Taakherschikking in de mondzorg: Commissie Linschoten anno nu

De tandheelkundige praktijk van vandaag is steeds meer ingericht met een multidisciplinair karakter, waarbij verschillende professionals met verschillende niveaus van opleiding onder één dak werken. Omdat de behandelkamers pal naast elkaar gelegen zijn, gaat het behandelstokje snel van hand tot hand. Echter, je moet wel weten wanneer je je hand op moet houden en wanneer niet. Daar zijn de meningen al enige tijd over verdeeld geraakt: wie doet wat, wanneer en waarom?

De voornaamste thema’s binnen de discussie over taakherschikking zijn de borende mondhygiënist en de behandelende preventieassistent. Zoals het een beroepsvereniging betaamt, met uitzondering van de preventieassistenten, worden tandheelkundige beroepsbeoefenaars ondersteund met ogenschijnlijk breed gedragen standpunten en persberichten. De NVM bijvoorbeeld heeft met ruim 3.100 leden een mandaat voor circa 85% van de mondhygiënisten; de belangen van met name de vrijgevestigde mondhygiënist worden hierin luidkeels behartigd. De mondhygiënist in teamverband en vrij van lidmaatschap, spreekt voor zichzelf als deze het niet eens is met de standpunten van de NVM. Men gaat er weleens van uit dat de standpunten van de NVM per definitie door elke mondhygiënist gesteund worden. Mondhygiënisten worden door de taakherschikking bepaalde verantwoordelijkheden toegewezen, waarvan de overheid en de beroepsverenigingen de consequenties te weinig doordacht hebben. Te voorzien valt bijvoorbeeld dat de samenwerking tussen de verschillende tandheelkundige beroepsbeoefenaars de kwaliteit van zorg en de kosten binnen de mondzorg nadelig kunnen beïnvloeden.

Commissie Linschoten
In 2006 heeft de Commissie Innovatie Mondzorg, onder leiding van Robin Linschoten, in opdracht van de ministeries van OCW en VWS een adviesrapport uitgebracht waarin het toekomstbeeld, in het bijzonder de taakherschikking binnen de mondzorg, uiteengezet wordt. Door de komst van een nieuwe wetenschappelijke opleiding tot mondarts zou het tekort aan tandartsen grotendeels opgevangen worden. De mondarts delegeert de primaire, secundaire en tertiaire preventie van cariës en parodontitis bij medisch ongecompliceerde patiënten met een stabiele mondgezondheid. Deze zal door de vierjarig opgeleide mondhygiënist (de in de Wet BIG onbeschermde titel van mondzorgkundige) verzorgd worden met ondersteuning van de preventieassistent. Linschoten had voor ogen dat de taakherschikking bij voorkeur plaatsvindt onder één dak, waarbij de mondarts de regie houdt over het zorgproces. De realiteit vertoont een ander beeld: de mondhygiënist werkt nog graag vrijgevestigd, waardoor de ‘regie’ door een tandarts vrijwel onmogelijk is. Daarnaast is de ervaring dat de preventieassistent in veel gevallen zelfstandig naast, in plaats van mét de mondhygiënist werkt. Tevens werd voorzichtig verondersteld dat de taakherschikking zou leiden tot kostendaling in de mondzorg. De kostendaling, bewerkstelligd binnen de Zorgverzekeringswet, is vooral afkomstig door de tariefdaling van de afgelopen jaren en niet door de taakherschikking.

Taakherschikking en kostendaling leken op het eerste gezicht een vooruitstrevende stap richting de toekomst van de mondzorg in Nederland. Vandaag de dag zijn de meningen hierover verdeeld geraakt en niet zonder reden. Welke partij of beroepsbeoefenaar heeft nu precies de behoefte om de vooral tertiaire preventie van cariës te laten verrichten door een mondhygiënist? De beoogde kostendaling wordt met open armen ontvangen door de overheid. Het ministerie van VWS staart zich blind op het adviesrapport, omdat met de komst van de mondarts minder tandartsen opgeleid hoeven te worden en er (meer) voorbehouden handelingen verticaal gedelegeerd worden. In de praktijk is de tandarts als algemeen practicus minder enthousiast.

