Antitrombotica: nu meer verantwoordelijkheid bij de behandelaar

Met de richtlijn kunnen tandartsen, MKA-chirurgen en mondhygiënisten hun beleid bepalen bij een bloedige ingreep die ze willen doen bij patiënten die antitrombotica gebruiken. In de volksmond noemt men het bloedverdunners, maar strikt genomen is dit woord onjuist omdat het bloed niet dunner wordt maar langzamer stolt. Deze patiënten lopen meer kans op (na)bloeding. In Nederland gebruiken meer dan 1 miljoen mensen antitrombotica. Iedere tandarts of mondhygiënist heeft dus patiënten die deze medicijnen gebruiken en moet daarom weten hoe te handelen.

De belangrijkste vraag daarbij is of de antitrombotica – tijdelijk – gestaakt moeten en kunnen worden. “Bloedverdunners zijn voor onze beroepsgroep lastig,” zegt Fred Rozema, hoogleraar Orale Geneeskunde aan ACTA en Amsterdam UMC. Als voorzitter van deze de commissie die de richtlijn ontwikkelde weet hij alles van deze materie. Rozema: “Na een ingreep wil je geen gedoe hebben met nabloedingen. Vanuit ons perspectief zouden we dus het liefst voor de behandeling alle antitrombotica willen stoppen. De patiënt slikt die ‘bloedverdunners’ natuurlijk niet voor niets, maar ter voorkoming van embolieën, ongewenste stolsels in het hart, de hersenen, longen of elders. Onterecht stoppen met bloedverdunners kan dus tot heel ernstige problemen leiden. Dat vergeten we weleens. Je stopt in principe dus nooit met bloedverdunners, tenzij…”

Aanleiding
Volgens Rozema werd de ACTA-richtlijn voor antitrombotica uit 2012 jarenlang goed gebruikt door tandartsen en trombosediensten, maar waren er grijze gebieden. Het trekken van drie gebitselementen kon met bloedverdunners volgens de richtlijn, maar wat dan te doen bij vier? Over dit soort grensgevallen bestond onduidelijkheid en was veel discussie. Dat was een belangrijke reden om de richtlijn te herzien.

Een tweede reden daarvoor was dat de laatste jaren een aantal nieuwe – goed werkende –bloedverdunners op de markt is gekomen. Die middelen vervangen in toenemende mate de oude vitamine K antagonisten (VKA’s) zoals acenocoumarol en fenprocoumon. Het was nodig om de nieuwe middelen ook in de richtlijn op te nemen.

De oprichting van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) bevorderde daarnaast het ontwikkelen van nieuwe evidence-based richtlijnen voor de mondzorg volgens de Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)-methode. Volgens Rozema gaf dat de mogelijkheid de nieuwe richtlijn een goed verantwoord formeel kader te geven.

Twee uitzonderingen
Volgens de richtlijn kunnen extracties, tandvleesoperaties, plaatsing van implantaten, het nemen van biopten, het operatief verwijderen van verstandskiezen, wortelpuntbehandelingen en botophoging voor implantologie allemaal in combinatie met antitrombotica worden gedaan. Er zijn twee uitzonderingen waarbij antitrombotica mogelijk gestaakt moeten worden.

Dat zijn de VKA’s waarvoor patiënten onder controle zijn van de Trombosedienst. Een ingreep kan alleen als de INR (International Normalized Ratio) kleiner of gelijk is aan 3,5. De INR moet in de laatste 24 uur voorafgaand aan een behandeling bepaald zijn door de Trombosedienst. Sommige mensen kunnen deze waarde ter plekke zelf meten met zogenoemde zelfmeters. Als de waarde hoger is dan 3,5 kan er niet worden behandeld en dient overlegd te worden met de Trombosedienst. Mogelijk dat de dosering van de VKA kan worden aangepast.

De tweede uitzondering is als mensen een combinatie van verschillende antitrombotica gebruiken. De richtlijn beveelt dan aan altijd te overleggen met de voorschrijvend arts.  Dit lijkt op zich simpel, maar soms zal een afweging lastig blijven. Dat kan het geval zijn als de behandelaar bij een ingreep grotere nabloedingsrisico’s verwacht, bijvoorbeeld bij een groot wondoppervlak, een omvangrijk geïnfecteerde mond, een tekort aan weefsel om de wond primair te kunnen sluiten of een combinatie van die factoren. Mogelijk dat de behandeling dan ook in fasen kan worden gedaan. Overleg met de voorschrijvend arts is in ieder geval noodzakelijk.

Eigen gezond verstand
Geeft deze richtlijn nu voldoende duidelijkheid over de condities waaronder invasieve (bloedige) ingrepen in de tandartspraktijk uitgevoerd kunnen worden zonder antitrombotica te staken? “Dat is de grote vraag,” zegt Rozema. “De praktijk zal het leren. Er was heel veel discussie in de ontwikkelcommissie over of we kookboekgeneeskunde moesten bieden of dat eigen gezond verstand van de behandelaar voorop moet staan. Deze richtlijn laat wat meer over aan de klinische inschatting van de tandarts en mka-chirurg. Op basis van de literatuur geven we wel een duidelijke richting aan, maar gezond verstand en klinische ervaring tellen mee bij het maken van de beslissing.” Bij twijfel over VKA’s raadt hij aan om contact op te nemen met de Trombosedienst of met een van de ziekenhuizen die een Trombose Expertise Centrum hebben en die telefonisch 24/7 bereikbaar zijn voor advies over bloedstolling.

Rozema is tevreden over deze richtlijn. “Ik denk dat het vooral voor de patiënt goed is dat we niet onterecht stoppen met antitrombotica. Voor de behandelaar is de richtlijn goed omdat hij hiermee een handvat heeft om veilig met die middelen om te gaan. Zonder richtlijn doet iedereen maar wat er is er risico op nabloedingen of het onnodig ontstaan van bloedproppen.”

Hij verwacht niet dat er op korte termijn weer nieuwe typen bloedverdunners met een ander werkingsmechanisme zullen komen. De komende vijf tot tien jaar moet deze nieuwe richtlijn dus wel mee kunnen.

Labels: