Sinds 1984 ben ik actief als tandarts en sinds 1988 ook als tandarts-pedodontoloog in mijn praktijk te Andrimont en daarnaast in Le Centre Hospitalier de la Citadelle te Luik. Lang heb ik zoals veel collega’s de traditionele complete restauratieve zorg toegepast. Daarbij hoorde het veelvuldig toepassen van narcose.
Het boekje ‘Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling’ dat verscheen in 2012 bij AccreDidact wekte mijn nieuwsgierigheid en ik zag mogelijkheden om het NRCT-concept in praktijk te brengen (afb. 1). Van motivational interviewing wist ik nog weinig. Maar het is van essentieel belang om hier aan te werken, heb ik moeten ervaren. Ik raakte bevriend met René Gruythuysen en later met Lina Jasulaityte en we wisselden veel info met elkaar uit. Contacten met Amerikaanse collega’s brachten mij op het spoor van de mogelijkheden van zilverproducten zoals zilverdiaminefluoride (SDF). De indicatie ‘NRCT’ kon hierdoor drastisch worden uitgebreid. Als noodgrepen waren bovendien ART en Hall-kronen beschikbaar zonder dat hiervoor narcose nodig was.

De noodzaak om narcose toe te passen nam hierdoor drastisch af. Steeds vaker ben ik bij verwijzingen voor narcose overgegaan tot causale behandeling, daar waar nodig aangevuld met kindvriendelijke symptoombestrijding waarbij anesthesie geven tot het verleden behoort. Bij jonge kinderen is het front vaak aangetast. Bij behandelingen onder algehele anesthesie heb ik daarbij in het verleden veel keramische kroontjes toegepast, maar daar ben ik van afgestapt. De nadruk ligt nu op goede mondhygiëne en verantwoorde voeding. Esthetische behandelingen doe ik nu uitsluitend op verzoek van het kind als de mondverzorging op orde is en het kind de behandeling aankan. Een reden kan zijn dat het kind gepest wordt en dat is lang niet altijd het geval. Ook de indicatie pulpotomie stel ik veel minder vaak op basis van de literatuur.

Bij onderstaande casussen koos ik voor prioritering van causale therapie ondanks doorverwijzing voor een narcosebehandeling.

Zilvernitraat in het melkfront

Een kind van 4 jaar werd verwezen voor behandeling onder narcose (afb. 2a). Er was geen reden voor restauratie. Poetstraining met fluoridevernis waren misschien voldoende geweest, maar ik twijfelde hier sterk aan het vermogen van de ouders om dit snel onder de knie te krijgen. Daarom besloot ik SDF toe te passen.
Zilvernitraat kan het (tijdelijke) onvermogen van ouders om adequaat te poetsen compenseren. Hoewel de mondhygiëne bij evaluatie na 2 maanden onvoldoende was, bleek zilvernitraat ondertussen een cariostatische werking te hebben (afb. 2b).
In deze tijden van veronderstelde absolute noodzaak van esthetiek, ben ik verheugd te merken dat, mits zorgvuldig uitgelegd, ouders niet-esthetische procedures accepteren, zoals roestvrijstalen kronen en het zwart kleurende zilvernitraat in het voordeel van de kinderen.
Veel ouders zijn erg dankbaar als ik een alternatieve behandeling voorstel voor narcose of invasieve procedures, ook al zijn ze esthetisch minder fraai.

Als de mondverzorging op orde is kan alsnog tot adhesieve restauratie worden overgegaan zonder zelfs lokale anesthesie toe te passen (afb. 3). Bij dit kind dat ook verwezen was voor narcose is onder andere gebruik gemaakt van een opaquer om de verkleuring door zilvernitraat te maskeren. Het resultaat na twee jaar is niet perfect, maar volledig naar tevredenheid van moeder en kind. Die waren blij dat narcose niet nodig was. De centrale melkincisieven staan al wat losser vanwege de aanstaande wisseling.

Leermoment

1. Restauratieve behandeling in het melkfront is zelden nodig omdat meestal volstaan kan worden met poetstraining en fluoridevernis.
2. Als toch op goede gronden voor restauratie wordt gekozen kan deze plaatsvinden met eenvoudige adhesieve middelen zonder gebruik te maken van welke vorm van anesthesie dan ook.

Casus kaasmolaar in de tijdelijke dentitie

Een jong kind werd in 2016 verwezen voor behandeling met een kroon onder narcose van de 55. Ik zag daar geen reden toe en behandelde de molaar volgens de ART-methode. Bij een ander kind met dezelfde indicatie paste ik SMART toe: SDF in combinatie met ART. Bij evaluatie na 3 jaar was het resultaat bij beiden bevredigend (afb. 4a-b).

De SMART-methode heb ik ook bij een meisje van tweeënhalf jaar uit de VS toegepast. Diagnose: amelogenesis imperfecta. De klacht: hypersensitiviteit en cariës. In de VS luidde de indicatie: 20 kronen plaatsen onder narcose. In plaats van de behandeling met kronen werden zonder narcose bij het kind in twee zittingen behandelingen uitgevoerd met de SMART-methode. Dat was afdoende om de klachten te bestrijden. Een paar maanden later stuurden de ouders uit de VS het bericht dat het goed ging met hun kind. De laag glasionomeercement was ook nog aanwezig. Na 27 maanden zag ik het kind weer. Zij was klachtenvrij. De coating met glasionomeercement was geheel of gedeeltelijk verloren gegaan, maar de laesies zijn stabiel en restauratieve herbehandeling is vooralsnog overbodig (afb. 5a-b).

Casus omslag in cariësbehandeling

Een kind van vierenhalf jaar met multi-cariës werd verwezen voor behandeling onder narcose (afb. 6a-e). Klacht: lichte gevoeligheid .
Bij deze eerste sessie trainde ik het poetsen, opende ik de laesies voorzichtig en behandelde de laesies met SDF. Bij het monitoren zal blijken of er aanvullende behandelingen nodig zijn zoals herhalen SDF, SMART, Hall-kroon of lokaal een conventionele behandeling.

Het kind ging glimlachend weg. De ‘brandhaard’ in haar mond was gedoofd. Er bestaan inmiddels zoveel kindvriendelijke mogelijkheden om tanden vitaal te houden, waarom zouden we die afwijzen?Het lijkt me dat deze benadering zoveel logischer is dan wat ik de in voorafgaande dertig jaar deed. Ook bij patiënten met een handicap pas ik narcose veel minder vaak toe dan in het verleden.

Het is mooi dat in Nederland de nieuwe richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen preventie en behandeling van cariës de nadruk legt op prioritering van een etiologische behandeling en ik hieraan kon bijdragen met door mij aangeleverde casuïstiek.

Leermomenten

1. Ik weet dat er veel collega’s zijn die er moeite mee hebben om van de traditionele zorg af te stappen, maar wat is mooier dan kinderen een meer kindvriendelijk perspectief te bieden en te focussen op gebitsgezondheid in plaats van op reparatie.
2. Als je de stap naar het remmen van het cariësproces door steun aan ouders en kinderen te geven eenmaal hebt gezet is wat je ervoor terugkrijgt van de kinderen en ouders een welkom geschenk. Dat besef ik des te meer sinds ik zes kleinkinderen heb (afb. 7).

 

 

Referenties

• Duffin S, Juhl J, Schwab J, Duffin M. SMART Oral Health: the medical management of caries.
• Gruythuysen RJM. Kindvriendelijke mondzorg. Houten: Accredidact; 2018/4.
• Gruythuysen RJM, Maarel-Wierink CD van der, Jasulaityte L. Problematische mondzorg bij zorgafhankelijke patiënten. Houten: Accredidact, 2019.

Tags:

Bijna veertig jaar zicht op de mondzorg. Vanuit welke posities deed je dat?
In 2002 werd ik bij de KNMT – toen nog NMT – aangenomen als hoofdredacteur van het Nederlands Tandartsenblad (NT). Ik kwam daar niet zomaar terecht: ik was daarvoor al vijftien jaar uitgever/journalist geweest bij het NIGZ, het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie. Dat instituut bestaat niet meer. Maar voorlichting was een hoofdtaak, met tandheelkundige gezondheidsvoorlichting en opvoeding als een van de onderdelen. In samenwerking met het Ivoren Kruis werden patiëntfolders ontwikkeld, die ik als hoofd van de uitgeverij hielp maken. De inhoud daarvan kwam bij tandartsen vandaan, die de KNMT en het Ivoren Kruis vertegenwoordigden. Ze kenden me daar dus al toen ik solliciteerde. En ik had bij de NIGZ ook ervaring opgebouwd in het maken van het Tijdschrift Gezondheidsvoorlichting. Die NT-redactie was een ontzettend leuke club. We maakten aanvankelijk met een redactie van vijf mensen zelfs 24 nummers per jaar. Met de komst van internet nam dat aantal af. Vanaf 2017 ben ik als freelancer verder gegaan, onder meer als eindredacteur van Dentz en het Vlaamse ConsulTand en later ook als hoofdredacteur van Dental Tribune.

Als je zou mogen generaliseren, hoe zou je ‘de tandarts’ dan karakteriseren?
Dan dringen drie woorden zich op: ambachtelijk, gedreven en op z’n minst een beetje eigenwijs. Waarbij ik direct wil opmerken dat ik natuurlijk vooral de tandartsen ontmoet heb die het meest naar voren traden. Die zich wilden profileren, hetzij bestuurlijk, hetzij wetenschappelijk of als specialist binnen hun vakgebied. Tandartsen die zich uitsluitend op hun praktijk en patiënten richten, kwam ik iets minder tegen. Als specialist of gedifferentieerd tandarts heb je waarschijnlijk eerder een eigen visie op je vakgebied, met meer gerichtheid op de nieuwste technieken. Een beetje eigenwijs, met eigen ideeën is best logisch als je ambitieus bent. Op bestuurlijk vlak ben ik ook wel mensen tegengekomen die naar mijn idee soms iets te goed wisten hoe het moest.

Wat waren voor jou als journalist de interessantste aspecten van de tandheelkunde?
Ik ben zelf natuurlijk geen tandarts. Ik heb me dus nooit als deskundig beschouwd op vaktechnische zaken of me een mening aangemeten over wat goede tandheelkunde is. Dat moet je aan de beroepsgroep overlaten. Zoals ik ook altijd professionals inschakelde om dingen vakinhoudelijk op juistheid te checken. Waar ik wel zicht op heb, is de praktijkvoering. Daarbinnen vind ik vooral de communicatie tussen tandarts en patiënt belangrijk. Dat grijpt terug op die patiëntfolders die ik hielp schrijven – en die in dat pre-internettijdperk een essentieel hulpmiddel in de informatieverstrekking aan de patiënt vormden. Voor mij is het bevorderen van de mondgezondheid een van de belangrijkste doelstellingen. Communicatie heeft daarin een fundamentele functie. Ik hoop dat ik met mijn werk op dit punt een bijdrage heb kunnen leveren.

Communicatie als bevorderaar van mondgezondheid: hoe zie je dat?
Zeker voorheen was mondzorg te veel op behandelen gericht. Gechargeerd: tandarts ziet gaatje, vult het en klaar. Maar zo moet het niet gaan. Waarom zit dat gaatje er? En hoe kun je het voorkomen? Het gesprek tussen tandarts en patiënt moet ook gaan over de mondgezondheid op de lange termijn. Wat we nu zien bij één element, gaat mogelijk ook bij andere elementen gebeuren. Dus hoe wil jij dat je gebit er over tien jaar uitziet? Kunnen we daarvoor zorgen, en hoe dan? In Nederland is het denk ik – vooral van vroeger uit – wel een beetje ingesleten bij patiënten: de tandarts, of de mondhygiënist, lost het wel op als er een probleem is. In dat perspectief vind ik heel interessant wat tandarts Caspar Bots me vertelde over het Britse Denplan. Patiënten gaan na volledige sanering een vast maandelijks bedrag betalen, en voor dat bedrag moeten tandartsen zorgen dat het gebit gezond blijft. Dat is een enorme stimulans voor het gesprek tussen tandarts en patiënt: de tandarts heeft er alle belang bij dat de patiënt goed geïnformeerd én gemotiveerd is om zelf bij te dragen aan het onderhouden van zijn mondgezondheid. Daarmee vergeleken heeft het Nederlandse codesysteem iets van een perverse prikkel: hoe meer behandelingen, hoe meer declaraties. Waarmee ik niet gezegd wil hebben dat veel tandartsen het verkeerd gebruiken.

Je hebt voor de KNMT en later ook voor de ANT gewerkt. Vond je het heilzaam dat ze rond corona fuseerden?
Het was in de coronatijd zeker een logische stap om met één mond te gaan spreken. Maar ik vond ook daarvoor al dat de standpunten van beide beroepsverenigingen niet ver uiteenliepen. Ik kon geen tien verschillen tussen KNMT en ANT benoemen, en ik denk dat de meeste tandartsen dat ook niet konden. Er was wel een evident cultuurverschil: de ANT ging er meer met gestrekt been in, de KNMT was voorzichtiger en hield meer rekening met omgevingsfactoren, patiëntbelangen en samenwerking met de overheid. Hetzelfde zien we in België: een wat behoudende club tegenover een meer activistische beroepsvereniging die daar nu haar 25-jarig jubileum viert. Het verbaast me niet dat er ook bij ons met de Vereniging Bevlogen Tandartsen opnieuw zo’n groep is ontstaan die met meer felheid voor de belangen van de beroepsgroep wil opkomen.
Toch is voor mij maar helemaal de vraag of je daarmee ook sterker staat tegenover een derde partij. Ik denk dat je, ondanks verschillen, toch weer de samenwerking moet zoeken. Waarover ben je het wel eens, waar kun je een vuist maken? Met de Mondzorgalliantie kun je laten zien dat wat goed is voor tandartsen, ook goed is voor mondhygiënisten, tandtechnici en tandprothetici.

Hebben patiënten ook baat bij die eendracht binnen de beroepsgroep?
Dat denk ik zeker. Eenstemmigheid is ook goed voor de mondzorg in het algemeen, want het gaat uiteindelijk om de toegankelijkheid en de betaalbaarheid: dat wie naar de tandarts moet ook kan gaan en dat er geen grote groepen afhaken, of überhaupt de weg naar de tandartspraktijk niet vinden. We zien dat de stap naar de tandarts voor mensen uit culturele minderheden en/of met een lagere sociaaleconomische status steeds groter wordt. Helaas geldt dat ook voor hun kinderen. 25 jaar geleden speelden consultatiebureaus en GGD’en een belangrijke rol in de tijdige ontwikkeling van een goede mondgezondheid. Er zijn inmiddels opnieuw initiatieven op dit gebied, maar hier moet in de volle breedte beleid op gericht worden, als je het mij vraagt.

Hoe kijk jij naar de communicatie tussen de overheid en de mondzorgsector?
Die is nogal statisch. De politiek zégt wel dat de mondzorg enorm belangrijk is, maar dat wordt toch vooral met de mond beleden. Tandheelkunde gratis in de basis? Zou moeten, maar komt er niet van vanwege de kosten. Alleen tijdens corona bleek het mogelijk de mondzorg goed draaiend te houden. Maar meestal is er bij de overheid niet meer dan sluimerende aandacht. Dat komt doordat mondzorg geen crisisgebied in de zorg is. Als mensen een jaar niet gaan, ontstaan er wel problemen, maar die zijn meestal niet acuut alarmerend.

Ook het experiment met vrije tarieven heeft nooit volop aandacht gekregen, het werd op politieke gronden afgeschoten. Jammer, want het had misschien nieuwe kansen geboden en meer mogelijkheden voor tandartsen die iets extra’s te bieden hebben. De angst voor sterk verhoogde tarieven kwam ongetwijfeld ook voort uit een algemeen vooroordeel vanuit de buitenwereld: tandartsen zijn graaiers en doen het vooral goed voor zichzelf. Het is vrees ik nog steeds moeilijk om dat imago te doorbreken.

Nog een experiment dat niet doorging: de geregistreerd mondhygiënist. Terecht?
Ik heb dit experiment steeds van twee kanten kunnen volgen. Ik was in die tijd ook twee jaar interim-hoofdredacteur van het Nederlands Tijdschrift voor Mondhygiëne. Ik heb altijd de indruk gehad dat de samenwerking op de werkvloer heel goed ging. Tandartsen en mondhygiënisten wisten en weten het in de praktijk prima samen te regelen. Ik begrijp dus niet waarom het experiment bestuurlijk op zo veel problemen stuitte. Dat een röntgenfoto bijvoorbeeld eerst door een tandarts beoordeeld moet worden, lijkt mij overbodig. Zitten tandartsen daar nou op te wachten? Er is toch werk genoeg? Het gaat hier geloof ik vooral om het beschermen van status en om vermeende broodroof. Taakdelegatie is mijns inziens in veel praktijken al best ver doorgevoerd. Bekijk die taakverdeling nog eens en zet mondhygiënisten en preventieassistenten zo veel mogelijk voor het reguliere werk in. Grenzen aan capaciteiten heeft elk vak. Tandartsen verwijzen toch ook naar de endodontoloog of kaakchirurg als het te ingewikkeld wordt?

Er is werk genoeg. Moeten er dus meer opleidingsplaatsen komen?
Ja, dat is van groot belang. Er is een duidelijk tandartstekort in ons land, zeker in de periferie. Je moet als land toch voldoende tandartsen kunnen opleiden voor je eigen zorggebied? Er zijn er nu systematisch te weinig. De aanvulling met inmiddels zo’n 20 procent tandartsen uit het buitenland vind ik erg hoog. Afgezien van de cultuurverschillen en taalbelemmeringen is het een vreemd fenomeen dat die mensen in het buitenland zijn opgeleid, terwijl de animo voor de studie in eigen land enorm is.

Het lijkt mij erg gezond om de opleidingsplaatsen uit te breiden tot je een redelijke capaciteit bereikt. Maar ook hier zien we weer die houding van de overheid: de urgentie wordt onvoldoende gevoeld. Waar nog bijkomt dat de studie Tandheelkunde een van de duurste is per opleidingsplek. Moet er dan toch al bezuinigd worden op gezondheidszorg, dan gaan de ministeries van VWS en Onderwijs nog eens opnieuw rekenen. Wel denk ik dat je de tandheelkundeopleiding opnieuw onder de aandacht kunt brengen door een andere inrichting. Zou het niet logisch zijn studenten eerst op te leiden tot basisarts, en daarna de focus op de mond te leggen? Mondzorg al in de opbouw van het curriculum meer presenteren als onderdeel van de algemene gezondheidszorg, brengt goed in beeld hoe we een gebrekkige mondgezondheid inmiddels relateren aan vele andere fysieke aandoeningen.

Over scholing gesproken: we kennen het KRT-systeem, maar bij- en nascholing zijn niet verplicht.
Dat vind ik eerlijk gezegd onbegrijpelijk voor een vakgebied waarin sprake is van zoveel technologische ontwikkeling. Je kunt toch niet op je kamertje blijven zitten om de komende 25 jaar het werk net zo te doen als je het nu doet. Ik neem het de tandartsen wel degelijk kwalijk dat ze die verplichte nascholing niet voor elkaar hebben gekregen.

Daar zit een conservatieve houding achter, de angst wellicht om leden te verliezen. Ik heb van diverse KNMT-voorzitters gehoord dat ze het eens waren met de verplichte bij- en nascholing, maar die is nog steeds niet gerealiseerd, terwijl deze voor huisartsen en specialisten allang bestaat. Dat tandartsen dit kunnen blijven volhouden, is onbegrijpelijk. Aan de andere kant: ik ben geen tandarts, ik ben niet degene die even komt vertellen hoe het moet. En ik heb veel respect voor het vak gekregen. Voor de kunde. Voor de inzet en de fysieke zwaarte. En voor de eisen die het communicatief stelt: bij iedere patiënt toch maar weer de juiste snaar raken, achterhalen wat iemand wil, proberen de angst weg te nemen, de motivatie op te krikken. Maar naast dat respect mag je vanuit journalistiek perspectief toch ook een spiegel voorhouden. Ik heb altijd geprobeerd een beetje te prikkelen. Denk na over je vak. Wat kan er anders, beter?

Je gaat van je vrije tijd genieten. Maar blijf je de tandheelkunde volgen?
Ik blijf de tijdschriften waaraan ik heb meegewerkt graag ontvangen. Ook in andere media zal ik de mondzorg blijven volgen. Daarbij ga ik mogelijk meer tijd besteden aan een hobby die ik de afgelopen jaren ontwikkeld heb. Onder het motto ‘Je telt pas mee als er over je gesproken wordt’ heb ik inmiddels veel materiaal verzameld over de tandarts in de literatuur. Misschien dat ik daar nog iets mee ga doen. Het grote verschil tussen journalistiek werk en het werk van tandartsen en mondhygiënisten is dat zij altijd de concrete resultaten van hun werk zien. Maar wat is de invloed van al die misschien wel miljoenen woorden die ik geschreven heb? Ik denk dat het in onze maatschappij ontzettend belangrijk is dat je goede informatie kunt halen uit betrouwbare nieuwsbronnen. Daaraan heb ik hopelijk mijn steentje bijgedragen.