Sinds 1984 ben ik actief als tandarts en sinds 1988 ook als tandarts-pedodontoloog in mijn praktijk te Andrimont en daarnaast in Le Centre Hospitalier de la Citadelle te Luik. Lang heb ik zoals veel collega’s de traditionele complete restauratieve zorg toegepast. Daarbij hoorde het veelvuldig toepassen van narcose.
Het boekje ‘Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling’ dat verscheen in 2012 bij AccreDidact wekte mijn nieuwsgierigheid en ik zag mogelijkheden om het NRCT-concept in praktijk te brengen (afb. 1). Van motivational interviewing wist ik nog weinig. Maar het is van essentieel belang om hier aan te werken, heb ik moeten ervaren. Ik raakte bevriend met René Gruythuysen en later met Lina Jasulaityte en we wisselden veel info met elkaar uit. Contacten met Amerikaanse collega’s brachten mij op het spoor van de mogelijkheden van zilverproducten zoals zilverdiaminefluoride (SDF). De indicatie ‘NRCT’ kon hierdoor drastisch worden uitgebreid. Als noodgrepen waren bovendien ART en Hall-kronen beschikbaar zonder dat hiervoor narcose nodig was.

De noodzaak om narcose toe te passen nam hierdoor drastisch af. Steeds vaker ben ik bij verwijzingen voor narcose overgegaan tot causale behandeling, daar waar nodig aangevuld met kindvriendelijke symptoombestrijding waarbij anesthesie geven tot het verleden behoort. Bij jonge kinderen is het front vaak aangetast. Bij behandelingen onder algehele anesthesie heb ik daarbij in het verleden veel keramische kroontjes toegepast, maar daar ben ik van afgestapt. De nadruk ligt nu op goede mondhygiëne en verantwoorde voeding. Esthetische behandelingen doe ik nu uitsluitend op verzoek van het kind als de mondverzorging op orde is en het kind de behandeling aankan. Een reden kan zijn dat het kind gepest wordt en dat is lang niet altijd het geval. Ook de indicatie pulpotomie stel ik veel minder vaak op basis van de literatuur.

Bij onderstaande casussen koos ik voor prioritering van causale therapie ondanks doorverwijzing voor een narcosebehandeling.

Zilvernitraat in het melkfront

Een kind van 4 jaar werd verwezen voor behandeling onder narcose (afb. 2a). Er was geen reden voor restauratie. Poetstraining met fluoridevernis waren misschien voldoende geweest, maar ik twijfelde hier sterk aan het vermogen van de ouders om dit snel onder de knie te krijgen. Daarom besloot ik SDF toe te passen.
Zilvernitraat kan het (tijdelijke) onvermogen van ouders om adequaat te poetsen compenseren. Hoewel de mondhygiëne bij evaluatie na 2 maanden onvoldoende was, bleek zilvernitraat ondertussen een cariostatische werking te hebben (afb. 2b).
In deze tijden van veronderstelde absolute noodzaak van esthetiek, ben ik verheugd te merken dat, mits zorgvuldig uitgelegd, ouders niet-esthetische procedures accepteren, zoals roestvrijstalen kronen en het zwart kleurende zilvernitraat in het voordeel van de kinderen.
Veel ouders zijn erg dankbaar als ik een alternatieve behandeling voorstel voor narcose of invasieve procedures, ook al zijn ze esthetisch minder fraai.

Als de mondverzorging op orde is kan alsnog tot adhesieve restauratie worden overgegaan zonder zelfs lokale anesthesie toe te passen (afb. 3). Bij dit kind dat ook verwezen was voor narcose is onder andere gebruik gemaakt van een opaquer om de verkleuring door zilvernitraat te maskeren. Het resultaat na twee jaar is niet perfect, maar volledig naar tevredenheid van moeder en kind. Die waren blij dat narcose niet nodig was. De centrale melkincisieven staan al wat losser vanwege de aanstaande wisseling.

Leermoment

1. Restauratieve behandeling in het melkfront is zelden nodig omdat meestal volstaan kan worden met poetstraining en fluoridevernis.
2. Als toch op goede gronden voor restauratie wordt gekozen kan deze plaatsvinden met eenvoudige adhesieve middelen zonder gebruik te maken van welke vorm van anesthesie dan ook.

