Mondgezondheid en topsport: een veeleisende combinatie

Meerdere onderzoeken hebben bij topatleten een hoge prevalentie aangetoond van mondgezondheidsproblemen zoals cariës, tanderosie, tandvleesontstekingen, malocclusie, kaakgewrichtsproblemen en mond- en gezichtsletsels. Binnen de sportgeneeskunde werd voorheen de aandacht gericht op het voorkomen en herstellen van sportletsels. Mondgezondheid lag buiten het aandachtsgebied. Inmiddels hebben multidisciplinaire onderzoeken inzicht geboden in de diverse oorzaken en gevolgen van de vaak matige mondgezondheid van topsporters. Zo zijn hun mondgezondheidsproblemen in verband gebracht met een verminderde speekselstroom tijdens het sporten, met stress, met een dieet dat rijk is aan suikers en zuren en met het verwaarlozen van preventieve maatregelen en van bescherming tegen verwondingen aan mond en gelaat zoals tandbreuk en kaakgewrichtsproblemen.

Een slechte mondgezondheid heeft een directe invloed op de kwaliteit van leven, en meer specifiek op sportprestaties, omdat het veel pijn en narigheid kan veroorzaken en bovendien invloed kan hebben op wat en hoe men eet, hoe men spreekt, enzovoort. Daarnaast kunnen er indirecte effecten optreden, met name systemische ontsteking die samengaat met cariës en tandvleesontstekingen en kan leiden tot snellere spiervermoeidheid, verminderde balans door slechte kaaksluiting en psychosociale invloeden, zoals onzekerheid door waarneembaar slechte mondgezondheid.

Prevalentie en incidentie van mondziekten bij topatleten

Meerdere onderzoeken hebben laten zien dat bovengenoemde mondziekten relatief vaak voorkomen bij topatleten. Bij een representatieve steekproef van 352 atleten uit 11 soorten sport werden bij 49,1% cariës, bij 41,4% erosieve slijtage, bij 77% gingivale bloeding bij sonderen en bij 21,6% een of meer pockets met een diepte van tenminste 4 mm gevonden. Cariës en erosieve slijtage bleken meer voor te komen bij beoefenaars van teamsporten dan bij beoefenaars van individuele sporten.

Dat mondziekten vaak voorkomen bij topatleten kan voor een belangrijk deel verklaard worden uit de sterke aanwezigheid van de bekende risicofactoren: fysieke en psychosociale stress, veelvuldig eten van voedsel met veel koolhydraten (vooral vrije suikers), vaak drinken van zure (frisse) sportdrank, een droge mond (verlaagde speekselvloed) en mondademhaling bij fysieke inspanning. Ook de sterkere aanwezigheid van tandplak vanwege een druk programma waardoor dagelijkse mondhygiëne nogal eens wordt verwaarloosd en het bezoek aan tandarts en mondhygiënist nogal eens achterwege blijft, zijn risicofactoren.

Daarnaast kunnen zware fysieke inspanningen processen activeren die veel gemeen hebben met processen bij ontstekingen, zoals onder meer tot uitdrukking is gebracht in de ‘extreme exercise hypothesis’. Het blijkt dat tot 72 uur na een intensieve training de stresshormonen cortisol en adrenaline en ontstekingsbevorderende cytokines significant zijn toegenomen in het bloed en tot uitdrukking komen in het speeksel en de productie van S-IgA is afgenomen, waardoor een grote blootstelling aan mondziekten zoals parodontitis ontstaat.

Invloed van mondziekten op sportprestaties

Mondziekten kunnen alleen al door de pijn een negatieve invloed hebben op de sportprestaties. Daarnaast bleek uit onderzoek bij steekproeven uit de algemene bevolking dat parodontitis een negatieve invloed op kracht en cardiovasculaire fitheid heeft. Hoe ernstiger de parodontitis, hoe minder handkracht kon worden uitgeoefend, hoe lager de fitheid en hoe lager de maximale zuurstofopname. In onderzoek onder atleten naar de invloed van mondziekten op hun sportprestaties is tot op heden uitsluitend gebruikgemaakt van (gevalideerde) vragenlijsten. Bij een onderzoek onder deelnemers aan de Olympische Spelen in 2012 in Londen gaf 40% aan dat zij bezorgd waren over hun mondgezondheid, 28% meldde een negatieve invloed op de kwaliteit van leven en 18% een negatieve invloed op training of prestaties.

