Kostenbesparing en toenemende toegang tot orale implantaten

Wanneer een implantaatbehandeling bij patiënten wordt aanbevolen, wordt bijna universeel een succespercentage van 98% geclaimd. Als implantaten in 98% van de gevallen succesvol zijn, waarom vinden er dan steeds meer mislukkingen plaats en neemt het aantal rechtszaken als gevolg van dergelijke behandelingen toe? Een gebrek aan gedegen opleiding, een rammelend behandelplan en slechte uitvoering (chirurgisch dan wel restauratief) zijn ongetwijfeld de belangrijkste boosdoeners. Als een clinicus de noodzakelijke chirurgische en restauratieve training heeft gekregen in dentale implantologie, maakt het gekozen implantaatmerk dan een klinisch significant verschil in het succespercentage? Zorgt het extra betalen van een implantaat en restauratieve componenten echt voor betere resultaten? Waarom is de prijs überhaupt een factor?

De prijs zou patiënten niet de toegang moeten ontzeggen tot effectieve en op gedegen onderzoek gebaseerde tandheelkundige behandelingen van hoge kwaliteit. De huidige tariefstructuur in de tandheelkunde betekent echter dat een enorme hoeveelheid patiënten een ontoereikend inkomen heeft om de kosten van implantaten te kunnen dragen. Het McGill-onderzoek liet diverse voordelen (functioneel, klinisch, psychologisch en bezien vanuit de algemene gezondheid) zien bij edentate patiënten bij wie dentale implantaten werden gebruikt om volledige prothesen te stabiliseren. De verbeteringen in kauwfunctie, algemene gezondheid (als gevolg van een beter dieet) en algemeen welbevinden (meer sociale interactie door het wegnemen van de angst voor een uitvallend gebit) onderstrepen de belangrijke invloed die dentale implantaten kunnen hebben op de samenleving als geheel.

Hoe kan deze situatie veranderen, zodat meer potentiële patiënten voor een implantaatbehandeling kunnen kiezen? Ten eerste zouden clinici de aan patiënten berekende tarieven aanzienlijk kunnen verminderen [de auteur doelt hier op de situatie in het Verenigd Koninkrijk, red.]. Dit is alleen mogelijk als de kosten van de componenten en het laboratorium worden verminderd en de besparingen aan de patiënt worden doorberekend. Een andere optie is dat dentale implantaatfabrikanten de prijzen van hun implantaten en restauratieve componenten terugschroeven. Volgens de industrie zijn de gehanteerde prijzen echter al concurrerend en hebben bedrijven het al moeilijk genoeg om hun kosten te dekken.
Is er een alternatief voor het bovenstaande? Clinici kunnen zonder hulp van implantaatfabrikanten hun prijzen niet verlagen; al deze fabrikanten en leveranciers zijn commerciële bedrijven met aandeelhouders die producten (implantaten) geproduceerd willen zien die de maatschappij ten goede komen én een aantrekkelijke winst opleveren.

Economische factoren
Uiteraard zijn de recente marktbewegingen ook in de tandheelkunde zichtbaar. In het huidige globale economische klimaat is het niet langer een optie om de financiële implicaties van onze beslissingen te negeren. Patiënten verwachten een veilige en betaalbare behandeling van hoge kwaliteit. Om dit mogelijk te maken, moeten clinici hun producten scherp inkopen en de besparingen rechtstreeks aan de patiënt doorberekenen. Zo worden de overhead en behandelkosten verlaagd, waardoor de toegang tot tandheelkunde toeneemt. Sommige van de prestigieuze implantaatbedrijven hebben de impact van verlies van marktaandeel al gevoeld en hebben daardoor concurrenten opgekocht, zijn fusies aangegaan en/of hebben scherp geprijsde varianten in hun productassortiment opgenomen.

Bieden kleinere implantaataanbieders mogelijk voordelen? Eén voordeel is absoluut hun vermogen om sneller in te spelen op de steeds hogere verwachtingen die patiënten hebben van de behandeling. De snelle groei van digitale tandheelkunde, CAD/CAM-technologie en intraoraal scannen leidt ertoe dat kleinere bedrijven in staat zijn om clinici te voorzien van een complete, open-source oplossingen voor guided surgery en restauraties. Bij grotere bedrijven is het vermogen om van beleid te veranderen veel lastiger en tijdrovender: een olietanker omdraaien vergt nu eenmaal meer tijd dan het keren van een sloep.

Aandachtspunten bij het beoordelen van een nieuw implantaatsysteem
Wereldwijd gezien worden medische en dentale producten uitvoerig getest om de patiëntveiligheid te garanderen. Daarbij horen het testen op duurzaamheid, dierproeven, trials op mensen en wetenschappelijk onderzoek. De producten dienen het CE-keurmerk, FDA-goedkeuring en/of een ander keurmerk te krijgen om in de tandheelkunde gebruikt te kunnen worden. Kortom, als een product een CE- of FDA-keurmerk heeft, voldoet het aan alle eisen op het gebied van onderzoek en patiëntveiligheid om het bij mensen te kunnen gebruiken. Alle goedgekeurde systemen voldoen dus aan dezelfde standaarden, of het nu betaalbare of prestigieuze merken betreft.

De volgende stap is het beoordelen van alle klinisch relevante criteria. Nu er meer dan 1.300 dentale implantaatsystemen op de markt zijn, moeten clinici alle beschikbare klinische en wetenschappelijke gegevens beoordelen, evenals de validiteit van allerlei claims die door de implantaatfabrikanten zelf worden gemaakt. Als het controleren van de aanwezigheid van een keurmerk de eerste stap is, is de tweede het inschatten hoe duurzaam het implantaat is. In de beginjaren van de implantologie sprongen veel bedrijven op deze nieuwe markt, maar de meeste stopten er kort erna weer mee. Early adopters van dergelijke systemen liepen dan ook het risico dat er, zodra zij de systemen wilden aanpassen of behouden, geen onderdelen meer beschikbaar waren. Een algemeen practicus dient dus te verifiëren hoe lang een systeem op de markt is, wat er over de fabrikant bekend is en waar de implantaatconnectie uit bestaat (bijvoorbeeld een gekloond systeem van een bekend implantaat, waarop geen patent meer rust). Simpel gezegd: als het bedrijf stopt met produceren, kan ik dan nog steeds de nodige componenten verkrijgen?

Implantaatspecifieke overwegingen
Op een significant deel van de mogelijke connecties (interne hex, externe hex, Morse taper en conische connecties) rust geen patent meer. Het klinische onderzoek hiernaar is al gedaan en het succespercentage is goed gedocumenteerd in een overvloed aan studies. Als gevolg daarvan gaan betaalbare implantaatsystemen liever uit van de niet-gepatenteerde connecties dan dat ze een eigen connectie ontwikkelen. Hierdoor zijn prothetische componenten compatibel met andere, vergelijkbare systemen.

Een implantaat met een gekloonde connectie kan dus hersteld worden met een A-segment restauratief component van een ander implantaatbedrijf, of door patentvrije connecties van open-source freescentra die deze componenten voor aanzienlijk lagere bedragen kunnen leveren. Een voorbehoud bij deze freescentra is wel dat de kwaliteit van het freeswerk goed gecontroleerd moet worden, om te voorkomen dat door slecht passende restauraties complicaties ontstaan.

Systemen zoals het ICX-implantaatsysteem leveren voordelig geprijsde metalen onderdelen met een voorgefreesde implantaatconnectie en keramische onderdelen die hechten aan adhesieve basiscomponenten. Een voorgefabriceerde titanium implantaatconnectie wordt bevestigd aan een volledig keramisch blok. Het frezen van de implantaatconnectie is het cruciale onderdeel van het proces; als een open-source-centrum een voorgefreesde connectie kan verkrijgen, wordt het werk en de uitdaging sterk gereduceerd en kan de tandarts er zeker van zijn een goed passend component van hoge kwaliteit te ontvangen. De voordelen van een adhesieve basis in volledig keramisch werk zijn de toegenomen sterkte van de connectie en een verminderde incidentie van breuken, vergeleken met volledig keramische abutments.

Is het gebruik van één van de bovengenoemde, gekloonde connecties een probleem? Elk van deze connecties kan uitstekende en goed gedocumenteerde langetermijnresultaten overleggen. De sleutel tot succes is een goede passing tussen de interne en externe implantaatconnectie en het oppervlak van het abutment, ook wel de microgap genoemd. Dit zorgt voor een stabiele, strakke connectie zonder mobiliteit van het abutment. Een stabiele implantaat-abutmentconnectie gecombineerd met platform switching zorgt voor botbehoud rond het implantaat en voorkomt zo het losraken van de schroef.

Het is soms een uitdaging meerdere connectie-platforms eenvoudig en begrijpelijk te vergelijken, zonder gepromoveerd te zijn in de mechanica. Ingenieur Holger Zipprich van de Universiteit van Frankfurt heeft een aantal video’s op YouTube gezet van de prestaties van diverse implantaat-abutmentconnecties als deze worden belast. Na het zien van deze video’s kan rationeler worden ingeschat welke connecties stabieler presteren onder belasting, hetgeen kan helpen bij het kiezen van een implantaatsysteem.

Een andere vraag is of het systeem voldoende mogelijkheden op het gebied van prothetiek, CAD/CAM en guided surgery bij dentale implantaatbehandelingen biedt. Als een dentaal implantaatsysteem enige marktpenetratie heeft bereikt en bewijs heeft gedocumenteerd voor zijn klinische effectiviteit, is het de moeite waard een onafhankelijke blik op het systeem te werpen. Hopelijk zijn de meeste onvolkomenheden al geïdentificeerd en gecorrigeerd door de early adopters, zodat de risico’s voor meer terughoudende clinici beperkt blijven.

Een persoonlijke aanbeveling is om eerst te focussen op de restauratieve aspecten (restauratief gedreven behandeling). Je kunt jezelf bijvoorbeeld afvragen of het systeem een ruim assortiment aan componenten biedt voor de verschillende behandelbehoeften in de implantologie, behandelingen met CAD/CAM en een guided surgery-oplossing voor de chirurgische plaatsing van dentale implantaten. Als je onder de indruk raakt van wat je ziet, plaats dan een paar implantaten en monitor ze goed. Als de uitkomsten positief zijn en het systeem maakt een goede indruk, dan is er geen reden om deze kosteneffectieve oplossing niet in je behandelarsenaal op te nemen.

Ook het ontwerp van het implantaat kan effect hebben op het langetermijnsucces, zowel de macrogeometrie (de vorm van het implantaat) als de microgeometrie (het oppervlak). De oppervlakbehandelingen op diverse implantaatsystemen zijn gedaan om de mate van osseointegratie en bot-implantaatcontact te verbeteren. Dit is van groot belang voor het langetermijnbehoud van bot rond het implantaat. Is de oppervlakbehandeling echter wel zo belangrijk als gekeken wordt naar de directe belasting van een implantaat? In dergelijke situaties is het de stabiliteit van het implantaat, gecombineerd met de exacte passing om microbewegingen van onderdelen te verminderen, dat de cruciale factor is in het bepalen van het langetermijnsucces. Gunstige effecten van de oppervlakbehandeling zullen na de osseointegratie en enkele maanden na de eerste belasting naar voren komen. Zijn al met al de macrogeometrie van het implantaat en de fysieke stabiliteit van de abutmentconnectie belangrijker dan de oppervlakbehandeling voor langetermijnsucces, of vice versa?

Het hangt er, nogmaals, van af wat de clinicus van plan is: directe belasting of conventionele, uitgestelde protocollen. Slechts weinig onafhankelijk onderzoek is de accuratesse nagegaan van de claims die door implantaatfabrikanten worden gemaakt, en nog minder rechtstreekse vergelijkingen zijn gemaakt tussen de verschillende implantaatontwerpen of systemen. De Cochrane Collaboration heeft een dergelijke analyse geprobeerd te maken, waarvan de resultaten verderop in dit artikel worden gepresenteerd.

De primaire implantaatstabiliteit wordt vooral bepaald door het design van de schroef, aangezien dit de insertie-torque rechtstreeks beïnvloedt. De stabiliteit van de implantaat-abutmentconnectie is eveneens van belang. Een implantaat met een lage insertie-torque en slechte fitting van de componenten zal prothetische mobiliteit vertonen bij occlusale belasting, met verlies van primaire stabiliteit en implantaatfalen, lang voordat osseointegratie opgetreden zou zijn.

Als men conventionele uitgestelde belastingprotocollen volgt, zal de oppervlakbehandeling evenals de macrogeometrie en de stabiliteit van de connectie het langetermijnsucces beïnvloeden. Leveren de A-merken dentale implantaten met de ideale schroefdesigns, de beste primaire stabiliteit en de hoogste tolerantie in de fitting van de abutments en het frame, of betekenen de specifieke oppervlakbehandelingen een klinisch significante verbetering in langetermijnsucces ten opzichte van de zogenaamde budgetmerken? Ook in dit geval is er geen geschikt vergelijkend onderzoek voorhanden. Verder is de oppervlakteruwheid van het dentale implantaat van belang, omdat onderzoek heeft uitgewezen dat toegenomen peri-implantitis geassocieerd is met macro-verruwde oppervlakken. Gladde oppervlakken laten in de klinische praktijk lagere niveaus van osseointegratie zien, dus de heersende gedachte is momenteel dat een micro-verruwd oppervlak de optimale basis is voor osseointegratie.

Een betaalbare implantaatoplossing
Het relatief goedkope systeem dat hier ter referentie zal worden gebruikt is het ICX-implantaatsysteem, geproduceerd door Medentis Medical uit Duitsland. Dit systeem is een aantal jaren op de markt en geniet in Europa een goede naamsbekendheid. Het onderzoek naar dit implantaatsysteem is uitgevoerd en gevalideerd door verschillende prestigieuze instituten, hetgeen bijdraagt aan de geloofwaardigheid van het product. Tot die instituten behoren het Fraunhofer Instituut, dat duurzaamheidstesten uitvoerde, en de universiteiten van Keulen, Aken en Mainz. Het Robert Mathys Instituut in Bettlach, Zwitserland deed onderzoek naar de microgap (tolerantie/fitting van abutments).

Het ICX-systeem heeft een goed ontwikkelde CAD/CAM-workflow voor het fabriceren van abutments, frames en andere onderdelen voor restauratie met ICX en andere dentale implantaten in aanvulling op voorgefabriceerde componenten. Titanium, zirkonia en niet-kostbare restauratieve componenten voor ICX en andere merken zijn verkrijgbaar en worden verstrekt inclusief een definitieve prothetische schroef. Bij sommige systemen is deze schroef niet inbegrepen en dient deze afzonderlijk te worden aangeschaft. ICX heeft ook een op maat gemaakte CBCT guided surgery-oplossing genaamd Magellan, die ook gebaseerd is op een multi-implantaatsysteem. De tandarts kan ofwel de software aanschaffen, ofwel het DICOM-bestand uploaden naar de server van het moederbedrijf. Dit bedrijf zal dan het design verzorgen. Magellan kan ook gebruikt worden om guided surgery-boorgeleiders te produceren van diverse dentale implantaatsysteem voor een fractie van de reguliere kosten.

Bij het overwegen van een implantaatoplossing kan het inventariseren van de totale kosten van het systeem – zowel de chirurgische als restauratieve componenten – het uiteindelijke kostenplaatje voor de patiënt verminderen. Tabel 1 toont een prijsvergelijking van het ICX-systeem met meerdere andere implantaatsystemen van zowel A- als budgetmerken. Hierbij is uitgegaan van de prijzen uit 2013 in het Verenigd Koninkrijk. Gelet op de kosten en de productspecificaties lijkt het ICX-implantaat een kosteneffectieve oplossing voor patiënten.

Het Fraunhofer Instituut voerde duurzaamheidstesten uit (ISO 14801; fig. 1a & b) bij verschillende implantaatsystemen, waaronder het ICX-systeem en de Bone Level-implantaten van Straumann. Deze testen wezen uit dat het ICX-implantaat resistenter was tegen metaalmoeheid dan welk ander implantaat dan ook (fig. 2a & b). Dit implantaat heeft dus een duurzame, voor metaalmoeheid weinig vatbare connectie.

De implantaat-abutmentconnectie
In Orale Implantologie (2007) onderzocht tandarts dr. Stefan Wolf Schermer (Berlijn) de microgap tussen het abutment en de dentale implantaatconnectie van diverse systemen, om zo de stabiliteit van de connectie tussen abutment en implantaat te kunnen beoordelen. Hij toonde aan dat de microgap tussen implantaat en abutment bij ICX de kleinste was van alle onderzochte systemen (fig. 3a & b).

De passing is direct gerelateerd aan de mobiliteit van het abutment bij belasting. De resultaten van de metaalmoeheidstest, gepaard met de geringe microgap, laten zien dat ICX een goed ontworpen en strakke connectie biedt die platform switched is. De macrogeometrie van het implantaat met zelftappende apicale schroefdraad zorgt voor hoge insertie-torques met uitstekende primaire stabiliteit. Dit zijn cruciale componenten bij het behouden van crestaal bot rond een implantaat. Wat de oppervlakbehandeling betreft heeft ICX een geëtst en blasted micro-verruwd oppervlak (Ra van 1-3 µm) met een oppervlak van zuiver titaniumdioxide zonder additieven. Eerder werd geclaimd dat dit implantaat een hydrofiel oppervlak had. Deze claim werd echter succesvol aangevochten door Straumann en wordt daardoor niet langer gebruikt. Het oppervlak wordt momenteel gereviseerd.

Als protheticus met een eigen praktijk is het bovenstaande mijn persoonlijke benadering van nieuwe implantaatsystemen. Er is erg weinig klinisch onderzoek voorhanden dat de verschillende dentale implantaatsystemen rechtstreeks met elkaar vergelijkt. Een aanzienlijk deel van de gepubliceerde onderzoeken kan niet goed worden vergeleken, omdat er geen gestandaardiseerde klinische onderzoeksmethode bestaat. Alle variaties in implantaatgeometrie, oppervlakbehandeling en restauratieve oplossing, nog afgezien van de gebruikersvariabelen (de betrokken chirurgen, hun individuele deskundigheid en de correlatie van de statistische gegevens) maken rechtstreekse vergelijkingen tussen implantaatsystemen een potentieel mijnenveld.

Er is dus duidelijk een wens voor onafhankelijke reviews van onderzoekspublicaties die als informatiebron kunnen dienen. Het doorlopende Cochraneonderzoek kan hierin mogelijk uitkomst bieden. De Cochrane Collaboration is een globaal, onafhankelijk netwerk waarin onderzoekers, professionals, patiënten en andere geïnteresseerden de beste onderzoeksgegevens verzamelen en samenvatten om clinici bij te staan bij het maken van geïnformeerde behandelkeuzes. Het netwerk neemt geen commerciële gelden aan en heeft medewerkers uit meer dan 120 landen. De onderzoeksgroep begon in 2003 met publicaties en kwam in 2005 en 2007 met follow-up reports. De laatste evaluatie werd in 2014 uitgebracht. Het volledige verslag is nog steeds online beschikbaar, net als de eerdere versies. Het heeft geleid tot verhitte online debatten tussen verschillende dentale implantaatfabrikanten en clinici, vooral vanwege de conclusies die ik hierna rechtstreeks uit de samenvatting van het verslag citeer:

“Gebaseerd op de resultaten van de geïncludeerde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) vonden we geen bewijs dat een bepaald type dentaal implantaat superieur presteert op langetermijnsucces. Er was beperkt bewijs dat implantaten met relatief gladde oppervlakken minder vatbaar waren voor botverlies vanwege chronische infectie (peri-implantitis) dan implantaten met ruwere oppervlakken (titanium-plasma-sprayed). Deze bevindingen zijn gebaseerd op diverse RCT’s, waarbij vaak een hoog risico op bias bestaat, met weinig proefpersonen en relatief korte follow-up-perioden.”

Concluderend is het gebruik van een kosteneffectief dentaal implantaatsysteem naar mijn mening gerechtvaardigd, gezien de financiële besparing voor de patiënt en de daardoor bredere toegankelijkheid van dentale implantaatbehandelingen. Een voordelig implantaat is te overwegen zodra het toegelaten is voor gebruik in de algemene tandheelkunde (CE-keurmerk, FDA-goedkeuring) en kan beschouwd worden als een klinische optie zodra de tandarts de beschikbare klinische gegevens en opties voor restauratieve behandelingen heeft geïnventariseerd. De behandelaar kan op deze manier tot een weloverwogen keuze komen, waarna hij of zij een klein aantal van het gekozen implantaatsysteem kan plaatsen in diverse klinische situaties en de resultaten goed dient te monitoren.

Noot van de redactie: de referentielijst is op aanvraag beschikbaar bij de uitgever.

Belangenconflict: dr. Tuss Tambra heeft geen vergoeding of enige andere ondersteuning ontvangen van de in dit artikel genoemde bedrijven.