“Zoek de imperfectie binnen de lijnen van perfectie”

Waar komt uw bevlogenheid voor esthetische tandheelkunde vandaan?
Na mijn studie was ik onvoldoende bij machte om in verschillende disciplines te kunnen denken. Ik wist dat er iets aan de hand was met een patiënt, maar soms kon ik het gewoonweg niet oplossen. Mijn zoektocht naar antwoorden heeft me naar verschillende disciplines geleid. Ik vind het belangrijk om bij te scholen op alle gebieden van de tandheelkunde. Dat betekent niet dat ik alle behandelingen wil uitvoeren, maar ik wil weten hoe er vanuit een bepaalde discipline gedacht wordt. Dat is de enige manier om een behandelplan te kunnen sturen.

Tijdens mijn zoektocht kwam ik regelmatig in aanraking met restauratieve en esthetische tandheelkunde. Ik vind het mooi om de natuur zo veel mogelijk na te bootsen. Respect is hierbij het kernwoord. Alles wat je ziet in de mond werkt met symmetrische of asymmetrische regels en biologische processen. Als je die regels kent, kun je daarbinnen restauraties maken die kloppen. Voor mij ligt de uitdaging in duurzaamheid. Hoe maak ik een restauratie die gedurende een lange periode intact blijft? Zowel het restauratieproces, de materialen, omgeving waar de restauratie zich bevindt als de patiënt kunnen hierop van invloed zijn.

Hoe belangrijk is een mooie glimlach?
Heel belangrijk! Uit onderzoek blijkt dat 94% van de mensen als eerste naar de glimlach van iemand kijkt. Een glimlach is het eerste wat we onthouden. Er bestaat een lijst met criteria waar het symmetrische spel aan moet voldoen. Dat zijn de lijnen waarbinnen je mag kleuren. Persoonlijk vind ik het mooier wanneer je binnen de symmetrie de asymmetrie opzoekt. Ik behandel bijvoorbeeld een jonge patiënt die een tijd geleden een ongeluk heeft gehad met een hockeybal en nu twee uit composiet opgebouwde voortanden heeft. Die tanden zien er best aardig uit, maar zelf is hij er niet tevreden over. Aan de hand van foto’s van voor het ongeluk heb ik nieuwe restauraties ontworpen die bij de jongen passen. Vanuit symmetrisch oogpunt uitgaande van de lengte-breedte verhouding zijn de nieuwe restauraties eigenlijk te lang, maar ik vind dat je buiten de symmetrische regels moet kunnen en durven denken om iets karakteristieks te maken wat daadwerkelijk bij een persoon hoort, terwijl dit functioneel nog steeds verantwoord is. Dat is wat mij betreft het mooiste aan esthetiek.

Een glimlach moet persoonlijk en eerlijk zijn. We onthouden immers niet de perfecte glimlach, maar de imperfecties in die lach. In Amerika is het een trend om tanden zo recht en wit mogelijk te maken. Ik vind dit een onnatuurlijke tendens met weinig respect voor de natuur. Dat is een spanningsveld waar we de komende jaren in de tandheelkunde tegenaan gaan lopen: wanneer is het zorg en wanneer cosmetisch?

Hoe gaat u in de praktijk met dit spanningsveld om?
Ik denk dat het steeds belangrijker wordt om de autonomie van zorg bij de patiënt te leggen. Vroeger namen patiënten aan wat de zorgverlener adviseerde. Inmiddels hebben patiënten toegang tot een ongelimiteerde hoeveelheid informatie en zoeken ze zelf veel uit. Klopt die behandeling wel? Is het ergens anders goedkoper? Welke materialen worden er gebruikt? Wat voor effect heeft dat op mijn lichaam? Ik licht de patiënt in over behandelmogelijkheden en bijbehorende risico’s, maar ik laat de patiënt zelf kiezen welke zorg hij wil. Wanneer patiënten uitgebreide behandelplannen afwijzen, is mijn ervaring vaak dat ze terugkomen wanneer blijkt dat jouw voorspellingen juist waren. Dat je verteld hebt wat er gaat gebeuren, schept vertrouwen. De patiënt is vervolgens vaak gemotiveerd om iets aan het desbetreffende probleem te doen. De beweging komt dan vanuit hemzelf en niet vanuit jou als tandarts. Dat zijn de fijnste patiënten om mee te werken.

