Taakherschikking in de mondzorg: wat vinden patiënten?

Context van taakherschikking
De ministerraad heeft in juli 2018 ingestemd met het besluit van minister Bruins om mondhygiënisten (vierjarig opgeleid) vanaf 1 januari 2020 zelfstandige bevoegdheden te geven. Het gaat om een experiment voor een periode van vijf jaar. Mondhygiënisten mogen dan de drie voorbehouden handelingen, namelijk het geven van verdoving, het maken van röntgenfoto’s en primaire gaatjes vullen, geheel zelfstandig uitvoeren. Dat wil zeggen een verschuiving van functioneel zelfstandig waarbij verwijzing c.q. opdracht tandarts verplicht is naar geheel zelfstandig. Het aanleren en uitvoeren van deze voorbehouden handelingen is reeds jaren geborgd in de curricula van de vier opleidingen Mondzorgkunde.
Door taakherschikking zou de zorg efficiënter worden doordat dan geschikte professionals de taken uitvoeren, hetgeen de zorg doelmatiger maakt (De Bruijn-Geraets et al., 2015). Tandartsen kunnen zich beter op hun taak concentreren bij complexe patiënten en dat sluit aan bij hun wetenschappelijke opleiding. Dan kunnen mondhygiënisten de primaire, secundaire en tertiaire preventietaken bij ongecompliceerde patiënten uitvoeren (Commissie Innovatie Mondzorg, 2006; Capaciteitsorgaan, 2013).

Taakherschikking in de mondzorg kwam echter niet vlot op gang (Bruins, 2018). De minister liet daarom weten de wetwijziging definitief door te zetten via het BIG-experimenteerartikel. In de evaluatie zal worden bepaald of deze zelfstandige bevoegdheid van de mondhygiënisten leidt tot kwaliteitswinst (Bruins, 2018).

Weerstand
Er is veel discussie over taakherschikking. Volgens de KNMT en ANT zal het tekort aan tandartsen toenemen (Hermus, 2018; Vermeulen, 2017; Dentalinfo, 2017). Zowel ANT als KNMT roept de eigen leden op zich tegen de wetswijziging te verzetten. De ANT heeft tandartsen verzocht voorlopig geen medewerking meer te geven aan stages van mondhygiënisten voor het leren boren van primaire caviteiten (ANT, 2018). De KNMT verwacht dat de mondzorg duurder wordt, tot allesbehalve betere zorg leidt, en dat de patiënten het niet willen (KNMT, 2016). NVM-mondhygiënisten vindt dat de standpunten van ANT en KNMT het vertrouwen van patiënten schaden en een negatief effect hebben op de samenwerking tussen de disciplines. Door de wetswijziging kunnen ze volgens NVM-mondhygiënisten juist hun eigen deskundigheid zonder belemmeringen in de volle breedte uitoefenen, waardoor mondhygiënisten doelmatiger en effectiever zijn in te zetten (NVM-mondhygiënisten, 2016).

Betrouwbaar onderzoek ontbreekt
In de taakherschikkingskwestie ontbreekt het aan onderbouwing door onderzoek onder patiënten. In 2016 deed Flycatcher onderzoek in opdracht van ANT naar wat patiënten vinden van de taakherschikking. De respondenten (N=1070) zijn afkomstig uit het zogenoemde Flycatcher-panel.
Op de vraag “Als u zou kunnen kiezen wie u behandelt” zou slechts 2% een gaatje laten boren door de mondhygiënist versus 98% door de tandarts. Voor het maken en interpreteren van röntgenfoto’s was dit 9% versus 91%, en voor het plaatsen van verdovingen 6% versus 94%. Het Flycatcher-onderzoek verschaft onvoldoende informatie over de betrouwbaarheid en validiteit van de gebruikte vragenlijst. Een voorbeeld van een vraag uit dit onderzoek is: “Vindt u het een goed idee dat de mondhygiënist zich in de toekomst zelfstandig mag bezighouden met o.a. het boren van gaatjes, het maken van röntgenfoto's en plaatsen van verdovingen - ook als dat ertoe zou leiden dat u uiteindelijk niet meer zelf kunt kiezen door wie u wordt behandeld (tandarts of mondhygiënist)?”. Zeven van de negen inhoudelijke vragen zijn op dergelijke sturende en suggestieve wijze geformuleerd; wat mogelijk tot responsbias heeft geleid.
Het ontbreekt aan betrouwbare cijfers over de bereidwilligheid van patiënten bij de uitvoering van de voorbehouden handelingen door mondhygiënisten.

Nieuw onderzoek
Studenten van de opleiding Mondzorgkunde Inholland (Amsterdam) hebben van 2017 tot 2019 cross-sectioneel onderzoek uitgevoerd met de vraagstelling in hoeverre mensen die gebruik maken van mondzorg, bereidwillig zijn om voorbehouden handelingen te laten uitvoeren door een mondhygiënist. Daarbij is ook nagegaan of er verschillen zijn in bereidwilligheid op basis van geslacht, leeftijd en opleidingsniveau. Ook is ervaring met voorbehouden handelingen in het onderzoek meegenomen. In dit onderzoek is bereidwilligheid gedefinieerd als bereid zijn om zich door de mondhygiënist te laten behandelen in het kader van de eerdergenoemde voorbehouden handelingen

Voor dit onderzoek zijn personen benaderd die behandeld worden in een vrijgevestigde mondhygiënepraktijk en/of een algemene tandartspraktijk. Deze personen waren 18 jaar of ouder en in staat een Nederlandstalige vragenlijst in te vullen. Praktijken in de provincies Noord-Holland, Utrecht, Zuid-Holland, Noord-Brabant, Limburg, Overijssel, Gelderland en Flevoland zijn benaderd met het verzoek om te participeren in dit onderzoek. Uitgaande van een gemiddelde populatie van 2500 patiënten per praktijk, is via een steekproefcalculator (Pivotal Research) de vereiste steekproefgrootte van 379 berekend. Voor dit onderzoek is geen maximum aantal respondenten gehanteerd. De praktijken zijn mondeling ingelicht over de doelen en regels van het onderzoek en zijn voorzien van geprinte vragenlijsten die behandelaren en/of (balie)assistenten aan willekeurige patiënten aanboden. Patiënten zijn middels een begeleidende brief geïnformeerd over de aanleiding, inhoud en procedure van het onderzoek. De vragenlijst omvatte 33 items over demografische kenmerken, frequentie van het mondhygiënist- en tandartsbezoek, de mate van bereidwilligheid, het eens zijn met de wetswijziging en het vertrouwen in de kwaliteit van opleiding van de mondhygiënist met betrekking tot de voorbehouden handelingen.

Resultaten
Van de 2015 participanten is 39,9% man en 60,1% vrouw. De leeftijd varieert tussen de 18 en 91 jaar; de mediaan is 46 jaar. Van de participanten is 10,9% laag, 42,6% middelbaar en 45,7% hoog opgeleid (definitie volgens het CBS). Patiënten uit 109 praktijken verspreid over acht provincies namen deel aan dit onderzoek. Er is een oververtegenwoordiging van de grote steden in Noord-Holland en een ondervertegenwoordiging in Limburg, Overijssel en Gelderland.

Bezoek aan tandarts en mondhygiënist
Van de 2015 participanten gaat 98,3% (N=1980) naar de tandarts. 82,1% bezoekt de tandarts 1-2 keer per jaar, 12,8% 3-4 keer per jaar, 3,6% meer dan 4 keer per jaar en 1,4% nooit. 2010 (99,8%) van de 2015 participanten komt bij de mondhygiënist. Hiervan komt 29,5% 1 keer per jaar, 53,2% 2 keer per jaar, 15,4% 3-4 keer per jaar en 1,7% meer dan 4 keer per jaar.

Bereidwilligheid
In totaal is 50,4% bereidwillig de voorbehouden handelingen te laten uitvoeren door een mondhygiënist. 30,7% is niet bereidwillig, 18,9% is neutraal (figuur 1).

Eens met de wetswijziging
Er zijn drie vragen gesteld om te onderzoeken in hoeverre de participanten het eens zijn met de wetswijziging en of zij in het kader van de wetswijziging vertrouwen hebben in de kwaliteit van opleiding van de mondhygiënist met betrekking tot de voorbehouden handelingen.
Op de vraag: “In hoeverre bent u het eens met de bovenstaande wetswijziging?” geeft 27,2% aan het hier oneens mee te zijn, 32,5% is neutraal en 40,2% is het eens met de wetswijziging (figuur 2).

Met de stelling “Ik vertrouw erop dat deze verandering alleen plaatsvindt, als deze taken voldoende aan bod komen tijdens de opleiding en het onderwijs op dit gebied van goede kwaliteit is.” was 11,4% het oneens, 20,5% neutraal en 68,1% eens (figuur 3).

Vertrouwen in de kwaliteit van het onderwijs betreffende de voorbehouden handelingen
Met de stelling “Ik vertrouw erop dat de taken die de mondhygiënist zelfstandig mag uitvoeren, voldoende aan bod komen tijdens de opleiding en het onderwijs op dit gebied van goede kwaliteit is.” was 11,4% het oneens, 20,5% neutraal en 68,1% eens (figuur 4).

Factoren samenhangend met mate van bereidwilligheid
Tussen vrouwen en mannen is er geen statistisch significant verschil in de mate van bereidwilligheid. Hetzelfde geldt voor mensen met laag, middelbaar of hoog opleidingsniveau. Participanten uit de leeftijd van 47-91 jaar zijn statistisch significant minder bereidwillig dan de participanten uit de andere leeftijdsgroepen van 18-32 en 33-46.

Ervaring met voorbehouden handelingen
Slechts 2,1% van de participanten heeft eerder cariës laten behandelen door een mondhygiënist. 11,4% heeft eerder verdoving toegediend gekregen en bij 12,2% van de participanten is een röntgenfoto door een mondhygiënist vervaardigd. Voor het behandelen van cariës door de mondhygiënist speelt de ervaring van de participanten geen rol. Participanten die ervaring hebben met anesthesie of een röntgenfoto’s bij de mondhygiënist zijn bereidwilliger dan participanten die hier geen ervaring mee hebben.

Conclusie
De helft (50,4%) van de participanten is bereidwillig de drie voorbehouden handelingen te laten uitvoeren door mondhygiënisten. Verder blijkt dat participanten het eens zijn met de wetwijziging en dat het vertrouwen in de kwaliteit van opleiding van de mondhygiënist met betrekking tot de voorbehouden handelingen grotendeels positief is.

Discussie
Taakverschuivingen vinden niet alleen plaats in de mondzorg, maar ook in de medisch-specialistische zorg. Verpleegkundig specialisten en physician assistants hebben tijdelijk bevoegdheden gekregen om bepaalde voorbehouden medische handelingen zelfstandig uit te voeren. Het onderzoek van De Bruijn-Geraets et al. (2015) maakt duidelijk dat de ingevoerde wetswijziging voor een deel van de verpleegkundig specialisten en physician assistants een legalisering is van de bestaande werkwijze en het perspectief heeft geboden hun functie verder te ontwikkelen.
Het enige onderzoek waarmee de resultaten vergeleken kunnen worden is het onderzoek van Flycatcher (2016). Uit ons onderzoek blijkt dat 50,4% bereidwillig is om de drie voorbehouden handelingen te laten uitvoeren door mondhygiënisten, terwijl dit percentage in het Flycatcher-onderzoek onder de 10% lag. Waar Flycatcher (2016) verder signaleerde dat 71% bezwaar heeft tegen de wetswijziging, is dit in ons onderzoek slechts 27,2%. De non-response in het onderzoek van Flycatcher (2016) is veel hoger (37%) dan in dit onderzoek, waarin de respons zelfs hoger ligt dan verwacht.

De oorzaak voor de verschillen tussen de leeftijdscategorieën komt mogelijk doordat de bereidwilligheid tot veranderingen het grootst is onder jongeren. Zij staan meer open voor ontwikkeling en veranderingen, zijn flexibeler en hebben een groter aanpassingsvermogen (Becker, 1992). Laagopgeleide participanten zijn ten opzichte van de middelbaar en hoogopgeleide participanten minder bereidwillig, maar dit is slechts een trend omdat de groep participanten met een laagopleidingsniveau (N=10,9%) te klein is in vergelijking met de middelbaar en hoger opgeleiden.
Geslacht speelt geen rol in de mate van bereidwilligheid. Dit sluit aan bij het onderzoek van Kuilman et al. (2012) naar de bereidwilligheid van patiënten om behandeld te worden door physician assistants in plaats van een arts, waarbij er ook geen sekseverschillen optreden.
Participanten met ervaring in het krijgen van anesthesie en het vervaardigen van röntgenfoto’s door mondhygiënisten zijn meer bereidwillig dan patiënten die een dergelijke ervaring niet hebben. Dit stemt overeen met de consumentenpeiling van NIVEL waaruit bleek dat naarmate patiënten meer ervaring hebben met mondhygiënisten, zij zich in het vervolg gemakkelijker wenden tot deze zorgverlener. Ook Van der Lee en Batenburg (2012) vinden dat naarmate patiënten meer bekend zijn met mondhygiënisten, zij positiever staan tegenover een verschuiving van taken van de tandarts naar de mondhygiënist. Dit verklaart waarom participanten die ervaring hebben met het krijgen van anesthesie en het maken van röntgenfoto’s door de mondhygiënisten, bereidwilliger zijn dan participanten zonder die ervaring. Voor cariësbehandeling is dit verschil er niet, mogelijk doordat deze patiëntengroep relatief klein is (N=2,1%).

Aanbevelingen
Vanwege de discussies over de taakherschikking is het raadzaam als tandartsen en mondhygiënisten kennisnemen van de positieve opvattingen van patiënten over het zelfstandig uitvoeren van de betreffende voorbehouden handelingen door mondhygiënisten. Het verdient aanbeveling dit onderzoek op meerdere plaatsen uit te voeren in Nederland en zowel in algemene als vrijgevestigde praktijken, zodat een nog representatiever beeld ontstaat over patiëntopvattingen over deze kwestie. Een andere aanbeveling is dat tandartsen en mondhygiënisten extra aandacht dienen te besteden aan patiënten van 47 jaar en ouder. Het is immers aannemelijk dat deze groep de meeste moeite heeft met taakherschikking.
Aan de werkzaamheden van mondhygiënisten dient meer bekendheid gegeven te worden onder patiënten, zodat preventieve zorg doelmatiger ingezet kan worden. In vervolgonderzoek is het van belang ook vragen op te nemen over hoe patiënten geïnformeerd zijn over de taakherschikking en het doel daarvan, zodat verklaard kan worden waarom er veel vertrouwen is in mondhygiënisten en veel patiënten het eens zijn met de wetswijziging.

Dankwoord
Dank gaat uit naar de studenten van de opleiding Mondzorgkunde Inholland Amsterdam, die hun bijdrage hebben geleverd aan dit onderzoek. Ook dank aan personen die bereid waren de vragenlijst in te vullen. Het volledige onderzoek zal op korte termijn beschikbaar worden gesteld.

Literatuur

• Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT). (2018). Persbericht: Tandartspraktijken staken opleiden van ‘borende mondhygiënist’. Geraadpleegd op: https://www.ant-tandartsen.nl/actueel/nieuws/persbericht-tandartspraktijken-staken-opleiden-van-borende-mondhygiënist/.

• Becker, H.A. (1992). Generaties en hun kansen. Amersfoort, Nederland ThiemeMeulenhoff.

• Bruins, B. (2018, 25 januari). Grotere zelfstandige bevoegdheid mondhygiënist [Kamerbrief]. Geraadpleegd op: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2018/ 01/25/kamerbrief-over-grotere-zelfstandige-bevoegdheid-mondhygienist.

• Bruins, B. (2018, 27 november). Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist [Kamerbrief]. Geraadpleegd op: https://www.rijksoverheid.nl /regering/bewindspersonen/bruno-bruins/documenten/kamerstukken/ 2018/11/27/ kamerbrief-tijdelijk-besluit-zelfstandige-bevoegdheid-geregistreerd-mondhygienist.

• Capaciteitsorgaan. (2013). Capaciteitsplan 2013; deelrapport 3. Beroepen Mondzorg: tandartsen, mondhygiënisten, kaakchirurgen, orthodontisten. Geraadpleegd op: https://capaciteitsorgaan.nl/app/uploads/2016/02/Capaciteitsplan-2013-Deelrapport-3-Mondzorg.pdf.

• Commissie Innovatie Mondzorg. (2006). Advies: taakherschikking en opleidingen. Leiden: Instituut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven. Geraadpleegd op: https://www.rug.nl/research/ctm/kenniscentrum/samenwerkenmondzorg/pdf/rapport Linschoten.pdf.

• De Bruijn-Geraets, D.P., Bessems-Beks, M.C.M., van Eijk-Hustings, Y.J.L., & Vrijhoef, H.J.M. (2015). VoorBIGhouden: Eindrappartage Evaluatieonderzoek Art. 36a Wet BIG met betrekking tot de inzet van de verpleegkundig Specialist en de Physician Assisant. Maastricht: MUMC+, RVE Patiënt & Zorg.

• Dentalinfo. (2017, 6 februari). KNMT en ANT: meer opleidingsplaatsen tandarts nodig. Geraadpleegd op: https://www.dentalinfo.nl/kennis/scholing-tandheelkunde/knmt-en-ant-nederland-heeft-meer-tandartsen-nodig/.

• Engels, J. (2018, 2 februari). Boze tandartsen: ‘Laat de minister mondhygiënisten zélf maar leren hoe ze gaatjes moeten vullen’. Trouw. Geraadpleegd op: https://www.trouw.nl/home /boze-%20tandartsen-laat-de-minister-mondhygi%C3%ABnisten-zelf-maar-leren-hoe-ze-gaatjes-moeten-vullen-~a7dbd63c/.

• Flycatcher, (2016). Taakherschikking mondzorg. Geraadpleegd op 4 maart 2018 van: https://docplayer.nl/37649932-Taakherschikking-mondzorg.html.

• Hermus, S. (2018, 20 augustus). ‘Tekort aan tandartsen blijft groeien, leidt er meer op’. NRC.nl. Geraadpleegd op: https://www.nrc.nl/nieuws/2018/08/20/tekort-aan-tandartsen-blijft-groeien-leid-er-meer-op-a1613711.

• KNMT, (2016, 8 september). Position paper, Taakherschikking in de mondzorg: lagere kwaliteit, hogere kosten. Geraadpleegd op 22 november 2018 van: https://www.knmt.nl/sites/default/files/knmt_position_paper_taakherschikking_in_de_mondzorg.pdf.

• Kuilman, L., Nieweg, R.M., van der Schans, C.P., Strijbos, J.H., & Hooker, R.S., (2012). Are Dutch patients willing to be seen by a physician assistant instead of a medical doctor? (pp. 1-6). Human Resources for health. doi: 10.1186/1478-4491-10-28.

• Nederlandse Vereniging voor Mondhygiënisten, (2016, 9 september). Wetswijziging is noodzakelijk om recht te doen aan professionele autonomie van de mondhygiënist. Geraadpleegd op: https://www.mondhygienisten.nl/nieuws/wetswijziging-is-noodzakelijk-om-recht-aan-professionele-autonomie-mondhygienist/.

• Schippers, E.I. (2016, 9 juni). Taakherschikking mondzorg [Kamerbrief]. Geraadpleegd op: https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-32620-173.html?grootte=2.

• Van der Lee, I., & Batenburg, R.S. (2012). De eerstelijns mondzorg door consumenten opnieuw bekeken. NIVEL: kennis voor betere zorg. Geraadpleegd op: https://nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Rapport-Eerstelijnsmondzorg-consumenten-opnieuw-bekeken.pdf.

• Vermeulen, (2017). Tekort in Nederland opgeleide tandartsen gaat zijn tol eisen. Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde. Geraadpleegd op: https://www.ntvt.nl/nieuws/tekort-in-nederland-opgeleide-tandartsen-gaat-zijn-tol-eisen.

Labels: