Dental Tribune Netherlands

“Sensitiviteit en rust vanuit behandelaar vereist”

By Imelda van de Wardt
April 28, 2021

De afgelopen vijftien jaar kreeg GZ-psycholoog en orthopedagoog Henk Algra de kans om zich te verdiepen in de mondzorg voor ‘bijzondere patiënten’, waaronder mensen met een verstandelijke beperking. Honderden patiëntbehandelingen heeft hij geobserveerd en begeleid, waarmee hij uitgroeide tot een Nederlandse expert in de gedragskundige begeleiding van bijzondere patiënten. Onlangs schreef hij een casusboek over zijn observaties, getiteld Van puzzel naar maatwerk: omgaan met bijzondere patiënten in de mondzorg. Hoe creëer je een veilige stoel voor de bijzondere patiënt? Hoe maak je de bijzondere patiënt bewust van preventie? En hoe leg je dentale termen uit met beperkte verbale communicatie? Dental Tribune sprak hierover met Henk Algra.

Ter gelegenheid van het vijftigjarig bestaan van de Vereniging Mondzorg voor Bijzondere Zorggroepen (VMBZ, voorheen VBTGG) schreef Henk Algra het casusboek Van puzzel naar maatwerk: omgaan met bijzondere patiënten in de mondzorg. Dit boek, dat mondzorgverleners talloze handvatten en adviezen biedt voor het omgaan met bijzondere patiënten, verscheen in april bij Prelum.

 

Waar komt uw passie voor het werken met bijzondere patiënten vandaan?
Een van mijn broers was anders dan anderen. Later werd duidelijk dat hij een verstandelijke beperking heeft. Hij had veel nabijheid en aandacht nodig. Ik ben tien jaar ouder en trok toen hij klein was veel met hem op. Die ervaring heeft mij achteraf gezien wel ‘gekleurd’.

Hoe bent u als orthopedagoog betrokken geraakt bij de mondzorg?
Ik werkte 25 jaar bij een grote instelling, toen tandarts Jan Elhorst mij vroeg of ik een lezing wilde geven over de omgang met mensen met een verstandelijke beperking. Vervolgens werd ik benaderd door Stichting Bijzondere Tandheelkunde of ik vanuit mijn expertise wilde observeren tijdens het behandelen van bijzondere patiënten. Dat heb ik één dagdeel in de week gedaan op wisselende dagen, zodat ik zo veel mogelijk tandartsen aan het werk kon zien.

Wat maakt het bezoek aan een mondzorgpraktijk vaak lastig voor de bijzondere patiënt?
Stel je een oudere dame voor die in de tram stapt en nog moet inchecken, maar ze kan haar ov-chipkaart niet vinden. Mensen om haar heen mopperen dat ze op moet schieten. Het openbaar vervoer is niet ingesteld op mensen die niet meteen snappen hoe het werkt. En dat geldt ook voor de mondzorg. Het tempo waar de reguliere praktijk in moet functioneren, is vaak niet afgestemd op patiënten die meer tijd nodig hebben en het niet meteen begrijpen.

Wat vraagt dat van de behandelaar?
Je moet beseffen dat je naast kwaliteiten ook kwetsbaarheden hebt. Mensen met een verstandelijke beperking kunnen daar extra gevoelig voor zijn. Een klein beetje onrust bij de behandelaar, bijvoorbeeld tijdsdruk of irritatie tussen de tandartsassistent en tandarts, kan al maken dat de patiënt zich minder veilig voelt. Dat geldt overigens ook voor mensen met autisme. Daarover zeggen we vaak dat ze het niet voelen, maar zij voelen die spanning extreem goed. Ze kunnen het alleen niet verwoorden. Zorg daarom dat je een kort rustmoment inbouwt wanneer je hartslag te hoog is. Daarnaast is het belangrijk dat je een behandeling goed voorbereidt. Stel je voor dat een moeder met haar autistische zoon van acht de mondzorgpraktijk bezoekt. Voor die jongen is het heel belangrijk dat hij vooraf weet wie hem gaat behandelen, wat er gaat gebeuren en wanneer, waar en hoe de behandeling plaats gaat vinden. Het behandelen van een bijzondere patiënt vraagt dus om een extra investering door vooraf met de begeleider te bespreken wat er gaat gebeuren. Als die voorbereiding goed is en de tandarts zich houdt aan de vooraf gemaakte afspraken – dus geen extra handelingen verricht zoals polijsten – kan ook in de reguliere praktijk veel goed gaan. Maar dat vraagt wel om sensitiviteit van de behandelaar.

Hoe kan de behandelaar zich sensitief opstellen?
Elk mens is uniek en dat vraagt om finetuning aan de stoel. Bij de behandeling speelt het niveau van functioneren een belangrijke rol. Wat snapt een patiënt wel en niet? De patiënt wordt in eerste instantie ingeschat op zijn of haar kunnen: het cognitieve functioneren en de vaardigheden van de patiënt. Daardoor worden veel patiënten overschat. Juist in spannende situaties vallen patiënten meer en ook snel terug op het niveau van het aankunnen: op het sociale en emotionele niveau van functioneren. Je moet als behandelaar dus denken in kunnen en aankunnen. Je hebt bijvoorbeeld patiënten die qua kunnen functioneren als een twaalfjarige en qua aankunnen als een peuter van anderhalf. In dat geval kun je een patiënt aanspreken als twaalfjarige, maar moet je je realiseren dat hij of zij zo kwetsbaar is als een peuter.

Wat zijn valkuilen bij het behandelen van een bijzondere patiënt?
De grootste valkuil is dat je te snel wilt en te weinig tijd neemt voor de patiënt. Dat komt vaak al tot uiting in het voortraject. Stel je een patiënt voor die met zijn moeder in de wachtkamer zit. De behandelaar roept de patiënt en de moeder maakt haast. De patiënt wilde zijn blokkenbouwwerk afmaken, maar moeder sjort hem mee. Omdat hij te veel tempo moest maken, is hij er eigenlijk nog niet aan toe om de behandelkamer in te gaan. Zijn lichaam ligt in de stoel, maar zijn hoofd is nog onderweg. Hierdoor wordt behandelen complex. Wanneer de behandelaar de moeder in de wachtkamer gerust zou stellen door te benadrukken dat er geen haast is, komt de patiënt vervolgens al anders de behandelkamer binnen.
Een andere valkuil is dat er te veel met woorden wordt uitgelegd. Mensen met een verstandelijke beperking hebben een lager tempo van informatieverwerking. “Hang je jas op en ga in de stoel zitten” is vaak al te veel gevraagd. Het is beter om dit op te splitsen in “hang je jas op” en “ga in de stoel zitten”. De behandeling van mensen met een verstandelijke beperking vraagt om een aangepast tempo. In principe moet er één ding tegelijk gebeuren, zeker in een onbekende situatie. Wij zijn gewend om veel achter elkaar te zeggen en te denken dat de patiënt het wel snapt. Maar ook patiënten met een licht verstandelijke beperking die de oren van je hoofd kletsen, begrijpen niet alles. Zo zijn er bijvoorbeeld veel patiënten die niet weten wat ‘tandsteen’ betekent.