Casus kaasmolaar in de tijdelijke dentitie

Een jong kind werd in 2016 verwezen voor behandeling met een kroon onder narcose van de 55. Ik zag daar geen reden toe en behandelde de molaar volgens de ART-methode. Bij een ander kind met dezelfde indicatie paste ik SMART toe: SDF in combinatie met ART. Bij evaluatie na 3 jaar was het resultaat bij beiden bevredigend (afb. 4a-b).

De SMART-methode heb ik ook bij een meisje van tweeënhalf jaar uit de VS toegepast. Diagnose: amelogenesis imperfecta. De klacht: hypersensitiviteit en cariës. In de VS luidde de indicatie: 20 kronen plaatsen onder narcose. In plaats van de behandeling met kronen werden zonder narcose bij het kind in twee zittingen behandelingen uitgevoerd met de SMART-methode. Dat was afdoende om de klachten te bestrijden. Een paar maanden later stuurden de ouders uit de VS het bericht dat het goed ging met hun kind. De laag glasionomeercement was ook nog aanwezig. Na 27 maanden zag ik het kind weer. Zij was klachtenvrij. De coating met glasionomeercement was geheel of gedeeltelijk verloren gegaan, maar de laesies zijn stabiel en restauratieve herbehandeling is vooralsnog overbodig (afb. 5a-b).

Casus omslag in cariësbehandeling

Een kind van vierenhalf jaar met multi-cariës werd verwezen voor behandeling onder narcose (afb. 6a-e). Klacht: lichte gevoeligheid .
Bij deze eerste sessie trainde ik het poetsen, opende ik de laesies voorzichtig en behandelde de laesies met SDF. Bij het monitoren zal blijken of er aanvullende behandelingen nodig zijn zoals herhalen SDF, SMART, Hall-kroon of lokaal een conventionele behandeling.

Het kind ging glimlachend weg. De ‘brandhaard’ in haar mond was gedoofd. Er bestaan inmiddels zoveel kindvriendelijke mogelijkheden om tanden vitaal te houden, waarom zouden we die afwijzen?Het lijkt me dat deze benadering zoveel logischer is dan wat ik de in voorafgaande dertig jaar deed. Ook bij patiënten met een handicap pas ik narcose veel minder vaak toe dan in het verleden.

Het is mooi dat in Nederland de nieuwe richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen preventie en behandeling van cariës de nadruk legt op prioritering van een etiologische behandeling en ik hieraan kon bijdragen met door mij aangeleverde casuïstiek.

Leermomenten

1. Ik weet dat er veel collega’s zijn die er moeite mee hebben om van de traditionele zorg af te stappen, maar wat is mooier dan kinderen een meer kindvriendelijk perspectief te bieden en te focussen op gebitsgezondheid in plaats van op reparatie.
2. Als je de stap naar het remmen van het cariësproces door steun aan ouders en kinderen te geven eenmaal hebt gezet is wat je ervoor terugkrijgt van de kinderen en ouders een welkom geschenk. Dat besef ik des te meer sinds ik zes kleinkinderen heb (afb. 7).

 

 

Referenties

• Duffin S, Juhl J, Schwab J, Duffin M. SMART Oral Health: the medical management of caries.
• Gruythuysen RJM. Kindvriendelijke mondzorg. Houten: Accredidact; 2018/4.
• Gruythuysen RJM, Maarel-Wierink CD van der, Jasulaityte L. Problematische mondzorg bij zorgafhankelijke patiënten. Houten: Accredidact, 2019.

Tags:

“Je doet het liefst waar je goed in bent. Zelf werk ik al jaren als NVvP-parodontoloog, NVOI-implantoloog en slaapgeneeskundige NVTS. Mijn vrouw Marjolein werkt als tandarts-pedodontoloog NVvK. We hebben jarenlang de algemene tandheelkunde in de volle breedte uitgevoerd. Die brede ervaring vormt de basis om nu specialistische zorg te bieden, die in deze regio nog ontbrak. Het is als je een nieuwe praktijk wilt starten, dan logisch dat het een verwijspraktijk wordt,” zegt Verhelst in de week na de officiële opening in een telefonisch vraaggesprek met Dental Tribune.

In Zeeland bestond nog geen verwijspraktijk, dus de keuze voor die provincie lag voor de hand. Wat ook meespeelde, is dat Verhelst oorspronkelijk afkomstig is uit Zeeuws-Vlaanderen en de Zeeuwse situatie goed kent.

In oktober vorig jaar verhuisden Alexander en Marjolein en hun twee kinderen naar Zeeland en bereidden ze de start van hun nieuwe praktijk verder voor. Ze hebben praktijkruimte gevonden op de derde verdieping van het Wulfaert Centre aan de Wulfaertstraat in Goes. Die ruimte van 1150 m² konden ze naar eigen inzicht indelen en laten verbouwen. Verhelst: “Ik heb in 5,5 jaar bij verwijspraktijk Proclin in Rotterdam heel veel ervaring opgedaan in een multidisciplinaire setting. Mijn vrouw heeft 15 jaar ervaring in algemene en verwijspraktijken in Nederland. Dan heb je wel een idee hoe je een eigen praktijk graag wilt opzetten en inrichten.”

Agenda snel gevuld

Half december zagen Alexander en Marjolein de eerste patiënten, zij het dat ze op dat moment alleen nog intakes konden doen, omdat de verbouwing van de praktijkruimtes nog niet gereed was. Op 3 februari was de verbouwing klaar en gingen ze van start. Er zijn tien behandelkamers, waaronder twee operatiekamers.

Ten tijde van de officiële opening in augustus is de praktijk volop in bedrijf. Naast het echtpaar werken er een slaapgeneeskundige, een endodontoloog, twee mondhygiënisten, twee assistentes, een manager en een stagiaire. De agenda’s voor alle disciplines zijn goed gevuld.

De praktijk biedt de disciplines parodontologie, implantologie, endodontologie, kindertandheelkunde, trauma en slaapgeneeskunde aan. Verhelst zou graag willen uitbreiden met restauratieve tandheelkunde. Zijn praktijk heeft ervoor gekozen om zich niet te richten op orthodontie. “Ik vind orthodontie hartstikke leuk, maar ik doe bewust zelf geen beugels. Het is niet iets wat je er een beetje bij kunt doen. Je doet het goed, of je doet het niet. We werken wel veel samen met orthodontisten, bijvoorbeeld voor autotransplantaties of orthodontische chirurgie. Er is eveneens een intensieve samenwerking tussen de pedodontoloog en de orthodontist, bijvoorbeeld bij agenesieën of kaasmolaren. De contacten met hen zijn uitstekend en het is heel fijn samenwerken.” Daarnaast zijn er ook logistieke en bedrijfsmatig redenen om geen orthodontie te doen. Dat vereist namelijk een heel andere praktijkindeling en een andere organisatie.

Centrale ligging

De vestiging in Goes is bewust gekozen, omdat die stad centraal ligt in een groot gebied. Patiënten uit Zeeuws-Vlaanderen hoeven voor de Westerscheldetunnel geen tol meer te betalen om naar Zuid-Beveland te komen. En binnen een halfuur tot drie kwartier is Goes ook goed aan te rijden vanuit westelijk Brabant, het zuiden van Zuid-Holland en België, waar ook patiënten vandaan komen.

Een verwijspraktijk in Zeeland was met het daar gevoelde tandartstekort meer dan welkom. Verhelst: “Het geeft verlichting voor algemene praktijken, die nu sneller patiënten met wat complexere problematiek en meer tijdrovende behandelingen kunnen verwijzen. Dat is tijd die tandartsen in de algemene praktijk vaak liever besteden aan meerdere patiënten.”

Bij de officiële opening waren tandartsen, mondhygiënisten en assistenten van algemene praktijken en enkele specialisten van ziekenhuizen en klinieken. De grote belangstelling geeft aan dat Verwijspraktijk Zeeland in korte tijd een goede band heeft weten op te bouwen met verwijzers. Het grootste deel van de tandartsen en orthodontisten uit Zeeland weet de praktijk inmiddels te vinden. Verhelst zeg dat ze veel aandacht hebben besteed aan het bekendmaken van de praktijk. Voordat ze begonnen, zijn er bijvoorbeeld enkele verwijsdagen gehouden. Maar ook nu nog is er veel overleg met de tandartsen, die altijd contact kunnen opnemen om problemen te bespreken. Na een behandeling in Goes wordt de verwijzend tandarts daar op een nette manier per brief over geïnformeerd. Dat wordt gewaardeerd, getuige het aantal verwijzingen dat snel is toegenomen.

Verhelst: “Het fundament van onze verwijspraktijk is wederzijds vertrouwen. We doen wat wordt gevraagd en nemen bij aanvullende bevindingen contact op met de verwijzer. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als ik bij een patiënt die voor paro is verwezen een indicatie zie voor implantologie. Er wordt niets gedaan zonder overleg. Daarmee moet je heel secuur omgaan. We zijn geen concurrentie, maar een aanvulling op de zorg die aangeboden wordt. Dat brengt een klein beetje verlichting in de agenda’s van collega’s in de regio, die allemaal keihard werken om de tandheelkundige zorg voor alle inwoners beschikbaar te houden. Er wordt met duidelijke richtlijnen en protocollen gewerkt, bijvoorbeeld met het paroprotocol. Kinderen met angst, gedragsproblemen of uitgebreidere tandproblemen vragen om specialistische kennis en een gestructureerde aanpak op maat. In onze praktijk worden hiervoor verschillende methoden van gedragsbeïnvloeding en behandelstrategieën toegepast, waardoor behandelingen haalbaar en succesvol zijn, ook als dat in een algemene praktijk niet lukt.”

Operatietheater

Verhelst en zijn vrouw geven regelmatig lezingen en cursussen in de praktijk. Ze vinden dat leuk, maar het versterkt ook de band met verwijzers. Vanuit één kamer kan live gestreamd worden naar de kantine, die ook als cursusruimte kan fungeren. Een behandeling kan dan op een beeldscherm worden gevolgd. Verder kan in een van de behandelkamers een grote wand van matglas met een druk op de knop op transparant worden gezet, waardoor je in de naastliggende ruimte een soort operatietheater hebt.

Verhelst: “Een van onze speerpunten is om tandartsen in de regio ook onderwijs te geven over bepaalde behandelingen die we doen. Het doel is om met z’n allen te proberen het niveau nog wat hoger te krijgen met moderne tandheelkunde, die ook gewoon toepasbaar is voor algemene praktijken.”

Dit najaar start als service ook een maandelijks Tandheelkundig Overleg Patiëntenzorg, waarvoor tandartsen uit de regio worden uitgenodigd om laagdrempelig patiëntencasuïstiek te bespreken en goede oplossingen te zoeken waar patiënten baat bij hebben.

Desgevraagd denkt Verhelst dat het voor het zuidwestelijke deel van Nederland een goede ontwikkeling zou zijn als Zeeland betrokken zou worden bij het opleiden van tandheelkundestudenten. Die zou men dan ook moeten proberen te binden aan de provincie. De aanwas van nieuwe tandartsen is nu onvoldoende om de uitstroom door vergrijzing te compenseren. Er is meer dan voldoende animo bij jonge mensen om tandheelkunde te studeren, terwijl het aantal opleidingsplaatsen zeer beperkt is.

Toekomst

Hoe ziet de praktijk van Verhelst er over vijf jaar uit? “Dan wil ik graag dat alle kamers elke dag volledig bezet zijn en dat er een flinke uitbreiding van het team heeft plaatsgevonden. Voor op korte termijn zou ik er graag nog een kindertandarts, een endodontoloog, een restauratieve tandarts en een assistente bij hebben. Dan is het plaatje ongeveer compleet. Gegadigden mogen zich melden. En ik hoop dat we dan echt een gevestigde naam in de wijde omgeving zijn en dat collega’s ons, nog meer dan nu al, goed weten te vinden voor verwijzing, maar zeker ook voor overleg.”

Met de komst van Verwijspraktijk Zeeland wordt het tandartsentekort in de regio niet opgelost, maar is er wel een mooie aanvulling op het bestaande aanbod en vermindert de druk op de agenda’s van de algemene praktijken enigszins.

Voor meer info: www.verwijspraktijkzeeland.nl