Navolging taakdelegatie
Met de tariefdaling in juli 2015 en de borende mondhygiënist als gevolg van de taakherschikking, is kostendaling en het waarborgen van de zorgkwaliteit (en daarmee de behoefte aan taakherschikking) nagenoeg uitgesloten. Sinds de oprichting van de opleiding mondzorgkunde in 2002 heeft taakdelegatie in tertiaire preventie nauwelijks de juiste navolging gehad, omdat er te weinig mondhygiënisten zijn die tertiaire preventie verzorgen. Wél zijn de personeelskosten voor een borende mondhygiënist aanzienlijk gestegen ten opzichte van de opbrengsten. Hoewel de zorgconsument toestemming moet verlenen voor het laten verrichten van tertiaire preventie door andere beroepsbeoefenaars dan een tandarts, is er toch een bijwerking zichtbaar geworden. De borende mondhygiënist geeft niet zelden verwarring bij de zorgconsument, als deze het idee krijgt door een tandarts behandeld te zijn. Soortgelijke verwarring komt voor als preventieassistenten zich voordoen als mondhygiënist.

Kunnen we concluderen dat door een mondhygiënist verrichte tertiaire preventie zal leiden tot een kostenstijging en kwaliteitsdaling? Joep Rompen, tandarts in Nijmegen en jarenlang bestuurlijk betrokken geweest bij de KNMT, stelt in zijn geschreven betoog ‘Hoe hervormen we de mondzorg?’ dat de mondhygiënist gemiddeld genomen twee keer zoveel tijd nodig heeft voor een restauratie dan een tandarts, terwijl de kosten per tijdseenheid voor beiden gelijk zijn. De hoofdtaak van een mondhygiënist is preventie, waardoor deze te weinig ervaring opbouwt in het vervaardigen van restauraties en dus nooit de snelheid bereikt van een tandarts. De mondhygiënist maakt door de extra behandeltijd méér kosten voor een restauratie dan er omgezet wordt. Om diezelfde kosten te drukken, kan men goedkopere materialen en behandelmethoden gebruiken, waardoor de kwaliteit en duurzaamheid van een restauratie niet gewaarborgd kan worden en zelfs verslechtert.

Discutabel
Het ministerie van VWS is desondanks van plan de mondhygiënist medio 2017 op te nemen in artikel 3 van de Wet BIG, waardoor de mondhygiënist geen directe opdracht van de tandarts meer nodig heeft voor het verrichten van voorbehouden handelingen als primaire cariës, röntgenopnamen en anesthesie. Te verwachten valt dat de mondhygiënist zich zal ‘verdelen over het oppervlak’ en meer werkzaam zal zijn in een vrijgevestigde praktijk, omdat zij de zelfstandigheid, verantwoordelijkheid en vrijheid bij de voorbehouden handelingen meer gewicht zal willen geven in de satisfactie van het beroep mondhygiënist.

De opname in artikel 3 van de Wet BIG is op zichzelf een discutabele ontwikkeling; de commissie Linschoten adviseert tandheelkundig Nederland de regie over het zorgproces bij de mondarts te laten en bij voorkeur onder één dak. Naast bedrijfseconomische belangen is regie houden over de borende mondhygiënist onmogelijk. Zo zal een vrijgevestigde mondhygiënist die een klasse-I-preparatie dusdanig moet uitbreiden dat endodontologische interventie nodig is, nooit de beschikking hebben over on the spot overleg met een tandarts. Even bedenkelijk is het interpreteren van röntgenopnamen door een vrijgevestigde mondhygiënist, omdat ook hier bij het bepalen van de zorgbehoefte en bij twijfel het consulteren van een tandarts in de primaire behoefte niet mogelijk is – een mondhygiënist verricht geen endodontische behandelingen en dus zal interpretatie van röntgenopname nooit volledig zijn.

Opname in artikel 3 van de Wet BIG betekent ook dat de patiënt en diens familie, de opdrachtgever, de werkgever en de Inspecteur voor de Gezondheidszorg, zich bij klachten kunnen wenden tot een van de Regionale Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg, bijvoorbeeld over een verkeerde diagnose of een onjuiste behandeling. Het interpreteren van röntgenopnamen en de behandeling van primaire cariës zijn daarom domeinen waarin de (vrijgevestigde) mondhygiënist als paramedicus kwetsbaar is. De mondhygiënist zal als verweerder een goed verzorgd patiëntendossier nodig hebben, waarin de besluitvorming en communicatie met derden in retrospectief herleid moet kunnen worden. Vooral de communicatie tussen vrijgevestigde mondhygiënisten en tandartsen is een heikel punt en gevoelig voor schuldvragen in een tuchtzaak. De NVM pleit in een persbericht voor transparante zorg waarin de patiënt weet wie de behandeling uitvoert en wat zijn of haar achtergrond is. Want, zo stelt de vereniging, elke patiënt verdient hoogwaardige en veilige mondzorg. Of opname in artikel 3 van de Wet BIG daar logisch op volgt, is dus twijfelachtig. Het mogelijk verdunnen van de mondhygiënist in teamverband als gevolg van de opname in artikel 3 van de Wet BIG zorgt ervoor dat het tekort van mondhygiënisten wordt opgeheven door het aantrekken van preventieassistenten of door bestaand personeel op te laten leiden tot preventieassistent; dit laatste is een volgend spanningsveld in de discussie over taakherschikking.

Preventieassistent nog niet omarmd
De NVM en veel van haar leden zijn zeer uitgesproken over de rol die een preventieassistent heeft binnen de tandheelkundige zorg en in het bijzonder diens scholingsniveau. Als assistent met een mbo-opleiding of minimaal twee jaar ervaring kun je je binnen vier tot negen maanden op laten leiden tot preventieassistent, waarna je in opdracht van de tandarts, met toestemming van de patiënt en onder supervisie van een tandarts of mondhygiënist, preventieve mondzorg kan verlenen. Dat betreft vooral de conditiebepaling van het tandvlees, het geven van voorlichting en instructies en supragingivaal tandsteen verwijderen.

Hoewel de Commissie Linschoten pleit voor een ondersteunende rol van de preventieassistent in de samenwerking met de mondhygiënist, keert de NVM preventieassistenten openlijk haar rug toe door juist de verschillen tussen de twee beroepen te benadrukken in een factsheet (juni 2015). Naast het opleidingsniveau zet de NVM er ook kanttekeningen bij dat de preventieassistent wettelijk niet erkend wordt en geen beschermde titel draagt, er geen kwaliteitsregister voorhanden is en de taken in opdracht en onder controle van een ‘mondzorgprofessional’ moeten plaatsvinden. De functie preventieassistent is juridisch gezien niet van gisteren, sinds de komst van de Wet BIG in 1993 waarin voorbehouden handelingen gedelegeerd mogen worden bij bekwaamheid. Het was goed geweest om ook preventieassistenten in de familie van beroepsbeoefenaars op te nemen en hen te beschermen met een titel en een kwaliteitsregister. Nu begeeft de preventieassistent zich in een discussie waarin hij nauwelijks aan spreken toekomt en territoriumgedrag de boventoon voert, wat het imago van de mondzorg geen goed doet. Als de opleiding tot preventieassistent naar ieders zin is, kan een opleidingstitelbescherming worden aangevraagd ter aanwijzing van artikel 34 beroepen, omdat in de discussie over de taakherschikking behoefte is aan publieksvoorlichting over de deskundigheid van de preventieassistent en de opleiding tot het beroep toetsbaar wordt.

Er is nog geen gedegen en onafhankelijk empirisch onderzoek verricht naar de kwaliteit en continuïteit van de preventieassistent. Waarop baseert de NVM dan haar kanttekeningen? Als het functioneren van de preventieassistent en mondhygiënist qua aantal jaren ervaring, pocketmeting en supragingivaal tandsteen verwijderen niet significant verschilt, kan eveneens het curriculum van de opleiding mondhygiëne herzien worden en ingekort naar een driejarige opleiding. Dat zou nog eens een interessante uitkomst kunnen zijn voor het ministerie van VWS en OCW, omdat er dan minder overheidsgelden nodig zijn voor het opleiden van mondhygiënisten.