Hoe kunnen dergelijke termen uitgelegd worden zonder te veel woorden?
Het 'Tell-Show-Do-principe’ is belangrijk, waarbij ‘Show’ onderstreept moet worden. Denk bijvoorbeeld aan foto’s, pictogrammen en video’s. Maar iets vertellen en tegelijkertijd laten zien kan te veel zijn. Zorg ervoor dat je iets eerst laat zien en daarna pas benoemt. Een andere mogelijkheid is het gebruik van metaforen. Zo observeerde ik bij een bijzondere patiënt die in het dagelijks leven planten verpotte. De tandarts vroeg: “Wat gebeurt er als je viezigheid op de pot een tijd laat zitten?” De patiënt antwoordde dat viezigheid hard wordt. De tandarts maakte vervolgens de vergelijking met tandsteen. Dus wanneer je een metafoor kunt bedenken aan de hand van het dagelijks leven van de patiënt, wordt communiceren een stuk makkelijker. Daarom is het in de bijzondere tandheelkunde belangrijk dat je de leefwereld van de patiënt kent. Dat kan door vragen te stellen: hoe ben je hier gekomen? Wat voor werk doe je? Ook de houding van de behandelaar is hierbij van belang. Straal uit dat je tijd voor iemand hebt en ga dus niet op het puntje van je stoel zitten om zo snel mogelijk te kunnen behandelen. Dit geldt overigens eveneens voor de geriatrische zorg. Ook ouderen komen op een punt dat ze bepaalde zaken niet meer zo goed snappen als voorheen. Plannen en organiseren gaat bij het ouder worden en zeker bij dementeren achteruit. En ook het tempo bij ouderen ligt lager.

Hoe creëer je een veilige stoel voor bijzondere patiënten met angst?
Er is de afgelopen jaren aanzienlijke vooruitgang geboekt omtrent het behandelen van angstige patiënten. Als een kind bijvoorbeeld een keer onder dwang in de stoel is gezet en daar machteloos van is geworden, moet je denken aan traumabehandeling, en met name EMDR. Maar heeft de angst voor de tandarts bij mensen met een verstandelijke beperking een andere kleur? Is het bijvoorbeeld niet zozeer de angst voor de behandeling, maar meer het gevolg van de onderbreking van de dagelijkse routine die angst oproept? Als je niet kunt volgen, herkennen en voorspellen wat er gebeurt, dan ervaar je ook geen eigen invloed. Hierbij zijn drie vragen essentieel: kan de patiënt volgen wat er gebeurt? Kan de patiënt herkennen wat er gebeurt? En kan de patiënt voorspellen wat er gebeurt? Wanneer deze aspecten op orde zijn, is de kans dat de angst verbleekt groter. Zo niet, dan raakt de patiënt mogelijk in paniek, wat zich uit in vechten, vluchten of bevriezen.

Hoe maak je de bijzondere patiëntengroep bewust van preventie?
Kinderen kunnen tussen hun tiende en twaalfde jaar pas zelfstandig tandenpoetsen. Dat betekent dat bijna niemand van de cliënten die op instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking woont, in staat is om zelfstandig het gebit te verzorgen. Ook mensen met een lichte verstandelijke beperking niet, die op het oog streetwise en ook begeleidersresistent zijn. Wel blijkt uit een onderzoek van TNO dat een deel van de patiënten bekend is met de richtlijnen – zeven eet- en drinkmomenten en twee keer twee minuten tandenpoetsen per dag – maar ze volgen deze gewoonweg niet op. De kloof tussen theorie en praktijk is te groot.

Oplossingsgericht werken kan helpen om de patiënt zelf actief na te laten denken. Vraag bijvoorbeeld aan een patiënt welk cijfer hij of zij het gebit zou geven en borduur daarop voort: hoe zou je er een hoger cijfer van kunnen maken? Zo laat je de patiënt zelf nadenken. Een andere manier om preventie onder de aandacht te brengen – waar ik sterk voorstander van ben – is om dit een onderdeel van het schoolprogramma te maken op praktijkscholen voor kinderen van veertien tot achttien jaar. Maar sommigen zullen vinden dat dat niet de taak van de school is.

Bijzondere patiënten in de mondzorgpraktijk? Vijf praktische tips!
1. Wees minder verbaal en meer visueel.
2. Geef de patiënt tijd om te schakelen van de ene situatie naar de andere.
3. Kondig één ding tegelijk aan, anders raakt het hoofd van de patiënt overbelast.
4. Let op je eigen hartslag.
5. Probeer te mentaliseren: verklaar het gedrag van jezelf en anderen vanuit achterliggende gevoelens, gedachten en motivatie, en benoem zo mogelijk deze emoties.

 

In uw boek beschrijft u 20 casussen. Welke is u het meest bijgebleven?
De casus van Hendrik, een dementerende man. Het was belangrijk dat hij goede mondzorg kreeg, maar hij werd agressief tijdens het poetsen. Om de agressie voor te zijn, probeerde men hem in hoog tempo te poetsen, dan was iedereen er snel vanaf. Dit gebeurde vanuit de beste bedoelingen om goede zorg te bieden, maar uiteindelijk deed het zowel Hendrik als zijn begeleiding tekort. Ook als iets al jaren op een bepaalde manier gebeurt, moet je er af en toe bij stilstaan; zijn er niet toch nog mogelijkheden om het anders te doen?

Waarom is publicatie van dit boek belangrijk?
De gedragskundige uitdagingen van bijzondere patiënten in de mondzorg, in combinatie met tips, analyse en theoretische onderbouwing, worden heel specifiek beschreven. Het is bovendien een heel praktisch boek geworden, wat onder andere zichtbaar is aan de take home messages aan het eind van elke casus. De insteek is dan ook dat elke mondzorgverlener die dit casusboek bestudeert, er waardevolle handvatten uit haalt voor de behandeling van bijzondere patiënten. Want die zijn er nu eenmaal, ook in de algemene praktijk.
Ik denk dat dit boek een waardevolle aanvulling is op de bestaande boeken over mondzorg bij bijzondere patiënten, aangezien er ook een focus ligt op de interactie die in de behandelkamer plaatsvindt. Ik zie andere dingen dan de behandelaar in de driehoek tussen patiënt, behandelaar en familie.

Heeft u daar een voorbeeld van?
Bij mijn eerste ervaring met de bijzondere tandheelkunde lag een meisje van zes jaar in de behandelstoel. Haar moeder hield haar hand vast. Toen het haakje richting de mond van het meisje ging, zag ik haar moeder angstig kijken. Toen het meisje de blik van haar moeder ving, deed ze meteen haar mond dicht. De moeder is de emotionele houvast voor het meisje en zij nam de angst van haar moeder over. De tandarts had dat niet gezien, en dat kon ook niet: hij was immers gefocust op de mond. Het meisje had een zus die niet bang was voor de tandarts. Toen de zus de volgende afspraak meekwam, bleek het meisje goed behandelbaar. Dat zijn dingen die je als behandelaar niet ziet. Ik hoop daarom dat het boek behandelaars bewust en nieuwsgierig maakt naar de interactie in de behandelkamer.

Hoopt u op een intensievere samenwerking tussen gedragsdeskundigen en mondzorgverleners?
Ik vind het verbazingwekkend – zeg ik achteraf – dat er zo weinig contact is tussen orthopedagogen en mondzorgverleners. De mondzorg is niet alleen een technisch beroep, ook interactie speelt een grote rol. Het zou mooi zijn als minstens een gedragsdeskundige binnen een grote instelling een link heeft met de mondzorg. Er is voor mij echt een wereld opengegaan door die observaties en ik vind het zo boeiend dat ik eigenlijk nog langer door zou willen gaan. Maar ik ben 70, dus er moet een keer een eind aan komen.

Biografie
Henk Algra (1950) werkte als orthopedagoog, GZ-psycholoog en docent bij verschillende organisaties voor mensen met een verstandelijke beperking. Daarnaast was hij als orthopedagoog verbonden aan de Stichting Bijzondere Tandheelkunde in Amsterdam, is hij nog betrokken bij de opleiding Tandarts Gehandicaptenzorg binnen BT-Academy in Amsterdam en verzorgt hij trainingen voor deze organisatie.

 

Meer informatie over het eerder deze maand verschenen boek Van puzzel naar maatwerk: omgaan met bijzondere patiënten in de mondzorg vindt u hier.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International