In een onderzoek uit 2019 naar de invloed van mondgezondheid op sportprestaties bij een representatieve groep topatleten, werd door 32% een of meer negatieve invloeden genoemd: 9% rapporteerde een negatieve invloed op het meedoen aan trainingen en wedstrijden, 4% minder trainingsarbeid, 6% mindere prestaties, 30% had last van pijn.

Deze onderzoeksresultaten wijzen op negatieve invloeden van mondziekten op sportbeoefening, maar veel is nog niet bekend. Om inzicht te krijgen in de mechanismen die ten grondslag liggen aan verbanden tussen mondziekten (met name ontstekingen in de mond zoals parodontitis) en sportprestaties, is nader onderzoek nodig.

Mondziekten en blessurerisico

Mondziekten kunnen een rol spelen bij sportblessures omdat ze gepaard gaan met verhoogde niveaus van pro-inflammatoire cytokines. Deze cytokines spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van spiervermoeidheid tijdens inspanning. Spiervermoeidheid kan inspanningsgerelateerde spierkrampen veroorzaken en leidt tot een vermindering van het energie-absorberend vermogen, waardoor de spier gevoeliger wordt voor overbelastingblessures. Bovendien vergroot spiervermoeidheid de kans op proprioceptieve fouten en neurologische verstoringen in de interacties tussen extremiteiten.

In het eerste onderzoek naar de impact van mondziekten op sportblessures uit 2011 onder 30 profvoetballers van FC Barcelona bleek dat de door een tandarts vastgestelde plaque index en de parodontale pocketdiepte verband hielden met de door de teamarts bijgehouden spierblessures: hoe meer aanwijzingen van mondziekten, hoe meer blessures.

Het eerste onderzoek van het SportsInjuryLab in samenwerking met prof. dr. Luc Vanden Bossche, vakgroep Fysische Geneeskunde & Sportgeneeskunde van het Universitair Ziekenhuis Gent uit 2015, was een cross-sectioneel vragenlijstonderzoek bij 215 mannelijke profvoetballers en elite junior voetballers uit België, Nederland en Engeland. Er werd onderzocht of non-contact herblessures verband hielden met mondziekten. Voor de zelfrapportage van mondziekten werd onder meer gevraagd naar de aanwezigheid van cariës (het aantal wel als niet herstelde tanden en kiezen), tandvleesontstekingen (bloeding, zwellingen, terugtrekkend tandvlees) en geïmpacteerde verstandskiezen.  Daarnaast werd gevraagd naar andere factoren die verband kunnen houden met blessurerisico zoals blessureangst, psychofysieke stress en ongezonde eetgewoonten. Het bleek dat, ook na controle van de andere risicofactoren, het aantal verschillende mondgezondheidsproblemen (aangeduid met SumDental) samenhing met spierkramp en spierblessures (figuur 1). Het verband met spierkramp bevestigt dat ontstekingsmechanismen ten grondslag liggen aan mondziekten en mindere sportprestaties.

De resultaten van het tweede onderzoek van SportsInjuryLab, samen met prof. dr. Luc Vanden Bossche en tandarts dr. John Flutter, dat werd uitgevoerd bij 187 spelers van elite jeugdteams van Belgische voetbalclubs uit de hoogste divisie, bevestigden dat een groter aantal mondziekten (SumDental-score) samengaat met een hoger blessurerisico.

Verbetering van de mondgezondheid van topatleten

Wij vonden slechts één onderzoek naar verbetering van mondgezondheid bij topatleten. In 2020 ontwikkelden onderzoekers een pragmatische interventie, gebaseerd op het ‘behaviour change wheel’: het gedragsveranderingsmodel dat is afgestemd op de voorkeuren en verplichtingen van topsporters. Daarmee werd beoogd om topsporters te motiveren voor een effectieve aanpak van tandplak:

• Tandenpoetsen met extra gefluorideerde tandpasta gedurende 2 minuten voor het slapen en tenminste een keer overdag, na poetsen uitspugen en niet de mond spoelen.
• Dagelijks tandragers of andere interdentale reinigers gebruiken.
• Eet en drink minder voedsel en drank waar suiker in zit.
• Regelmatig (minimaal tweejaarlijks) bezoek aan de tandarts.
• Afzien van/stoppen met roken.

Het opgestelde programma omvatte drie sessies. De eerste bestond uit een 10-minuten presentatie door een tandarts, 3 motiverende filmpjes met ambassadeurs uit de sportwereld die wijzen op het belang van betere mondgezondheid voor betere sportprestaties, het invullen van vragenlijsten (over mondgezondheid en sportprestaties), een onderzoek door een tandarts, uitleg van de beoogde gedragsveranderingen en het ter beschikking stellen van mondgezondheidsuitrusting: op recept verkrijgbare fluoridehoudende tandpasta, tandenstokers en een handtandenborstel. Na 4-8 weken en vervolgens 8 weken later volgde een tweede en derde sessie met controle op gingivitis door een tandarts, het invullen van dezelfde vragenlijsten en het aanvullen van tandpasta en tandenstokers. Aan het onderzoek werd deelgenomen door 62 topatleten, 55 voltooiden het onderzoek.

Van de eerste tot de laatste (derde) meting bleek uit de ingevulde vragenlijsten dat de kennis over mondgezondheid steeds beter was geworden net als de zorg voor het gebit, terwijl de invloed van mondgezondheid op sportprestaties steeds minder werd. In de schriftelijke evaluatie gaven de atleten aan dat zij zeer gemotiveerd waren geraakt om slechte mondgezondheid te voorkomen.

Inmiddels is een protocol voor een universeel gebitsonderzoek door sporttandartsen ontwikkeld door de European Association for Sports Dentistry en de Academy for Sports Dentistry. Het protocol is bedoeld voor screening en preventie, maar ook voor advies over het wel of niet kunnen hervatten van (top)sportactiviteiten.

Lichaamshouding en stomatognatisch systeem

Het prestatieniveau en het blessurerisico van topatleten kunnen ook beïnvloed worden door disfuncties in het stomatognatisch systeem (SS), zoals dentale malocclusie en temporomandibulaire disfunctie (TMD). Het SS maakt namelijk deel uit van het neurofysiologisch systeem dat van belang is voor regulatie van de lichaamshouding: het vermogen om bij elke houding of activiteit het evenwicht te handhaven, te verkrijgen of te herstellen. De zintuigen die een rol spelen in de regulatie zijn het visuele systeem (het zicht), het vestibulaire system (de evenwichtsorganen) en het proprioceptieve systeem (de lichaamssensoren die zorgen voor het houdings- en bewegingsgevoel). Deze systemen zenden informatie over houding en bewegingen naar de hersenen die de informatie verwerken en commando’s sturen naar het spiersysteem.

Disfuncties in het stomatognatisch systeem kunnen langs verschillende wegen leiden tot slechtere regulatie van lichaamshouding. Asymmetrie van kauwspieren kan via spierketens naar verdere spieren worden overgedragen. Tussen kauw-, nek- en rompspieren bestaan zelfs nauwe functionele verbindingen. Disfuncties in het SS kunnen ook van invloed zijn via anatomische verbindingen van afferente neuronen die geassocieerd zijn met kauwspieren, met de mesencefalische kern van de trigeminus (MNT). Omdat de MNT ook een neuronale verbinding heeft met de vestibulaire kernen van de hersenstam, kan de informatie van de kauwspieren de vestibulaire kernen (die een essentiële rol spelen bij het handhaven van de houdingscontrole) beïnvloeden. De invloed van de MNT op houdingscontrole blijkt onder meer uit een onderzoek uit 2012. De proefpersonen vertoonden houdingsafwijkingen na het verstoren van de trigeminusafferenties middels trunculaire anesthesie van de onderkaakzenuw. Ook vonden zij dat de EMG-reacties van de dorsale nekspieren beïnvloed worden door een pijn-stimulus rond de tanden. Intraorale pijn kan dus de hoofd-, nek- en schouderactiviteit beïnvloeden.

Uitgaand van deze onderzoeksresultaten lijkt een negatief effect van asymmetrie tussen kauwspieren op de houdingscontrole plausibel. Echter, de empirische evidentie is niet eenduidig. Wel is uit onderzoek gebleken dat disfuncties in het SS vooral in moeilijke omstandigheden, wanneer bijvoorbeeld sensorische visuele signalen zwak zijn of ontbreken, een duidelijke invloed hebben op het proces van evenwichtscontrole. Uit een onderzoek uit 2019 ontstond de hypothese dat disfuncties in het SS de meeste invloed hebben op houdingsregulatie wanneer er sprake is van moeilijkheden zoals instabiele omgeving en zwakke visuele signalen. Vermoeidheid is een andere factor die een verminderde houdingsregulatie veroorzaakt omdat het de proprioceptie verslechtert en de stabiliserende spieractivatie vermindert. In onderzoek dat betrekking had op dentale malocclusie (een mogelijke oorzaak van asymmetrie van de kauwspieren) uit 2020 werd steun gevonden voor de hypothese.

Wat lastige omstandigheden zijn, hangt vanzelfsprekend af van de training en de kwaliteiten van de betrokkenen. Meerdere studies hebben aangetoond dat evenwichtstraining kan leiden tot verbetering van de motorsystemen die de spierproductie controleren en tot aanpassingen in visuele, vestibulaire en proprioceptiesystemen die de houdingscontrole ondersteunen. In 2016 vond bijvoorbeeld een onderzoek plaats naar de invloed van manipulatie van het evenwichtszintuig op de houdingscontrole van een groep sportwetenschappers die sport op (sub-)topniveau hebben beoefend en een groep personen die minimaal 3 jaar geen sport hebben beoefend. De vestibulaire manipulatie verminderde de houdingscontrole van de tweede groep, maar niet van de eerste groep.

Een vergelijkbare bevinding, die ook wijst op het belang van evenwichtstraining, is dat de houdingscontrole van voetballers veel beter blijkt te zijn als ze op het standbeen staan (goed getraind bij het uitvoeren van technische manoeuvres, zoals schieten, met het dominante been) dan wanneer ze op het schietbeen staan.

Evenwichtstraining kan ook leiden tot taakspecifieke neurale aanpassingen op verschillende plaatsen in het centrale zenuwstelsel. Een voorbeeld van taakspecifieke aanpassing is de gevonden dominantie van proprioceptie in plaats van visuele informatie in de houdingsstrategie van topvoetballers, die getraind zijn in het uitvoeren van technische manoeuvres, zoals schieten, terwijl de visuele aandacht vooral op het spel is gericht.

Wij onderzochten in 2022 het verband tussen asymmetrie van kauwspieren en de temporalisspieren enerzijds en houdingscontrole in lastige omstandigheden anderzijds in een steekproef van 144 mannelijke elite junior voetballers. De asymmetrie werd getest middels sEMG van de betreffende spieren tijdens maximaal op elkaar klemmen van de tanden, de houdingscontrole werd getest door het meten van de zwaaisnelheid tijdens het staan op één been met gesloten ogen. We vonden dat asymmetrie tussen de kauw- en temporalisspieren duidelijk samenhing met hogere zwaaisnelheid op het dominante been, maar niet met de zwaaisnelheid op het niet-dominante been (het standbeen). De bevindingen met betrekking tot het evenwicht op het schietbeen bevestigen dat dysfuncties in het SS samenhangen met slechtere houdingscontrole, de bevindingen met betrekking tot het evenwicht op het standbeen bevestigen dat frequente evenwichtstraining leidt tot de ontwikkeling van effectieve neurofysiologische mechanismen die dysfuncties in het SS kunnen compenseren.

Invloed van een vast orthodontisch apparaat

Adolescenten met een vast orthodontisch apparaat (VOA), zoals een beugel, hebben vaker mondgezondheidsproblemen. Deze problemen zijn vooral het gevolg van de orthodontische tandbeweging die ontstekingen veroorzaakt in het parodontale ligament en van de moeilijk schoon te maken gebieden rond de beugels waar cariogene bacteriën zoals Streptococcus mutans en Lactobacillus spp zich kunnen hechten en een biofilm kunnen vormen. Een onderzoek uit 2014 vond zelfs twee jaar na het gebruik van een VOA meer bloedingen bij sonderen in vergelijking met de baseline (pre-VOA) resultaten, wat wijst op meer gingivitis/parodontitis en bijgevolg op langdurig verhoogde niveaus van pro-inflammatoire cytokines.

Deze toename van het bloeden bij sonderen na 2 jaar kan worden verklaard door de biofilm rond de draden die aan de tanden zijn bevestigd om de verbeterde tandpositie te behouden. Bijna alle VOA’s worden gevolgd door levenslange retentie om de verbeterde tandpositie te behouden. De negatieve invloed van mondziekten op sportprestaties en blessurerisico is in eerdere paragrafen beschreven.

Een VOA heeft ook invloed op de houdingsstabiliteit vanwege de voortdurende mechanische kracht op de tanden. Deze kracht kan lokaal weefselletsel veroorzaken, wat leidt tot het vrijkomen van mediatoren zoals substantie P en bradykinine uit ontstekingscellen Deze mediatoren stimuleren de nociceptoren van parodontale ligamenten, waardoor de proprioceptieve input van het stomatognatisch systeem wordt verstoord, die samen met informatie van het vestibulaire en oculomotorische systeem wordt verwerkt.

Zoals op grond van deze invloeden van een VOA mocht worden verwacht, vonden wij in 2022 bij twee op de vijf jonge voetballers tussen twaalf en achttien jaar die langer dan drie maanden een VOA hebben gedragen, serieuze balansproblemen. Dit is tweemaal zoveel als jeugdspelers die nooit een beugel hebben gehad. Bovendien werd een verband gevonden tussen het dragen van een VOA en twee of meer blessures per jaar (figuur 2). In de groep van actuele VOA-dragers had bovendien een significant hoger percentage vier of meer blessures over de periode van een jaar.

Over de auteurs

Henny Solleveld en Arnold Goedhart zijn hoofdonderzoekers van het wetenschappelijke kennis- en onderzoekscentrum van SportsInjuryLab. Deze organisatie helpt voetbalclubs en individuele sporters inzicht te verkrijgen in verborgen gebitsproblemen en functionele afwijkingen van de kaakgewrichten in relatie tot blessuregevoeligheid.

Henny Solleveld is gepensioneerd sportfysiotherapeut. Hij had een diagnose- en adviespraktijk voor klachten van het houdings- en bewegingsapparaat en alle gevolgen die daaruit voortvloeien. Arnold Goedhart was werkzaam als methodoloog/statisticus bij de vakgroep Psychiatrie en Geneeskunde van de Rijksuniversiteit Leiden.

Literatuur

Alves, M. D. D. J., Silva, D. D. S., Pereira, E. V. M., Pereira, D. D., de Sousa Fernandes, M. S., Santos, D. F. C., ... & de Souza, R. F. (2022). Changes in cytokines concentration following long-distance running: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Physiology, 13, 203.

Ament W, Verkerke GJ. (2009). Exercise and fatigue. Sports Med. 39, 389-422.

Beklen, A., Laine, M., Ventä, I., Hyrkäs, T., & Konttinen, Y. T. (2005). Role of TNF-α and Its Receptors in Pericoronitis. Journal of dental research, 84(12), 1178-1182.

Bramantoro, T., Hariyani, N., Setyowati, D., Purwanto, B., Zulfiana, A. A., & Irmalia, W. R. (2020). The impact of oral health on physical fitness: A systematic review. Heliyon, 6(4).

Cardoso, E. M., Reis, C., & Manzanares-Céspedes, M. C. (2018). Chronic periodontitis, inflammatory cytokines, and interrelationship with other chronic diseases. Postgraduate medicine, 130(1), 98-104.

Damasceno, Y. S. S., Espinosa, D. G., & Normando, D. (2020). Is the extraction of third molars a risk factor for the temporomandibular disorders? A systematic review. Clinical Oral Investigations, 24, 3325-3334.

Eberhard, J., Stiesch, M., Kerling, A., Bara, C., Eulert, C., Hilfiker‐Kleiner, D., ... & Tegtbur, U. (2014). Moderate and severe periodontitis are independent risk factors associated with low cardiorespiratory fitness in sedentary non‐smoking men aged between 45 and 65 years. Journal of clinical periodontology, 41(1), 31-37.

Ebersole, J. L., Dawson III, D., Emecen‐Huja, P., Nagarajan, R., Howard, K., Grady, M. E., ... & Gonzalez, O. A. (2017). The periodontal war: microbes and immunity. Periodontology 2000, 75(1), 52-115.

Eijsvogels, T. M., Thompson, P. D., & Franklin, B. A. (2018). The “extreme exercise hypothesis”: recent findings and cardiovascular health implications. Current treatment options in cardiovascular medicine, 20, 1-11.

Fehlhofer, J., Fernandez-Ulrich, C., Wohlers, A., Kesting, M. R., Rau, A., & Buchbender, M. (2023). A Retrospective Analysis of Postoperative Abscess Formation Following Wisdom Tooth Removal and Their Clinical Condition and Localization. The Journal of Contemporary Dental Practice, 23(11), 1079-1084.

Gallagher, J. (2020). Oral health of elite athletes and impact on performance. Doctoral dissertation, UCL (University College London)).

Gallagher, J., Ashley, P., Petrie, A., & Needleman, I. (2018). Oral health and performance impacts in elite and professional athletes. Community dentistry and oral epidemiology, 46(6), 563-568.

Gangloff, P., & Perrin, P. P. (2002). Unilateral trigeminal anaesthesia modifies postural control in human subjects. Neuroscience Letters, 330(2), 179-182.

Gay Escoda C, Pereira DMVD, Ardèvol J, Pruna R, Fernandez J, Valmaseda Castellón E. (2011). Study of the effect of oral health on physical condition of professional soccer players of the Football Club Barcelona. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 16,436-439.

Giannakopoulos, N. N., Hellmann, D., Schmitter, M., Krüger, B., Hauser, T., & Schindler, H. J. (2013). Neuromuscular interaction of jaw and neck muscles during jaw clenching. Journal Orofacial Pain, 27(1), 61-71..

Gioftsidou A, Malliou P, Pafis G, et al. (2012). Balance training programs for soccer injuries prevention. Journal of human sport & exercise, 7,639-647.

Goyal, S., Gupta, G., Thomas, B., Bhat, K. M., & Bhat, G. S. (2013). Stress and periodontal disease: The link and logic!!. Industrial psychiatry journal, 22(1), 4.

Ghijselings, E., Coucke, W., Verdonck, A., Teughels, W., Quirynen, M., Pauwels, M., ... & van Gastel, J. (2014). Long‐term changes in microbiology and clinical periodontal variables after completion of fixed orthodontic appliances. Orthodontics & craniofacial research, 17(1), 49-59.

Hrysomallis, C. (2011). Balance ability and athletic performance. Sports Medicine, 41(3), 221-232.

Jaeggi T and Lussi A. (2014) Prevalence, incidence and distribution of erosion. Monographs in Oral Science 25: 55-73.

Julià‐Sánchez, S., Álvarez‐Herms, J., & Burtscher, M. (2019). Dental occlusion and body balance: A question of environmental constraints?. Journal of Oral Rehabilitation, 46(4), 388-397.

Julià-Sánchez, S., Álvarez-Herms, J., Cirer-Sastre, R., Corbi, F., & Burtscher, M. (2020). The influence of dental occlusion on dynamic balance and muscular tone. Frontiers in physiology, 10, 1626.

Khan, K., Qadir, A., Trakman, G., Aziz, T., Khattak, M. I., Nabi, G., ... & Shahzad, M. (2022). Sports and Energy Drink Consumption, Oral Health Problems and Performance Impact among Elite Athletes. Nutrients, 14(23), 5089.

Maitre, J., & Paillard, T. (2016). Postural effects of vestibular manipulation depend on the physical activity status. PLoS One, 11(9), e0162966.

McCartney, G., Popham, F., McMaster, R., & Cumbers, A. (2019). Defining health and health inequalities. Public health, 172, 22-30.

Medeiros, B. P., Grossmann, E., & Bavaresco, C. S. (2021). Prevalence of temporomandibular dysfunction in athletes: integrative review. BrJP, 4, 72-76.

Mercanoglu F, Oflaz H, Oz O et al. (2004). Endothelial dysfunction in patients with chronic periodontitis and its improvement after initial periodontal therapy. J. Periodontol. 75(12), 1694–1700

Merle, C. L., Wuestenfeld, J. C., Fenkse, F., Wolfarth, B., Haak, R., Schmalz, G., & Ziebolz, D. (2022). The Significance of oral inflammation in elite sports: a narrative review. Sports Medicine International Open, 6(02), E69-E79.

Michie, S., Van Stralen, M. M., & West, R. (2011). The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implementation science, 6(1), 1-12.

Needleman, I., Ashley, P., Fine, P., Haddad, F., Loosemore, M., de Medici, A., ... & Porter, S. (2015). Oral health and elite sport performance. British journal of sports medicine, 49(1), 3-6.

Needleman, I., Ashley, P., Meehan, L., Petrie, A., Weiler, R., McNally, S., ... & Taylor, R. (2016). Poor oral health including active caries in 187 UK professional male football players: clinical dental examination performed by dentists. British Journal of Sports Medicine, 50(1), 41-44.

Oosterkamp B.C.M., Sanden W.J.M., Frencken J.E.F.M., Kuijpers‐Jagtman A.M. (2016). Caries preventive measures in orthodontic practice: the development of a Clinical Practice Guideline. Orthod Craniofac Res. 19,36-45.

Paillard, T. (2012). Effects of general and local fatigue on postural control: a review. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 36(1), 162-176.

Paillard, T. H., & Noé, F. (2006). Effect of expertise and visual contribution on postural control in soccer. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 16(5), 345-348.

Robson-Ansley P.J., Milander L.D., Collins M., Noakes T.D. (2004)  Acute interleukin-6 administration impairs athletic performance in healthy, trained male runners.  Can J Appl Physiol. 29, 411-418.

Sbordone L, Bortolaia C. (2003). Oral microbial biofilms and plaquerelated diseases: microbial communities and their role in the shift from oral health to disease. Clin Oral Investig. 7: 181-188

Shen H., Shao S., Zhang J., et al. (2016) Fixed orthodontic appliances cause pain and disturbance in somatosensory function. Eur J Oral Sci. 124, 26-32.

Silva T.A., Garlet G.P., Fukada S.Y., Silva J.S., Cunha F.Q. (2007). Chemokines in oral inflammatory diseases: apical periodontitis and periodontal disease. J Dent Res. 86, 306-319.

Solleveld H., Goedhart A., Vanden Bossche L. (2015). Associations between poor oral health and reinjuries in male elite soccer players: a cross-sectional self-report study. BMC Sports Sci Med Rehabil. 7,11.

Solleveld, H., Flutter, J., Goedhart, A., & Vanden Bossche, L. (2018). Are oral health and fixed orthodontic appliances associated with sports injuries and postural stability in elite junior male soccer players?. BMC Sports Science, Medicine and Rehabilitation, 10, 1-7.

Solleveld, H., Slaets, B., Goedhart, A., & Vanden Bossche, L. (2022). Associations of Masticatory Muscles Asymmetry and Oral Health with Postural Control and Leg Injuries of Elite Junior Soccer Players. Journal of Human Kinetics, 84(1), 21-31.

Stamos, A., Engels‐Deutsch, M., Cantamessa, S., Dartevelle, J. L., Crouzette, T., Haughey, J., ... & Rahiotis, C. (2023). A suggested universal protocol for dental examination in sports. Dental Traumatology.

Stamos, A., Mills, S., Malliaropoulos, N., Cantamessa, S., Dartevelle, J. L., Gündüz, E., ... & Engels‐Deutsch, M. (2020). The European Association for Sports Dentistry, Academy for Sports Dentistry, European College of Sports and Exercise Physicians consensus statement on sports dentistry integration in sports medicine. Dental Traumatology, 36(6), 680-684.

Taube, W., Gruber M., Gollhofer A., (2008). Spinal and supraspinal adaptations associated with balance training and their functional relevance. Acta Physiol (Oxf). 2008 Jun;193(2):101-106.

Tripodi, D., Cosi, A., Fulco, D., & D’Ercole, S. (2021). The impact of sport training on oral health in athletes. Dentistry journal, 9(5), 51.