Worden er tegenwoordig hogere esthetische eisen gesteld aan een gebit?
Mensen zijn nu meer met hun lichaam bezig dan jaren geleden. Daarnaast denk ik dat we meer over elkaar oordelen, ook als het gaat over cosmetiek op tandniveau. Jaren geleden was het verklaarbaar als iemand een voortand miste, aangezien de zorg anders was. Tegenwoordig kom je daar niet meer mee weg. Cultuur en de beleving van esthetiek spelen hierin een belangrijke rol. Zeker in het Westen hechten we veel waarde aan uiterlijk vertoon. Elke cultuur heeft eigen standaarden. Zo is er nu in Japan een trend waarbij orthodontisten op massale schaal vampiergebitten creëren door gezonde tanden en kiezen scheef te zetten.

Hoe kijkt u tegen die trend aan?
Als het functioneel en op biologisch niveau klopt en er is sprake van een gezonde mond, dan mag iemand van mij best zijn tanden scheef laten zetten. Ik vind dat de autonomie bij de patiënt moet liggen, want hij besluit wat er met zijn lichaam gebeurt. Ik weiger wel om gezond weefsel op te offeren om een gebit mooier te maken. Daar ligt voor mij de grens.

Wat is Digital Smile Design?
Digital Smile Design is een techniek bedacht door de Braziliaanse tandtechnicus Christian Coachman. Hij kreeg soms modellen van een tandarts met een briefje waarop enkel stond: zes kronen, kleur wit. Maar het is voor de tandtechnicus lastig vormgeven wanneer hij geen idee heeft hoe het gezicht van de patiënt eruitziet. De lijnen, hoeken en breedte van tanden en kiezen worden immers bepaald door de gezichtsvorm. Coachman ontwierp een communicatietool waarbij de tandarts de tandtechnicus gedetailleerder kan inlichten over het verwachte eindresultaat. Hij maakte foto’s van patiënten en tekende uit hoe hij tanden en kiezen zou willen vormgeven. Deze tekening zette hij vervolgens fysiek over in was op een gebitsmodel. Vervolgens maakte hij een mal van putty waarmee hij het ontwerp in de mond van de patiënt kon plaatsen en de patiënt kon laten zien hoe het eindresultaat eruit zou kunnen gaan zien.

Inmiddels is de digitale tandtechniek doorgetrokken in het proces van Digital Smile Design. Alles kan tegenwoordig digitaal gepland worden. Dit biedt veel mogelijkheden, aangezien het snel werkt en aanpassingen teruggedraaid kunnen worden. 2D-foto’s zijn vervangen door een 3D-intra- en extraorale scan en modellen kunnen rechtstreeks geprint worden. Digital Smile Design zorgt voor duidelijkheid en voorspelbaarheid voor de patiënt. Het eindresultaat wordt veel duidelijker voor patiënten als je het laat zien.

Welke gemakken brengt Digital Smile Design voor de tandarts?
Op basis van hetgeen je wilt maken, ga je prepareren. Omdat je weet wat het eindresultaat wordt, kun je terugrekenen hoeveel je bijvoorbeeld van een tand af moet slijpen. Daarnaast merk ik dat de techniek mij persoonlijk helpt om te kijken waar onderliggende problemen zitten. Wanneer ik vastloop op een casus, maak ik een foto. Daar leg ik vervolgens een schema overheen en bekijk ik op gezichtsniveau wat er functioneel gezien aan de hand is. Ik gebruik Digital Smile Design dus als diagnostische tool. Ik vind dat de techniek daarom niet alleen geschikt is voor restauratief tandartsen, maar ook voor algemeen practici. Het komt nu nog vaak voor dat tandartsen patiënten doorverwijzen zonder exact te weten wat het probleem is. Digital Smile Design kan op verschillende niveaus bijdragen aan de diagnostiek. Ik vind het belangrijk om de regiefunctie te behouden en niet af te schuiven.

In hoeverre speelt etniciteit een rol bij de esthetische behandeling?
De Duitse fotograaf Wolf Nkole Helzle heeft wereldwijd duizenden portretfoto’s gemaakt en deze op elkaar gelegd. Op deze manier wilde hij onderzoeken of er één mens bestaat, zoals Leonardo Da Vinci’s ‘Homo Universalis’. Helzle concludeerde dat de mens per continent en zelfs per land andere kenmerken vertoonde. Zo is het Afrikaanse gezicht vaak breder dan het Westerse gezicht en is de plaatsing van de neus in verschillende continenten verschillend. Het is gevaarlijk om te zeggen dat er één lijn is. Daar ligt dan ook mijn probleem met de vaste regels: iedereen is anders. Als tandarts weet je wat de esthetische hoofdregels zijn. Daarbinnen probeer je het per patiënt te personaliseren.

Is Digital Smile Design een moeilijke techniek om te leren?
In het begin moet je tijd investeren in de learning curve, maar dat moet altijd met het aanleren van een nieuwe techniek. Tijdens het geven van cursussen merk ik dat iedereen het in een verschillend tempo leert. Het is bijvoorbeeld in je voordeel wanneer je vaker met een MacBook hebt gewerkt, maar uiteindelijk is het een kwestie van oefenen. Hoe vaker je het doet, hoe makkelijker het wordt.

Voor de nascholingsformule Quality Practice heeft u een web-tv gemaakt over Digital Smile Design. Wat komt hier aan bod?
In de web-tv, geaccrediteerde nascholingsvideo’s waarin altijd een bijzonder onderwerp of specifieke behandelmethode in de mondzorg centraal staat, komt het complete proces van Digital Smile Design aan bod. Ik licht toe wat Digital Smile Design is en waar het voor gebruikt kan worden. Aan de hand van een specifieke patiëntencasus laat ik zien hoe een ontwerp tot stand komt en hoe de lijnen getekend worden. Daarnaast licht tandtechnicus Michiel Wouters uit Rosmalen het proces vanuit zijn ogen toe en is gefilmd dat de patiënt het ontwerp past. Het voordeel van de web-tv is dat het heel visueel is. Je ziet wat ik doe en hoe ik lijnen neerzet.

Waarom moet elke tandarts deze web-tv zien?
Ik hoop dat tandartsen getriggerd worden om de techniek zelf toe te passen. Ik merk zelf dat ik er veel aan heb gehad. Als maar 10% van wat het mij heeft gebracht bij andere tandartsen terecht komt, is het al de moeite waard.

Wat zijn valkuilen in de esthetische tandheelkunde?
Veel jonge tandartsen willen te snel, te veel, te groot en te duur. Ze zien mogelijkheden en gaan er vervolgens blind in. Met de ontwikkeling van digitalisering zie je dat weinig jonge tandartsen blijven nadenken. Dat brengt me tot een ethisch dilemma, zeker als het gaat over de toepassing van digitale technieken: tot wanneer moet je als tandarts alle beslissingen nemen en wat mag een computer voor jou beslissen? Als je geen kennis hebt over analoge of biologische processen en niet weet hoe restauratieve tandheelkunde in elkaar zit, moet je niet blind gaan op digitaal aangeleverde uitkomsten. Zo gaan diverse algemeen practici aan de slag met digitale orthodontie, terwijl ze soms geen idee hebben hoe orthodontie werkt. De planningen die soms gemaakt worden zijn onmogelijk. Het is problematisch wanneer je dit niet herkent en er blind in meegaat. Ik ben groot voorstander van digitaal werken, maar de waarde van digitalisering kun je pas inschatten als je kennis hebt van analoge processen. Om bewustwording te creëren is bij- en nascholing erg belangrijk. Vooral bij onlangs afgestudeerde tandartsen die meteen een hoog salaris verdienen, is de prikkel laag om te blijven ontwikkelen en erachter te komen dat je eigenlijk maar heel weinig weet.

In een eerder interview in Dental Tribune stelde MKA-chirurg Eddy Becking: “We moeten oppassen voor patiënten die ontevreden zijn over iets anders en dat aan hun kaak wijten. Dan kun je nog zo’n mooi resultaat boeken, maar dat betekent vervolgens niet per se dat je een tevreden patiënt hebt.” Hoe kijkt u hier tegenaan?
Ik ben het hier volkomen mee eens. Diagnostiek is het in kaart brengen van de oorzaak van een gevolg. Wanneer je niet weet wat de oorzaak is en slechts symptomen gaat bestrijden, zal het op een ander punt fout gaan. Zeker als het over esthetiek gaat. We moeten goed beseffen welke patiënt in de stoel zit. Ik heb zelf een aantal patiënten naar psychotherapeut en specialist op het gebied van psychodiagnostiek prof. dr. Eelco Hakman doorverwezen, omdat ik het gevoel had dat er iets niet klopte. Zo had ik een patiënt, een manager die circa 250 man onder zich had, in de stoel die na verdoving een allergische reactie kreeg. Hij begon te zweten en kreeg het benauwd. Tijdens de daaropvolgende behandeling gebeurde hetzelfde. De man in kwestie had geen angst en heeft voorheen altijd goed op de anesthesie gereageerd. Ook had de patiënt ernstige rugklachten met onbekende oorzaak waarvoor hij bij de pijnpoli liep. Ik vertrouwde het niet en heb meneer doorverwezen naar Hakman. Na een aantal testen bleek de man een ernstige sociale fobie te hebben. Hij was zo gespannen in zijn lichaam dat dit op orgaanniveau bijna verkeerd uitpakte. Hakman adviseerde de patiënt om te stoppen met het aansturen van mensen en alleen op kantoor te gaan zitten. Binnen een maand was de man medicatie- en pijnvrij. Het onderstreept dat je soms in de mond iets ziet gebeuren, terwijl ligt de oorzaak hiervan ergens anders in het lichaam ligt.

Hoe herken je een patiënt die esthetisch behandeld wil worden, maar oorspronkelijk andere problemen heeft?
Je krijgt er voelsprieten voor. De persoonlijkheid van mensen en hoe ze vragen stellen verraadt veel. Als tandarts stel ik ook veel vragen. Waarom wil je het aangepast hebben? Wat vind je wel mooi en waarom? Hoe komt het dat het nu niet mooi is? Sommige patiënten reageren dwingend en zijn vastbijters. Met die mensen moet je oppassen. Voor hen is het veel lastiger een eindresultaat te bieden waar ze genoegen mee zullen nemen.

Is er in Nederland veel aandacht voor esthetische tandheelkunde?
Steeds meer. Het is een differentiatiegebied waar veel jonge tandartsen geïnteresseerd in zijn. Ook is er veel aanbod omtrent bij- en nascholing. Wel zijn er naar mijn mening twee soorten esthetisch tandartsen: zij die het vak te gek vinden en zij die het als een wedstrijd zien. Die laatste groep zal altijd oordelen over andermans werk. Als tandarts moet je de spelregels en risico’s goed begrijpen. Ik denk dat jonge tandartsen zich soms te weinig realiseren wat er fout kan gaan.

Hoe verhoudt de esthetische tandheelkunde in Nederland zich ten opzichte van het buitenland?
Mijn gevoel zegt dat Nederland over het algemeen enigszins conservatief is, hoewel ook wij wel echt een mooie club talenten rond hebben lopen. De echte wereldtoppers op het gebied van esthetiek zitten vaak in Oost-Europa, Italië en Brazilië. Veel sprekers en bekende tandartsen komen uit die landen.

Labels: