjes maar om empathie die overkomt.

Is dat een kennistekort of is de benadering van de kindertandheelkunde het probleem? Weten behandelaars het niet, of denken ze gewoon niet zo?

Het is denk ik een combinatie van beide. Het is al heel wat om volgens de principes van NRC te leren denken en dat te gaan toepassen. Voor mij is een mooi moment als een ouder inziet: “Wij hebben thuis de verkeerde prioriteiten gesteld.” Zo’n ouder gaat zichzelf dan corrigeren, wat ontzettend goed is. Je kunt elke behandelaar een cursus motiverende gespreksvoering geven, maar het gaat erom dat de juiste basishouding aanwezig is om het gedrag van patiënten en ouders te veranderen. Dan kun je het oefenen en jezelf verbeteren, want het is niet met een simpele cursus aan te leren en je maakt altijd fouten. Ikzelf ook. Daar moet je van leren.

Wat kan er misgaan als interviewtrucs worden toegepast zonder de juiste basishouding?

Als je er niet meteen mee aan de slag gaat en erdoor geïnspireerd raakt, verdwijnt het geleerde algauw naar de achtergrond. Het belangrijkste is om contact te maken met je patiënten en merkbaar empathie te tonen. Daar draait het om. Als je een goede band met je patiënt opbouwt, ontstaat er veel ruimte voor zelfreflectie omdat de patiënt zich veilig en gesteund voelt.

U heeft het weleens aangeduid als kindermishandeling als ouders het gebit van hun kind onvoldoende aandacht geven. Hoe kijkt u daar nu tegenaan? Veel ouders hebben een druk leven en zijn niet elke dag nadrukkelijk bezig met de gebitsverzorging van hun kinderen.

Of je ze nu te weinig eten geeft, te weinig laat slapen of hun gebit niet verzorgt: het uitgangspunt is en blijft dat kinderen recht hebben op goede zorg. Veel van het handelen gebeurt onbewust en daarom is het als mondzorgverlener goed om ouders te begeleiden. Roep niet te snel: “Ach, kijk dat gebit toch eens, dit heeft geen zin!” Op die manier wordt vaak onterecht voor narcose gekozen. Maar als je NRC toepast, professioneel met de ouders gaat samenwerken en oog hebt voor de problemen waar ze voor staan, zul je merken dat je ze mee kunt krijgen, al kost het soms heel veel doorzettingsvermogen en vallen ouders en kinderen soms terug. De essentie is dat de situatie voor het kind structureel verbetert.

U had het al over schending van wetenschappelijke integriteit. Die ziet u ook op podia die als zeer betrouwbaar worden beschouwd. Zo heeft u een dubieus artikel gepubliceerd zien worden in een vooraanstaand internationaal journal.

Ik heb er meerdere voorbeelden van. Wat daarbij opvalt is dat het vaak de landelijke organisaties voor wetenschappelijke integriteit zijn die er actie op ondernemen en niet de universiteiten. Bij klachten over wetenschappelijke integriteit gedragen universiteiten zich in mijn ervaring te vaak als verdedigers van de schender. Uitgevers ook. De boodschapper van het slechte nieuws heeft het gedaan, want die instanties hebben geen zin in gedoe, en het gaat meer om het bedekken van het gedoe dan om inhoudelijke reinheid. Met als gevolg dat een schender vaker de fout in gaat.

Wat vindt u van de rol die het Ivoren Kruis momenteel speelt, toch dé pleitbezorger van preventie in de mondzorg?

Wat ik waardeer is dat het Ivoren Kruis op een steeds minder vrijblijvende manier de beroepsgroep tot handelen aanzet. Het is weer meer een actiegroep geworden bij wie het om gezondere monden gaat en niet om de poppetjes, een vereniging die zijn nek uitsteekt voor doelmatige mondzorg en  minder afhankelijk van de industrie wil worden. Bovendien hebben ze het pleidooi weer opgepakt om een belangrijk deel van de mondzorg, vooral het preventieve deel, in de basisverzekering te krijgen. Er zit een goed bestuur en een goed bureau. Iedere zorgverlener die preventie serieus neemt zou lid van het Ivoren Kruis moeten zijn.

Vele jaren heeft u discussies aangezwengeld en kanttekeningen geplaatst bij talloze standpunten en artikelen. Gaat iemand anders dat oppakken?

Wellicht. Tandarts-pedodontoloog Lina Jasulaityte heeft een totaal andere stijl dan ik, maar is wel iemand bij wie veel kennis en kunde over doelmatige kindertandheelkunde aanwezig is. Zij wordt weleens omschreven als iemand die “in het kamp van Gruythuysen” zit, maar we zijn allemaal zelfstandige, weldenkende mensen. Dus je moet mensen niet in hokjes gaan plaatsen. Op haar eigen manier zal zij de inhoudelijke discussie prima vorm weten te geven.

Bent u, kijkend naar de pleidooien en bewegingen naar meer doelmatige kindertandheelkunde, optimistisch of pessimistisch over de toekomst?

De sleutel daarvoor ligt bij de universiteiten. Zij moeten kleur bekennen en zich zichtbaar maken als onafhankelijke pleitbezorger van doelmatige kindertandheelkunde. Zij moeten de toekomstige generaties mondzorgverleners opleiden. Hopelijk neemt de urgentie toe en gaan de veranderingen sneller, bij elk van de drie universiteiten. De richtlijn vraagt best veel van afgestudeerde tandartsen als ze in feite anders moeten gaan werken dan het ze aangeleerd is.

Waarvan denkt u achteraf: dat had ik beter anders kunnen doen?  

(lange stilte) Tja. Weet je … Ik heb vertrouwen gehad in mensen waarvan ik dacht dat ze een bijdrage zouden leveren, maar een aantal van hen heeft me uiteindelijk belazerd. Ik had meer op mijn hoede kunnen zijn, maar is het werkbaar om niemand je vertrouwen te geven?
Wat had ik anders moeten doen … Ik had niet terughoudender moeten zijn, want het gaat om een kwetsbare groep die in mijn overtuiging schade wordt berokkend. Als je dat soort misstanden eenmaal aantoont, zie ik geen reden om me in te houden, en verbaas ik me er eigenlijk over dat niet meer mensen ervoor op de bres springen. Wat dat betreft ben ik gelukkig met Lina Jasulaityte, door wie ik weet dat er continuïteit zal zijn in aandacht voor NRC en doelmatige kindertandheelkunde, op haar manier. Er zijn zeker meer tandartsen die goed werk doen, in het algemeen heb ik niet veel bezwaren tegen tandartsen algemeen practici. Veel van hen doen bijvoorbeeld mee met het project Gewoon Gaaf.

 Hoe staat het met de behandeling van diepe cariës?

Al sinds de negentiende eeuw is er een inhoudelijke strijd. Veel Amerikaanse tandarts-endodontologen zijn echte ‘schoonmakers’ die alles excaveren, bij hun Europese vakgenoten wordt vaker gekozen voor terughoudend en selectief cariës verwijderen. De Amerikanen zullen aangeven dat ze onder de microscoop nog cariësactiviteit waarnemen, maar dat is een momentopname. Je kunt daarmee geen uitspraken doen over de klinische effecten na een bepaalde tijd. Het is onbegrijpelijk dat de endodontologen nog geen onderzoek hebben gedaan naar de remmende effecten van zilverdiaminefluoride op diepe cariëslaesies.
Ik ben blij dat de opmerking dat je op de bitewing een laagje dentine onder de cariëslaesie moet zien voor een indirecte overkapping, uit de conceptrichtlijn is gehaald. Het is geen valide criterium door overlap en leidt tot veel onnodige pulpotomieën.

Er zijn regelmatig mensen geweest die aangaven: “Die Gruythuysen is zo agressief, zo scherp, zo confronterend …”

Ik heb soms mensen per e-mail aangesproken met een massa mensen in CC, maar dat was nadat ik andere methoden had ingezet die geen effect hadden. Je moet niet actie voeren om de actie, maar in dienst van het bereiken van je doel. Dit is mijn manier geweest, al had ik het liever in goed overleg gedaan. Ik heb altijd opengestaan voor gesprek.

Waar bent u tevreden over?

Een woord als ‘tevreden’ past niet echt bij mij. Ik heb een natuurlijke aversie tegen personen die zich onaantastbaar wanen en voor wie zelffelicitatie dagelijkse praktijk is. Zelfgenoegzaamheid viert hoogtij bij veel tandarts-pedodontologen. Ik voel geen enkele trots over wat ik bereikt heb. Ik vond het een voorrecht iets te kunnen betekenen voor de doelgroep en totdat ik ziek werd dagcursussen heb mogen geven, en word voortdurend geconfronteerd met wat ik beter had kunnen doen.
We zijn zo beperkt als mens. De dichter Werner Schwab schreef: Wir sind in die Welt gefögelt aber können nicht fliegen (Wij zijn allemaal de wereld ingevogeld, maar we kunnen niet vliegen, red.). Dat is een goede reden om in de zorg en de wetenschap, twee domeinen waarbinnen de pretenties niet van de lucht zijn, bescheiden te blijven en je toetsbaar op te stellen. Als je als zorgverlener of wetenschapper inhoudelijke kritiek krijgt, kun je je persoonlijk aangevallen voelen, maar dat is onbelangrijk. Wees flexibel genoeg om er eerlijk op te reageren en te blijven twijfelen. Ook over de dingen die je zeker denkt te weten.

Heeft u nog een boodschap aan de beroepsgroep?

Er zijn als tandarts algemeen practicus tegenwoordig zoveel mogelijkheden om kinderen zelf te behandelen. Doe het zelf, verwijs ze niet door naar de tandarts-pedodontoloog. Een kind hoort in de eerste plaats in de praktijk van de gezinstandarts thuis, en niet alleen bij de preventieassistent. Houd de gebitten van je patiënten zelf in de gaten. En neem notie van het beroepsprofiel van de tandarts (KNMT, 2016). Daarin staat: Uitgangspunt van tandheelkundige zorg is ondersteuning van de zelfzorg, dat wil zeggen ondersteuning van alle activiteiten die patiënten uitvoeren tot behoud, herstel of verbetering van de mondgezondheid. De tandheelkunde in Nederland is sterk gericht op het adagium: voorkomen is beter dan genezen. Dan hebben we al veel bereikt.

Tot slot: wat heeft u gedreven?

Volgens mij heeft het leven geen zin, maar daar is moeilijk mee te leven. Daarom dacht ik me te moeten inzetten voor anderen, om de illusie te hebben dat mijn leven wel zin heeft. Dan voel ik me een illusie rijker ondanks al mijn tekortkomingen naar anderen.

 

Labels: