Niek Opdam over posteriore composietrestauraties: “We mogen als tandartsen wat terughoudender zijn”

Search Dental Tribune

Niek Opdam over posteriore composietrestauraties: “We mogen als tandartsen wat terughoudender zijn”

E-Newsletter

The latest news in dentistry free of charge.

  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Niek Opdam
Hedwig Fossen

By Hedwig Fossen

di. 7 juni 2022

save

Wanneer kies je als tandarts voor een composietrestauratie? En wat zijn de nieuwste inzichten uit deze hoek van de tandheelkunde? Universitair hoofddocent Niek Opdam en hoogleraar Bas Loomans van de Radboud Universiteit Nijmegen schreven het AccreDidact-nascholingsprogramma ‘Directe posteriore composietrestauraties’. Dental Tribune sprak met Niek Opdam. “Het gaat ons vooral om waaróm je het doet en minder om hóe je het doet, want die beslissing om te behandelen is heel belangrijk voor goede zorg.”

Hoe bent u gespecialiseerd geraakt in composietrestauraties?

Zo’n veertig jaar geleden ben ik als algemeen practicus begonnen in Ulft in de Achterhoek. Al snel ging ik ook aan de Radboud Universiteit aan de slag. In die tijd, eind jaren tachtig, was composiet erg in opkomst, maar het idee van composiet als restauratiemateriaal in de kiezen stond nog in de kinderschoenen. Samen met Joost Roeters, tegenwoordig hoogleraar Integrale Tandheelkunde, ben ik me in composietrestauraties gaan verdiepen. We gaven gezamenlijk cursussen, waarbij hij het front op zich nam en ik het posteriore deel. Dankzij deze cursussen leerde ik veel over composiet en in 1998 ben ik ook gepromoveerd op dit onderwerp.

Toentertijd ben ik in mijn praktijk ook steeds meer overgegaan van amalgaam op composiet. In 1996 heb ik mijn laatste amalgaamrestauratie gelegd. Veel van mijn publicaties in de wetenschappelijke literatuur komen vanuit het werk in mijn eigen praktijk en gaan vooral over de levensduur van posteriore composietrestauraties. Zo ontwikkelde ik dus langzaam een specialisme op dit gebied.

Op dit moment ben ik 65 en zit ik aan het eind van mijn carrière. Ik ben nog vier dagen in de week actief als hoofddocent, waarbij ik veel bezig ben met onderwijs en onderzoek. Eén dag in de week ben ik aan het werk in mijn eigen verwijspraktijk voor adhesieve tandheelkunde. Daar behandel ik veel patiënten met gebitsslijtage.

U heeft zich dus vooral verdiept in posteriore restauraties. Wat zijn de belangrijkste verschillen met frontale restauraties?

In de zijdelingse delen zijn cariës en breuk de belangrijkste redenen om restauraties te leggen of te vervangen. Daar  treden ook de grootste krachten op. In het front kunnen ook stukjes tand afbreken, door bijvoorbeeld nagelbijten of door een trauma. Een ander belangrijk verschil is dat restauraties in het front vaak worden vervangen vanwege esthetische redenen, terwijl het achterin het gebit voor patiënten minder belangrijk is of de kleur perfect is.

Wat zijn de voordelen van het gebruik van composiet?

Het grote voordeel is dat composiet adhesief bevestigd is. Daardoor kunnen we nu dingen doen die we met amalgaam niet konden. Als elementen bijvoorbeeld volledig afgesleten zijn, kunnen we composiet erop plakken en de anatomie herstellen. We kunnen elementen dus weer opbouwen met composiet, terwijl amalgaam zijn houvast in ondersnijdingen moet vinden.

Bovendien is composiet heel betaalbaarJe kan altijd voor porselein kiezen als je voor de optimale esthetiek gaat, maar verder zijn de verschillen in levensduur niet heel duidelijk en is porselein vooral een slag duurder.

Samen met Bas Loomans schreef u het AccreDidact-nascholingsprogramma ‘Directe posteriore composietrestauraties’. Waarom zouden tandartsen dit programma moeten volgen?

Dit programma is gericht op pragmatische tandheelkunde en niet op superesthetiek. Het gaat ons vooral om waaróm je het doet en minder om hóe je het doet, want die beslissing om te behandelen is heel belangrijk voor goede zorg. We willen goede zorg verlenen die aansluit bij de wensen van de patiënt, zodat mensen geen last hebben van hun behandeling, maar er juist plezier aan beleven.

Je hebt ook cursussen die zich meer richten op wat ik ‘technodontie’ zou noemen, met als uitgangspunt dat als het technisch allemaal perfect is het niet mis kan gaan. Ook social media draagt bij aan deze visie. Hier zie je vaak foto’s en filmpjes van tandartsen die prachtige vullingen maken. Vooral jongere tandartsen spreekt dit aan, maar het is de vraag of er wel een indicatie voor  behandeling is. Vaak is er sprake van een nog prima functionerende restauratie die eigenlijk niet vervangen zou moeten worden. Soms tonen social media gevallen van afschuwelijke overbehandeling.

De techniek is één factor voor het slagen van restauraties, maar als een restauratie goed gemaakt is wil dat nog niet zeggen dat die heel lang mee hoeft te gaan. Je moet ook kijken naar patiëntfactoren. Bij sommige patiënten gaan veel restauraties snel verloren, bijvoorbeeld door actieve cariës of ernstige gebitsslijtage. Het is dus heel belangrijk om ook naar de patiënt te kijken.

Jullie stellen de patiënt en de risicofactoren die bij de patiënt horen centraal. Is dat het ‘unique selling point’ van het nascholingsprogramma?

Ja, we hebben in Nijmegen de risicofactoren op de kaart gezet voor de levensduur van restauraties. Vroeger vergeleken we vooral materiaal A met materiaal B of bonding A met bonding B, terwijl je ook moet kijken naar de patiënt die hieraan vastzit. Als je een moeilijke patiëntengroep behandelt, gaan restauraties nou eenmaal minder lang mee. Cariës naast de vulling komt bijvoorbeeld vaak voor, maar dit ligt meestal niet aan het materiaal maar aan de levensstijl. Snoept iemand de hele dag door? Drinkt iemand veel frisdrank? Het veranderen van dit soort leefstijlfactoren is essentieel om cariës te voorkomen.

Wat is nieuw in dit nascholingsprogramma ten opzichte van de opleiding Tandheelkunde?

In de opleiding krijg je vooral te maken met standaardsituaties en dit AccreDidact-programma legt de nadruk op complexe gevallen. Casussen waarbij je met je handen in het haar zit: wat zal ik nu eens doen? Wanneer je de standaardbehandelingen onder controle hebt, kan je naar een niveau hoger. Het is net als met een rijbewijs. Pas na het halen van je rijbewijs doe je ervaring op en kan je steeds beter alle verkeerssituaties aan. In de tandheelkunde moet je veel ervaring opdoen met  het herkennen van bepaalde situaties en diagnostiek. En dan is dingen goed doen nog iets anders dan het goede doen. Dat laatste leer je vooral door je eigen falen te zien.

Ook proberen we tegenwoordig levensduurverlengende restauraties te vervaardigen waarbij we eigenlijk verloren elementen nog een aantal jaar laten functioneren, om  bijvoorbeeld implantaten uit te stellen.

Met de handen in het haar bij een moeilijk geval, wat is daar een voorbeeld van?

Ik noem maar wat: een kies die helemaal afgebroken is bijvoorbeeld. Er staat geen knobbel meer overeind en je hebt alleen nog een klein stompje. Dat geeft uitdagingen als: hoe breng je een matrix aan en hoe zorg je voor een droog werkterrein. Daar geven we tips over. Je kunt natuurlijk nooit stellen dat je altijd voor een composietrestauratie gaat in zo’n geval. Je kiest hiervoor samen met de patiënt na afwegen van alternatieven en je moet eerlijk aangeven wat voor eventuele risico’s hieraan zitten. Je vertelt de patiënt dat je hoopt dat het vijf jaar kan blijven zitten, maar garantie geven kun je niet. Ons idee is dat je in dit soort gevallen mensen kunt helpen door voor een paar jaar nog de functie in stand te houden tegen lage kosten. Als de patiënt geen risico’s wil nemen en voor extra zekerheid kiest, kun je ook voor een extractie kiezen en een implantaat plaatsen. Maar dat kan altijd nog.

Jullie focussen dus ook op de behandelbeslissing. Wat gaat er vaak fout in zo’n beslissing?

We mogen als tandartsen wat terughoudender zijn. In de tandheelkunde zie je nog vaak dat er voor de zekerheid wordt ingegrepen om er op tijd bij te zijn. Bij gebitsslijtage zie je bijvoorbeeld dat tandartsen vaak vroeg ingrijpen met een restauratie bij relatief weinig slijtage. Maar slijtage hoort ook bij het leven. Vooral bij geringe slijtage en wanneer de patiënt geen hulpvraag heeft, is monitoren volgens de Radboudfilosofie vaak de beste optie.

Onze gebitten moeten steeds langer mee, maar mensen van de post-fluoride-generatie hebben wel een betere uitgangspositie. In de jaren zeventig is tandpasta met fluoride breed in Nederland ingevoerd en dat had tot gevolg dat de jeugd veel minder cariës kreeg, waardoor die generatie nu minder restauraties heeft. En restauraties moet je een keer vervangen voor een groter exemplaar, met meer kans op complicaties. More dentistry is more trouble, zeg ik altijd.

Als tandarts hebben we een zekere machtspositie, want patiënten vertrouwen op je beslissing en een vulling maken is een relatief lichte ingreep. Weinig patiënten zijn geneigd om een second opinion aan te vragen als jij met een behandelvoorstel komt om een vulling te vervangen. Ook in de reguliere geneeskunde worden we steeds terughoudender om invasief in te grijpen. Wanneer een chirurg een operatie voorstelt om een onduidelijke reden, vragen ook veel mensen een second opinion aan om te checken of zo’n operatie wel nodig is.

Dus er is sprake van veel overbehandeling in de tandheelkunde?

Overbehandeling hangt van meerdere factoren af, waarvan de tandartsendichtheid een belangrijke is. In gebieden met veel tandartsen vinden meer verrichtingen plaats. Als je gaten in je agenda hebt, wil je graag patiënten hebben bij wie je iets kan doen. Je krijgt immers betaald per vulling en niet om een patiënt gezond te houden. Zo is de tandheelkunde georganiseerd en dan ligt gevaar voor onnodige behandelingen op de loer. In gebieden met een gebrek aan tandartsen vindt minder overbehandeling plaats.

Een bizar voorbeeld is Brazilië, waar enorm veel tandartsen werken. Een zesde van de tandartsen in de wereld is Braziliaan en er zijn een paar honderd opleidingen voor tandheelkunde in dat land, gestimuleerd door de regering. Die wilde bereiken dat tandartsen naar het Amazonegebied gingen, maar uiteindelijk gebeurt dat niet. Nu is er een enorme tandartsendichtheid in het zuiden en in de grote steden. En dan zie je een toename aan esthetische behandelingen: bleken, orthodontie en wat al nog meer, als je het maar kan verkopen. Die situatie hebben we gelukkig in Nederland niet.

We hoeven dus niet meer tandartsen op te leiden, want het is de vraag of dat wat oplost aan het gebrek aan tandartsen zoals we dat zien in regio’s als Zeeland, Zuid-Limburg of de Achterhoek. Er is in Nederland een spreidingsprobleem. In Amsterdam is een enorme tandartsendichtheid, want veel net afgestudeerde tandartsen willen in de Randstad werken. Als je meer tandartsen gaat opleiden, krijg je er waarschijnlijk meer in Amsterdam en andere aantrekkelijke plekken in de Randstad. Het spreidingsprobleem is echter lastig op te lossen, want je kan mensen niet dwingen om op een bepaalde plek aan het werk te gaan. In de tijd dat ik begon als tandarts was dat anders. Het ziekenfonds bepaalde of je een medewerkerschap kreeg en dat was gebonden aan regio’s waar tandartsen nodig waren.

Zelf bent u aan het eind van uw carrière. Wat wilt u jonge tandartsen meegeven?

Ik zit nu in een beschouwende, relativerende fase en probeer in mijn lezingen altijd dingen te laten zien die fout zijn gegaan. Bijvoorbeeld als ik vijftien jaar geleden een beslissing heb gemaakt waardoor nu het element verloren is. De eerste caviteit die je in een element prepareert kan te groot zijn, met complicaties als gevolg, waardoor jaren later het element verloren gaat. Je zet mensen aan het denken door aan te geven wat het effect van zo’n beslissing uiteindelijk heeft op het element.

Als je je eigen werk niet terugziet, leg je dat verband niet. Het is dus goed om gedurende lange tijd dezelfde patiëntengroep te blijven behandelen. Als je je patiënten kent, weet je wat hun risico’s zijn en dit geeft een verhoging van de zorgkwaliteit. Bovendien vinden patiënten het ook fijn om jarenlang dezelfde tandarts te hebben.

Wat verwacht u de komende jaren aan nieuwe ontwikkelingen binnen de tandheelkunde?

Ik verwacht dat 3D-scannen heel erg in trek raakt. Vooral in grote praktijken, omdat het grote investeringen zijn. In de toekomst zullen tandartsen deze 3D-scans bij de diagnostiek betrekken. Als je elke paar jaar een scan maakt bij een patiënt, kan Artificial Intelligence helpen om bijvoorbeeld de hoeveelheid gebitsslijtage te analyseren en een diagnose te stellen. Die hulp bij diagnostiek gaat een groot voordeel worden.

Zelf zijn we met onze onderzoeksgroep ook bezig met practice-based research, waarbij we veel longitudinale gegevens verzamelen van tandartsen die hun patiëntendossiers nauwkeurig bijhouden. We vragen tandartsen om te noteren waarom ze een restauratie maken, met welk materiaal en wat de risicofactoren van de patiënt zijn. In Nederland is iedereen heel tandartstrouw, dus je krijgt een goed beeld van wat er bij patiënten gebeurt en waarom.

We starten nu ook een project om die gegevens van de mond in verband te brengen met de algemene gezondheid. De huidige privacywetgeving is daarbij wel een hobbeltje bij het koppelen van de gegevens van de huisarts en die van de tandarts. Een heel interessant verband lijkt bijvoorbeeld die tussen maagverkleining en cariës. Mensen met een maagverkleining lijken meer cariës te krijgen. Waarschijnlijk komt dat omdat deze patiënten vaker op een dag eten en hun dieet toch al veel suikers bevat. Dat zijn heel boeiende verbanden om te onderzoeken!

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

advertisement